与澳大利亚移民和难民妇女共同设计的、文化上量身定制的子宫颈普查教育:一项可行性研究

背景

文化和语言多样化的移民和难民背景妇女参与子宫颈检查对于在未来20年内消除作为公共卫生问题的宫颈癌至关重要。然而，CALD的妇女报告说宫颈检查的参与率很低。参与的障碍可以通过针对文化的、以社区为基础的项目来解决。有需要进行研究，以探讨在实施和评估子宫颈普查健康教育时文化剪裁的过程、可行性、可接受性和障碍。

方法

CALD的社区卫生工作者参加了为期2天的培训项目，然后在他们的社区内共同设计、文化定制和共同促进子宫颈筛查健康促进论坛。共向7个小组提供了论坛，涉及12次会议和71名妇女。通过调查、访谈和观察，对论坛的可行性、可接受性、执行性和有效性进行了评估。数据收集自CALD妇女、辅导员和研究人员。

结果

子宫颈检查健康促进论坛的共同设计和共同举办耗费了大量时间和资源，但允许进行更深层次的文化定制，从而使“难以接触到的”CALD妇女参与进来，提高了健康素养和筛查意愿。为了确保论坛能够响应社区的利益和需要，执行干预措施的灵活性至关重要。为应对2019冠状病毒病大流行而在网上举办论坛，大多数群体都能接受。

结论

共同设计的、根据文化量身定制的子宫颈普查健康促进论坛对CALD妇女来说是可行和可接受的，无论是面对面的还是在线的形式。建议对干预方案进行调整，以改进今后的执行。

自1991年实施例行检查以来，澳大利亚子宫颈癌的发病率和死亡率已下降超过50% [1］．然而，在文化和语言不同的移民和难民背景妇女中，发病率仍然很高，她们不太可能采取预防性保健措施，包括子宫颈检查和人乳头状瘤病毒疫苗接种[2，3.，4，5，6，7］．CALD和在澳大利亚出生的妇女之间不成比例的筛查率是一个主要的公共卫生问题，因为从未进行过子宫颈癌筛查的妇女更容易患子宫颈癌，治疗效果也较差[8］．西悉尼是澳大利亚新南威尔士州移民和难民人口最多的地理区域[9]，以及本研究的地点，报告了新南威尔士州参与子宫颈普查的比率最低[10］．子宫颈癌筛查的障碍包括CALD妇女对子宫颈癌风险的认知[11，12，13，14];缺乏对癌症和筛查的了解[12，15，16，17，18，19，20.];与癌症筛查有关的尴尬、恐惧或误解[12，14，15，21，22];与性行为和性健康有关的羞耻[21];残割女性生殖器的影响[23];关于测试的文化或宗教信仰，如威胁贞操[15，21];破坏初级预防的宿命论信念[21];语言问题(12，24，25];与卫生保健参与有关的不信任[26］．

有证据显示，获得有关子宫颈普查和癌症早期发现的资讯和建议，有助于提高健康知识的妇女，更有可能接受癌症普查[27，28］．卫生知识普及有助于知情决策，有助于改善卫生成果和增强权能[29］．许多CALD妇女认识到她们对子宫颈普查和HPV疫苗接种的知识不足，并认为这是她们希望提高的卫生知识领域[30.，31］．鉴于澳大利亚国家子宫颈检查方案最近发生了变化，特别需要开展子宫颈检查健康扫盲方案。2017年，筛查方案从对18-69岁妇女每2年进行一次细胞学筛查改为对25-74岁妇女每5年进行一次HPV检测[32］．有了这些变化，预计澳大利亚将在未来20年内消除子宫颈癌这一公共卫生问题[33］．鉴于近三分之一的澳大利亚人口出生在海外，CALD妇女参与子宫颈检查对实现这些目标至关重要。

以前的研究已经确定，卫生知识普及和参与筛查的其他障碍可以通过针对文化的、基于社区的项目来解决[27，34，35］．干预措施的文化定制是指“对研究设计、材料和干预措施的其他组成部分进行调整，以反映人群层面的文化需求和偏好”(Torres-Ruiz, Robinson-Ector [36，第3页)。这可以包括同伴教育[37，用妇女自己的语言表达[19，旨在提高卫生知识普及和减轻恐惧[27]，将妇女的信仰体系纳入有关子宫颈普查的解释和沟通中[27］．研究表明，如果由社区卫生工作者在卫生保健专业人员的协助下提供关于癌症预防和筛查的信息，有CALD背景的妇女可能更容易接受[19，31，38］．尽管文献表明许多CALD妇女报告渴望获得筛查信息[38，最好是面对面的[39]以小组形式[31，35他们通常不愿意参加以癌症为重点的信息会议。也有一些证据表明，CALD的妇女更愿意参加妇女一般健康信息会议，其中包括关于子宫颈普查的信息[31，38，40］．

