影响高危城市社区黑人妇女乳腺癌及时治疗的因素:一项定性研究

背景

在美国，被诊断患有乳腺癌的黑人女性往往要比白人女性等待更长的时间才能开始治疗，而这种治疗延迟与较差的生存率有关。我们试图确定在一个治疗延迟很常见的城市社区中，驱动或减轻黑人女性治疗延迟的因素。

方法

将SaTScan方法应用于俄亥俄州癌症登记处的数据，我们确定了俄亥俄州凯霍加县(克利夫兰所在地)内2010年至2015年乳腺癌治疗延迟程度最高的社区。然后，我们招募了生活在目标社区的乳腺癌幸存者，他们的家庭护理人员，以及在这个社区为乳腺癌患者服务的专业人员。参与者完成了半结构化访谈，重点是确定诊断后及时开始乳腺癌治疗的障碍和促进因素。

结果

据报道，影响及时治疗的因素主要有三个方面:信息，内心的,后勤方面的．信息障碍包括错误的信念和缺乏关于护理过程的信息;个人障碍集中在不信任、恐惧和否认;而后勤障碍包括交通和经济渠道，以及患者自身的护理义务。一个信息推动者是提供客观和可理解的疾病信息，一个常见的内在推动者是信仰。后勤协助包括财务咨询和协助医疗补助登记的机制。贯穿这些主题并经常被提及的是，患者导航员和支持网络(正式的和特别是非正式的)作为克服障碍和利用促进因素的关键生命线的中心地位。

结论

本研究描述了高危城市社区黑人妇女在及时治疗乳腺癌方面面临的众多障碍。这些障碍，以及相应的促进因素，可以分为信息障碍、个人障碍和后勤障碍。在更大范围内观察类似的结果可以为干预措施和政策的设计提供信息，以减少癌症治疗过程中基于种族的差异。

到2021年，估计有281,550名美国女性将被诊断出患有乳腺癌，43,600人将死于这种疾病[1］．在美国，非西班牙裔白人(nHw)女性的乳腺癌发病率在种族和民族群体中最高(每10万名女性中有130.8例)，其次是非西班牙裔黑人(nHB)女性(每10万名女性中有126.7例)。然而，nHB女性乳腺癌死亡率显著高于nHw女性:nHB为28.4,nHw为20.3，相对差异近40% [2］．

造成这种死亡率差异的原因是多方面的。少数族裔乳腺癌患者和社会经济地位较低(SES)的患者更有可能在晚期得到诊断，在任何阶段都不太可能存活下来[1，3.］．64%的白人女性乳腺癌患者被诊断为高生存率的局部疾病，而只有55%的黑人女性在这一阶段被诊断出来[1］．在每个阶段，黑人乳腺癌患者的5年相对生存率都低于白人乳腺癌患者[1］．这种特定阶段生存差异的部分解释可能在于，黑人女性患更致命的三阴性乳腺癌亚型的可能性是其他种族和民族群体的两倍(约占所有乳腺癌的12%)[4］．然而，部分原因可能与延迟治疗有关。5] -乳腺癌管理的关键流程措施[3.］．大量研究表明，与白人女性相比，黑人女性更有可能经历治疗延误[6，7，8，9，10，11]，而治疗延迟与较差的生存率有关[11，12，13，14］．最近，Hannah及其同事基于5项高质量研究进行了荟萃分析，这些研究显示乳腺癌手术治疗每延迟4周，调整后的危险率为1.08(1.03至1.13 95%置信区间)[14］．

早期的少量定性研究为乳腺癌治疗延误的原因提供了一些见解[15，16］．然而，这些研究的重点一直是关于…的原因诊断延迟;这些研究的对象都是乳腺癌患者和幸存者。随着越来越多的人认识到与治疗延迟相关的风险，我们试图具体了解从明确诊断到开始治疗期间导致延迟的因素。为了获得更广阔的视角，我们不仅包括乳腺癌幸存者，还包括为他们服务的护理人员或专业人员。为了对治疗时间差异产生最大的潜在影响，我们将重点放在治疗延迟风险高的社区。

在俄亥俄州凯霍加县(克利夫兰所在的城市/郊区县，人口约124万)，我们确定了一个感兴趣的社区，那里的居民面临延迟乳腺癌治疗的高概率。我们使用了俄亥俄州癌症发病率监测系统(OCISS)的个人水平数据，该系统代表了2010年初至2015年底被诊断患有乳腺癌的女性。我们使用SaTScan软件根据治疗延迟的顺序指标确定地理热点，同时根据乳腺癌病例的潜在空间分布进行调整。顺序结局定义为从癌症诊断到初始治疗的时间间隔，分为< 30天、30 - 60天和> 60天。通过这种方法，我们不是通过人口普查或政治边界来定义热点“社区”，而是通过地理上定义的圆圈来定义凯霍加县不超过5%的乳腺癌患者。

在热点社区中，我们选择了证明治疗延迟程度最大的单个社区(基于经历> 60天延迟的个体比例)。从这个社区，我们招募了乳腺癌幸存者或他们的家庭照顾者，以及在这个社区为乳腺癌女性服务的临床、社会工作、宣传和公共卫生专业人员。我们排除了积极治疗乳腺癌的女性，因为考虑到参与者负担和引发额外情绪压力的可能性。这些参与者是通过方便和滚雪球抽样的方式招募的，从一个由来自病例综合癌症中心(CCCC)的社区咨询委员会成员和来自CCCC附属医院的社区外联团队组成的网络开始。我们通过这个网络散发传单，潜在的参与者通过电话或电子邮件联系首席研究员。参与者在完成活动后将获得价值25美元的礼品卡。请注意，由于COVID-19大流行对面对面面试后勤的影响，加上希望保持我们的面试形式一致，招聘提前结束。

我们使用了现象学方法[17]用于开发研究中应用的具体定性方法，目的是了解患者、护理人员和专业人员对乳腺癌治疗现象的经验。在2019年7月至2020年3月初期间，两名定性研究人员中的一名，根据包含初始提示和后续探究性问题的详细访谈指南，对每位参与者进行了60-90分钟的面对面半结构化访谈。该指南没有预先假设或关注任何可能导致治疗延误的具体原因。面试官在开始面试前接受了相同的培训。访谈被逐字转录并使用NVivo软件编码(QSR International, v12)。根据访谈指南和文献中的预期主题，编写了初始代码本。第三位定性研究人员将密码本应用于成绩单。在编码过程中，紧急代码被识别并添加到初始码本中。进行了主题分析，检查代码中的模式，并查看代码中的总体主题。在研究的定性部分，JR和SKG定期会面，以确保遵守访谈指南，并从访谈中确定和讨论阻碍或促进及时治疗的主题。

两位面试官都超过65岁，都是女性，都拥有社会科学的高级学位。每个人都有与当地社区成员就健康相关主题进行定性访谈的重要经验。除了个人介绍之外，面试官没有与参与者分享大量关于他们自己的个人或专业背景信息。

研究活动得到凯斯西储大学机构审查委员会和俄亥俄州卫生部的批准，所有方法都按照相关指南和法规进行。咨询资源可用于报告因参与而引发的情绪困扰的任何参与者。

在凯霍加县确定的三个热点社区中，我们选择了延迟超过60天比例最高的单个热点作为我们的采样框架。该社区沿克利夫兰的边界及其内环郊区延伸，半径约1.5公里(为保护受试者隐私，进一步的位置细节未透露)。该群集包含了2010年至2015年被诊断患有乳腺癌的54名女性，其中18人等待治疗超过60天(相比之下，根据全县经验，8人将等待60天;p值0.064)。邮政编码与已确定的热点地区有很大重叠，96%的人口是非裔美国人，3%的人口是西班牙裔，52%的家庭生活在联邦贫困线以下，家庭收入中位数为14,603美元[18］．