先前的研究评估了CALD妇女在文化上量身定制的、基于社区的宫颈癌教育，使用了同伴教育者或双文化社区工作者[27，41，42，43，44]、以参加者语言提供的资讯资料[44，45，并通过文化特定食品等策略鼓励参与[46］．干预措施通常在多个群体中使用相同的策略[47，48]，并通过前后知识调查进行了评估[27，42，43]和筛选摄取[41］．有需要进行研究，以探讨子宫颈普查教育的过程、可行性、可接受性和文化剪裁的障碍。这包括对信息进行改编，以融合文化价值、规范和宗教信仰[49]，需要对文化背景、年龄、移徙经历以及语言和识字需求等交叉特征作出反应[21，50]，以及将子宫颈检查纳入更一般性的妇女健康信息会议的可行性。在冠状病毒大流行(COVID-19)的背景下，也有人呼吁开展研究，探讨使用在线形式向CALD妇女提供健康促进项目的可接受性和可行性[31]，鉴于大流行期间一般人群的筛查率总体下降，这是一个特别令人关切的问题[51］．

本研究评估了共同设计的、文化上量身定制的健康促进论坛的过程、可行性和有效性，以解决对澳大利亚子宫颈检查计划变化的了解不足和CALD社区内有关子宫颈检查的健康知识有限的问题。我们的研究问题:共同设计的、符合文化要求的子宫颈普查健康促进论坛是否可行，是否为CALD妇女所接受?包括共同设计、交付和评估在内的健康促进论坛是否切实可行?交付的障碍是什么?健康促进论坛对CALD妇女筛查的意愿和关于宫颈癌及其筛查的健康知识有什么影响?

设计和设置

这项单臂非随机可行性研究在澳大利亚西悉尼进行。这项研究是西悉尼大学与两个组织合作进行的，这两个组织为移民和难民提供基于州的性和生殖保健以及社区支持:新南威尔士州计划生育(FPNSW)和社区移民资源中心。整合知识翻译(IKT)是研究和协作关系的基础[52］．IKT涉及研究人员和知识使用者之间的共同设计、合作和权力分享，以共同创造知识，并加强研究成果的相关性和实施。[53］．在这项研究中，研究人员、社区利益相关者和知识使用者合作，共同设计和共同实施基于社区的子宫颈普查健康促进论坛，为个别社区和群体量身定制。该研究获得了西悉尼大学人类研究伦理委员会(H13200)的伦理批准，以及FPNSW的相互批准。获得了所有参与者的知情同意，所有方法都是根据这些研究所的道德标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的道德标准进行的。该研究符合CONSORT试点和可行性试验扩展指南，建议报告采用或不使用不相关项目的非随机化可行性研究[54］．

干预措施:共同设计了符合文化要求的子宫颈普查健康促进论坛

通过与社区利益相关方的协商，积极进行合作设计和文化定制

西悉尼大学的研究人员与FPNSW和CMRC的组织伙伴合作，发起了这项研究，作为CALD妇女性健康和生殖健康研究项目的一部分。在获得可行性研究的资金后，召开了一个会议，以发展和完善研究设计和研究人群，包括研究人员、组织伙伴和关键的社区利益相关者。该小组决定关注18岁及以上来自非洲或中东背景的CALD妇女，反映了西悉尼主要CALD群体的人口结构，以及这些社区对宫颈癌信息的认识需求[55］．

在这次会议之后，通过CMRC确定的网络招聘了6名CALD社区卫生工作者，以便与一系列非洲和中东社区的CALD妇女进行咨询。所有社区卫生工作者都是与社区关系密切和/或有促进社区健康促进活动经验的妇女。每个社区健康中心与所属社区的一群妇女举行一次谘询会(n=每次会议2-12名妇女)通知论坛的共同设计和文化剪裁。在会议期间，妇女们讨论了她们所在社区关于子宫颈检查的知识和信念，以及为论坛的交付和评估提供在文化上可接受和吸引人的方法的建议。他们提出的想法包括邀请妇女分享食物(如午餐、烧烤)、参加锻炼计划、颁发出场证，或将有关子宫颈检查的教育与语言课程结合起来，或举办关于应对压力的会议，或开展更广泛的癌症检查或健康信息(包括乳腺癌、肠癌和骨骼健康)。关于论坛评价的讨论确定了需要适合识字率低和英语水平有限的妇女的方法，而且需要节省时间。这些会议还有助于建立关系，促进与潜在论坛参与者的接触。咨询参与者获得了30美元(澳元)的代金券，以感谢他们的时间贡献。

社区卫生工作者培训

妇女参加了为期2天的培训项目，包括10个模块，由FPNSW和西悉尼大学提供协助。培训的目的是建立CHW的知识和技能，以便与社区共同设计、定制和促进子宫颈普查信息。培训计划的详细内容见表1．总而言之，第一天讲的是关于子宫颈普查的知识;第2天以社区协商期间产生的意见和建议为基础，探讨了为个别社区量身定制论坛的促进方法和战略。由于时间限制，两名完成培训的妇女未能参与论坛的共同设计。相反，她们各自从自己的社区推荐了另一位女性，她们都是社区领导人，都是由FPNSW单独培训的。