从我们的招聘网络中，我们确定了16个人进行半结构化面试。所有参与者都是女性。其中8人是乳腺癌幸存者(都被确认为nHB)， 2人是乳腺癌幸存者的前看护人，7人是在社区中照顾或以其他方式服务乳腺癌女性的专业人士。一名参与者同时属于幸存者和专业人士两类。表格1描述参与者。这些参与者都没有报告因参与研究而引发的情绪困扰。

阻碍及时治疗的障碍和促进因素主要有三个方面:信息，内心的,后勤方面的．下面将介绍这些主题下的具体障碍/促进因素。

信息壁垒

不准确的信息、缺乏关于护理过程的实用信息以及花费时间寻求额外信息都可能通过不同的机制导致治疗延误。

错误的信仰

专业人士和幸存者参与者都提到的一个障碍是对治疗和癌症的错误信念。这包括认为癌症的手术治疗会导致疾病扩散到身体的其他部位。一名参与者这样描述她所在社区的一些人的信仰:“嗯，一旦他们把你切开，它就会蔓延”。另一位在乳腺癌诊断前曾患过另一种癌症的幸存者，对癌症的生存能力也有类似的错误和宿命论信念:“我过去认为癌症只是自动被判了死刑。”

在另一个极端，一位专业人士提到有很多病人不相信癌症是一种真正的疾病。

我们有不相信癌症存在的病人。我们有一些阴谋论，关于它是否真实，或者可能是文化信仰，与我们所呈现的医学事实相矛盾。(专业)

缺乏有关流程的信息

一些与会者表示，缺乏关于开始和维持治疗所涉及步骤的明确信息是一个障碍。一位与会者的以下引述就是典型的例子:

缺乏信息或沟通会使人们很难得到他们的治疗，因为如果你不知道，这对你来说是新的，你不知道一些事情，或者没有人给你信息来帮助你缓解你将要经历的事情，以及为什么和为什么(幸存者)

信息寻求

一些参与者称，从其他传统和替代提供者那里寻求治疗信息是治疗延迟的一个原因。许多专业参与者提到这是一个经常对患者产生负面影响的障碍。一位专业人士在讲述了一位患者为了寻求替代疗法而推迟传统疗法的案例后表示:“想要替代疗法的人会这么做。所以很多人会在一、两年后带着大肿瘤回来。”

另一方面，一名幸存者因担心癌症治疗对其共病状况的影响而寻求第二种意见好处这一额外的步骤，以及随后的治疗改变，没有引用任何负面影响的治疗延误。

内心的障碍

来自不信任和恐惧的疑虑，以及有时强烈的否认，被参与者认为是及时开始治疗的内在障碍。

不信任

幸存者、护理人员和专业参与者将患者的不信任描述为及时治疗的障碍。这种不信任不仅包括医疗保健系统内部的流程，而且还包括系统的总体功效，正如一位参与者描述的“不相信结果会是什么，怀疑”所反映的那样(Caregiver)。两名参与者描述了非裔美国女性患者的一种看法，即医生和护士没有动力帮助她们，也没有从她们的最佳利益出发做出决定。例如，有人分享了以下内容:

有时候，如果你的保险不是很好，或者和医生或护士一起工作的人并没有真正的动机来帮助你，特别是如果你是穷人和黑人，那么你就会从裂缝中溜走。(专业/幸存者)

恐惧

除了对疼痛和负面健康结果的普遍恐惧，参与者还描述了对毁容的恐惧，以及乳房切除术后感觉不完整，是及时开始治疗的常见障碍。

这位特别的女士，我们不打算切除她的乳房，因为那不能让她完整，她也不打算这么做。(专业)

一些女性表示，她们担心毁容会导致另一半的抛弃。

但我个人认识的一些人推迟了手术，或者决定，“即使这种癌症是侵袭性的，我也不会做乳房切除术，因为我担心我的丈夫离开我。”(专业/幸存者)

否认

幸存者和护理参与者认为否认是及时开始治疗的另一个障碍。一个评论谈到了否认在决策中的力量。

我只是表现得好像那不是我。我没有表现出来。我真的相信那不是我。我以为他们把我的名字放在别人的试卷上了。但事实并非如此。我只是若无其事地生活着。(幸存者)

最后，一些专业人员还提到，心理健康和药物滥用挑战是导致需要开始治疗的患者面临广泛挑战的心理社会环境的复合因素。

后勤障碍

后勤障碍可能被认为是女性在克服任何影响她们接受治疗意愿的信息障碍或个人障碍后需要清除的最后障碍。我们的受访者报告了以下类型的后勤障碍，以获得及时的治疗。

运输

专业人员和幸存者参与者指出，交通挑战是接受治疗的重大障碍。

对于那些没有交通工具的人来说，这可能是一个障碍。有些人不开高速公路，这可能是一个障碍，这就是为什么有人会推迟乳房x光检查或推迟接受治疗的原因，因为对他们来说可能太远了。(幸存者)

两名专业参与者还指出，停车费用是开始和继续坚持治疗的障碍。

与治疗有关的费用

另一个障碍来自接受治疗的费用。除了治疗的直接费用(可能由医疗补助计划完全覆盖)之外，因旷工而造成的工资损失和可能的失业、交通和停车费用，以及必要的儿童保育费用，都可能构成治疗看似不可逾越的障碍，以及巨大的情绪压力。一位参与者总结了一些患者被迫做出的选择:

有些人只是因为，‘嗯，我能有地方住吗?或者我能继续化疗吗?”(专业)

其他职责的优先次序

一个间接的，但同样重要的障碍可能是一些病人的照顾责任。多名专业人员提到，儿童保育责任，加上无力负担专业儿童保育费用，是及时开始治疗和坚持治疗的重大实际障碍。

信息协调员

客观易懂的信息

幸存者指出，详细说明他们计划的治疗过程以及他们在每个阶段应该期望的信息的价值。他们的评论表明，清晰的信息在减少恐惧和澄清护理过程方面的效用。

能够有小册子之类的东西来帮助我，因为这一切对我来说都是新的。(幸存者)

此外，一名参与者描述了之前的一次癌症发作，指出了明确护理过程对提高自我效能的重要性。

我知道如果我想活下去，坚持到底，一步一步地做我需要做的一切是多么重要。(幸存者)

内心的主持人

信仰

信仰通常被专业人士和幸存者提及，作为一种应对接受癌症诊断和治疗的困难的机制。因此，信仰不仅可以被视为及时开始治疗的促进者，还可以被视为坚持治疗的促进者。在讲述她之前与另一种癌症的较量时，一位幸存者分享了以下内容:

当我第一次发现时，我已经准备好去死了。我的一个朋友说，‘你跟所有人都谈过这种癌症。你和上帝谈过了吗?”我说，‘不’。所以我走到圣坛前祈祷。当我起床时，我没有任何更多的担忧。(幸存者)

后勤协调员

所确定的后勤促进者往往是财务性质的。

金融咨询

一位既是幸存者又是专业人士的与会者指出，在医院或社区组织工作的财务顾问在许多妇女的治疗过程中具有重要意义。

医疗补助计划招生

许多专业人士描述了医疗补助计划在确保许多妇女获得治疗方面的重要性。

我的天啊。我甚至不知道人们——如果你没有很好的住院治疗，你也没有穷到有资格获得医疗补助，我不知道你是如何处理20%的[医疗保险共同保险]

一位专业与会者还介绍了通过疾病控制和预防中心(CDC)实施的国家乳腺癌和宫颈癌早期检测计划(NBCCEDP)的乳腺癌和宫颈癌项目[19，作为将没有保险的乳腺癌患者纳入医疗补助计划的关键环节。

运输援助

一些专业人士还提到了协助解决交通相关障碍的资源，包括停车验证或安排免费交通。

病人导航和支持网络的重要性

许多与会者描述了患者导航员或支持网络的关键作用，他们的作用是帮助患者克服治疗的多重障碍，并提供获取促进因素的途径。

病人的航海家

患者导航员(包括在护理、社会工作或其他领域受过培训的个人)被许多参与者认为是克服信息和后勤障碍的关键，特别是护理。

当被问及为什么她认为一些女性在开始治疗时面临延误时，一名幸存者强调了导航员在克服信息障碍方面的重要性:

我认为这是信息的缺乏，只是在计算步骤。我想这就是为什么他们有乳房护士导航器。(幸存者)

一位职责包括充当患者导航员的专业人员在帮助面临后勤障碍的患者方面分享了以下内容:

我们有病人无法想象他们如何从工作中抽出时间，当他们有真正固定的收入时，或者没有人照顾他们的孩子，他们只是有点搞不懂后勤。这就是我们试图帮助他们解决问题的地方，帮助他们与资源联系起来。(专业)

在描述一个新诊断出的乳腺癌患者的典型场景时，一位幸存者说

“好吧，让我们看看什么时候还有空缺。还有三个月。”这时一个耐心的领航员就会说，‘不。这是癌症诊断。她不能再等三个月去看医生开始检查之类的。”(专业/幸存者)

支持网络

在我们的采访中，支持网络作为克服治疗开始和坚持障碍的资源的中心地位几乎无处不在。这些支持网络可以是正式的，如医院或社区机构赞助的支持小组，也可以是非正式的，如家庭、朋友或信仰社区成员。与会者的意见表明，支持网络基本上可以帮助减轻所述的每一种障碍。支持小组可以减少信息障碍，特别是通过提供重要的流程信息或纠正错误信息。正式和非正式的支持网络都可以帮助患者应对可能阻碍治疗的不信任、否认或恐惧。同样，他们可以通过与项目的联系或直接援助提供实际支持，以克服运输、财务或其他后勤障碍。虽然一名幸存者分享说，“与其他经历过这种情况的人交谈，那些幸存下来的人”在治疗期间赋予了她力量，但更多的评论强调了癌症诊断前形成的不太正式的支持网络的重要性。一位专业人士的陈述包含了多名幸存者的情感和经历:

我认为帮助病人应对疾病的第一资产可能是支持，所以拥有支持网络无论是家人，朋友。对很多人来说，这是他们的信仰，他们的教堂支持，他们的犹太教堂支持，或者他们崇拜的任何东西。通常情况下，是支持网络真正帮助患者应对和度过难关。这个支持网络通常提供情感支持，有时是经济支持。我的意思是，通常情况下，这实际上是对我们的病人的经济支持，他们有固定的收入。不仅仅是我们把他们和资源联系起来。(专业)

我们确定了克利夫兰的一个社区，该社区面临乳腺癌治疗延迟的女性比例异常高，然后对与该社区有关的女性进行了一系列半结构化的访谈——要么是乳腺癌幸存者(所有人都是黑人)，要么是社区中为乳腺癌患者服务的护理人员或专业人员。我们的参与者指出了许多阻碍及时治疗的障碍，这些障碍可以广泛地分为信息障碍、个人障碍或后勤障碍。确定的促进者可以类似地分类。来自医院或社区机构和支持网络的患者导航员被反复强调为减轻障碍或连接/提供便利因素的两种资源。支持网络可以包括正式的支持团体——同样是医院或社区——或非正式的网络，如家庭、朋友或信仰社区的成员。

美国国家癌症研究所的患者导航研究计划(PNRP)将患者导航(PN)定义为“为患有异常癌症筛查或癌症诊断的弱势人群提供的支持和指导，目标是克服及时、高质量护理的障碍”[20.］．关于PN方案对提高乳腺癌治疗及时性的有效性的经验证据有限。存在的东西是相对遥远和不确定的[21，22，23，这表明存在一个重要的证据缺口。如果PN计划确实提高了及时性，如果要实现其全面实施，则需要对其融资进行根本改变，特别是因为利用雇用(而不是志愿者)导航员的导航计划似乎更有可能有效[24］．通常情况下，导航项目要么由卫生系统内部资助，要么由短期赠款资金支持[25］．要长期维持有就业机会的PN劳动力，将需要更稳定的资金流。发展替代支付模式，将不良结果的风险转移到卫生系统，可能会鼓励更多系统提供这种资金[25］．这一转变的关键将是建立与PN计划价值相关的证据基础，以及如何设计适合所服务人群的具体目标和测量的指导。24］．

在乳腺癌患者中，社交网络已被证明能满足信息和情感支持的需求。26]，缓解抑郁症状[27，28，29]，甚至可以缓解疼痛等后遗症[27，29］．被认为最有益的社会网络类型中的种族差异可能会为优化这些网络在特定子群体中的价值提供信息。Paladino和他的同事们注意到，许多白人女性都高度重视包含其他癌症患者的社交网络，但他们在黑人女性中没有发现同样的模式[26］．Flannery和他的同事也不这么认为，他们认为对黑人乳腺癌患者最重要的支持关系是那些涉及家庭或类似家庭的团体和预先存在的社会机构，如教堂会众[30.］．虽然我们研究中的一名幸存者确实指出了在治疗阶段与其他幸存者交谈的效用，但我们参与者中的许多评论都证实了非正式支持网络的主导地位，是黑人乳腺癌患者的强大促进力量。这一发现对如何设计更正式的干预措施具有启示意义。例如，Nonzee建议公关公司考虑让“女性社交网络中的关键意见领袖”参与进来，以提供最有意义的服务[15］．

没有直接提到，但可以说，所描述的大多数信息和后勤障碍背后都是卫生系统因素。从供应和融资的角度来看，美国卫生系统的碎片化性质造成了最弱势群体很容易陷入的裂缝。31］．本研究中参与者所描述的障碍描述了一个卫生系统，该系统将获取正确信息、安排后勤或支付治疗相关费用(直接或间接)的责任放在患者或其家人身上。这也许解释了为什么导航系统和支持网络的价值——这些安全网可以抓住系统可能无法很好地服务的病人。一个更像“系统”的卫生系统——通过提供更统一的服务和透明的、文化上合适的关于过程的信息来赢得患者的信任——理想情况下将减少对导航员和支持网络作为获得基本服务的唯一生命线的依赖。

以前的两项研究将定性方法应用于低收入妇女癌症护理的及时性问题。Nonzee等人[15]调查了芝加哥地区与乳腺癌和宫颈癌筛查、随访和治疗相关的障碍和促进因素。参与者在论文中评论的焦点几乎完全集中在筛查的及时性和异常筛查结果的随访上[15］．Jerome-D 'Emilia及其同事[16他采访了20名低收入的新泽西女性，她们隶属于新泽西癌症教育和早期检测项目，已被诊断患有乳腺癌。他们使用半结构化访谈来检查影响诊断和治疗及时性的因素(不区分两者)。诊断或治疗延误的主要相关因素是缺乏医疗保健服务，对他们的疾病缺乏了解,灵性．这些障碍分别符合我们所确定的后勤障碍、信息障碍和个人内在促进者的主题。我们的研究建立在早期工作的基础上，专门关注高危社区的治疗延迟。我们还扩大了参与者的范围，包括来自焦点社区的护理人员或与乳腺癌患者合作的专业人员，从而提供了多种视角。这些专业人士为研究带来了来自同一社区的众多女性的替代经验。

本研究的主要优点和主要局限性都与其研究样本有关。我们使用实证空间分析来确定我们社区中乳腺癌患者最有可能遭受治疗延误的社区。在这个社区中，我们不仅对乳腺癌幸存者进行了抽样调查，还对他们的护理人员和服务和照顾他们的专业人员进行了抽样调查。这些都代表了相对于该领域以前工作的创新。COVID-19大流行要求我们停止招聘和面试。然而，我们认为，基于Guest等人的方法学工作，获得的样本量是足够的。[32]他们的结论是，一般而言，六次访谈就足以充分识别主要主题，而12次访谈则足以识别大部分副主题。更令人欣慰的是，患者/护理人员和专业人员发现的问题是相似的。当然，这些结果是否适用于美国其他弱势社区的黑人女性还无法确定。此外，治疗后的生存期是研究纳入患者参与者的隐含标准。这一事实可能引入了一定程度的生存偏差，这意味着参与的幸存者可能经历了比典型结果更好的结果。

这里使用的方法不能对影响癌症治疗及时性的任何特定因素的普遍性提供定量的见解。为了解决普遍性问题并提供更大的定量见解，有必要进行涵盖多个社区的基础更广泛的调查。我们在这里描述的工作可以为这样一个调查的发展提供信息。最终，我们希望这条调查线可以为可以进行前瞻性测试的干预措施的发展提供信息。

我们观察到，生活在弱势城市社区的黑人女性在及时接受乳腺癌治疗方面面临着许多障碍。这些障碍，以及相应的促进因素，可以分为信息障碍、个人障碍和后勤障碍。横切这些主题，并经常被提及，是患者导航员和支持网络(正式和非正式)的核心。每一种似乎都能帮助患者克服多重障碍，并利用促进治疗的因素。如果基于更广泛的定量研究得出类似的结果，这可以为干预措施和政策的制定提供信息，以减少不必要的治疗延误，并增强患者导航计划和正式支持小组的利用和效用。此外，这些见解可以为如何最好地利用患者现有的支持网络来支持他们的护理提供指导。

在当前研究中产生和分析的数据由于参与者的隐私问题没有公开，但在合理的要求下可以从通讯作者那里获得。

BCCP:

乳腺癌和宫颈癌项目

NBCCEDP:增加拨款

国家乳腺癌和宫颈癌早期检测计划

OCISS:

俄亥俄州癌症发病率监测系统

PN:

病人导航器

PNRP:

患者导航研究计划

我们要感谢鼓舞人心的癌症幸存者，他们为这项研究分享了他们的经历，以及为他们服务的英雄般的护理人员和专业人员。本研究使用了俄亥俄州卫生部提供的数据，不应被视为对本研究或其结论的认可。

这项研究的资金由国家少数民族健康和健康差异研究所提供(5U54MD002265，让社区参与提供和传播健康差异干预措施)。此外，还获得了美国国家癌症研究所病例综合癌症中心支持基金(P30 CA043703)的支持。

作者及隶属关系

1. 社区卫生整合中心，凯斯西储大学，11000雪松大道，圣402，俄亥俄州克利夫兰，44106-7136，美国

   约翰尼·罗斯

2. 美国俄亥俄州克利夫兰综合癌症中心

   Johnie Rose, Yvonne Oliver，董伟川和Siran M. Koroukian

3. 自由定性研究员，美国俄亥俄州克利夫兰

   伊冯·奥利弗和波莱特·塞奇

4. 凯斯西储大学人口与定量健康科学系，美国俄亥俄州克利夫兰

   董伟川，Siran M. Koroukian和Sarah Koopman Gonzalez

贡献

JR构思了这个作品。WD进行空间分析，JR、WD和SKM进行解释。YO和PS进行半结构化访谈。SKG进行定性分析，JR和SKG进行解释。JR在SKG对方法和结果部分的重要指导下撰写了手稿，并得到了WD和SKM的编辑输入。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到约翰尼·罗斯．

伦理批准并同意参与

研究活动得到了凯斯西储大学机构审查委员会和俄亥俄州卫生部的批准。参与者提供了面对面的书面知情同意书。所有的方法都是按照相关的指导方针和规定进行的。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，允许以任何媒介或格式使用、分享、改编、分发和复制，只要您对原作者和来源给予适当的署名，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否有更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可协议中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在文章的创作共用许可协议中，并且您的预期使用不被法定法规所允许或超出了允许的使用范围，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查看本牌照的副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献弃权书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本条所提供的资料，除非在资料的信用额度中另有说明。

转载及权限