精细化论坛协同设计和文化剪裁

先前开发的CALD子宫颈普查健康促进材料，由FPNSW开发和评估，并由新南威尔士州癌症研究所资助[56]，适用于目前的干预。这些材料向每一组别提供了有关子宫颈普查的主要信息，包括子宫颈普查的变化、普查资格和检查程序的信息。论坛的设计和关键信息的传递是与每个小组共同设计和文化定制的。

社区保健工作者与西悉尼大学的一名卫生专业人员(即健康促进官员或全科医生)和/或一名接受过健康促进培训的研究人员合作，为他们的社区完善论坛或系列论坛的共同设计和文化定制。设计方面的考虑包括论坛时间、持续时间、会议次数、卫生保健工作人员和卫生专业人员的作用(即作为协作人或牵头促进者)以及促进方法。文化定制包括调整关键信息和开发内容，以解决文化规范和宗教信仰、知识差距和错误信息等问题。

论坛资格，邀请和招聘

居住在西悉尼的18岁及以上非洲或中东背景的CALD妇女被邀请参加妇女健康论坛。社区卫生工作者通过移民和难民社区组织(短信、WhatsApp和电子邮件列表)、社交媒体(Facebook)和向附近的场所(包括商店、图书馆和宗教机构)分发纸质传单，并通过雪球抽样散发邀请。邀请书是与保健社合作，为每个社区和团体量身定制的，并注明将在论坛上讨论子宫颈普查问题。邀请函还包括作为论坛一部分的其他信息或活动(例如午餐、尊巴舞课、其他健康筛查信息、儿童活动)的详细信息，以及论坛的后勤安排，如日期、时间和地点，以及任何合作社区组织的标识。

论坛交付

2019年12月至2021年10月期间，共向7个群体提供了论坛，涉及12次会议和71名CALD妇女。表中提供了每个论坛的说明2．总之，有三个论坛是面对面举行的;两次是在COVID-19大流行之前，一次是在放松限制之后。面对面的论坛持续了一个半小时到四个小时。其他论坛原计划是面对面的活动，但由于封锁限制社交聚会，改为在线活动。在宣布封锁的第二天，预计有100多人参加的一项活动将举行。该活动被要求推迟，并使用在线方式重新组织为以后的日期。在线论坛可以放大一到三次，每次60到90分钟不等。

在每个面对面和在线论坛上，都提供了针对不同文化的子宫颈检查信息，以及社区要求的其他健康信息，包括;乳房(n= 4组)及肠普查(n= 1)，压力管理(n= 3)和骨骼健康(n= 1)。与面对面论坛一起进行的活动有尊巴健身课(n = 2)和食物分享(n= 3)。应社区领导人的要求，对两组妇女论坛之后，在稍后举行了男性健康促进论坛，内容涉及癌症筛查和心理健康，由一名男性研究员/社区成员协助。一名保健妇女要求向她的团体提供礼券，以感谢妇女参加论坛。为面对面的论坛提供了托儿服务。两个论坛是通过已建立的社区团体协调的，其中一个论坛是由非洲妇女网络组织的全天课程的一部分，其余的论坛是由CHW为该项目的特定目的组织的团体。在大多数情况下，论坛上的女性彼此认识。根据与会者在社区协商期间的建议，有两个论坛是为年轻妇女(即18-24岁)量身定制的。

CHW领导了论坛，由一名共同促进者、一名健康促进主任或全科医生提供额外的子宫颈检查信息，由一名或多名研究人员提供论坛其他方面的信息，如压力管理。在论坛开始时，向CALD的妇女介绍了主持人、合作主持人和研究人员。

参与者

71名CALD妇女参加了论坛，其中49人参加了正式的论坛评价(即调查和焦点小组访谈;参与率= 69.0%)。参加过子宫颈普查资讯会的妇女，均有资格参与评估。参加焦点小组访谈的女性人数从每组两到十人不等。完成评价的妇女人口统计资料载于表中3.其中，女性来自北非、东非、西非和中东地区的各个国家。约四分之一(n= 12,24%)从未接受过子宫颈普查或子宫颈抹片检验，包括女性(n= 2)由于年龄太小，还没有资格参加考试的人。

评价

对共同设计的符合文化要求的健康促进论坛进行了评估(1)可行性和可接受性:重点关注CALD妇女参与论坛的内容和活动[57];(2)实施:论坛的实用性联合设计、交付与评价[57);(3)有效性:论坛对CALD妇女筛查意愿和健康素养的影响[58］．收集资料的方法多种多样[59]包括调查、访谈和观察，以及从多个角度[58)，包括CALD的女性、辅导员和研究人员。使用一系列数据收集方法确保数据收集得到优化，响应每个群体的语言和读写能力需求以及论坛方式(即在线或面对面)。

对CALD妇女进行调查

参与论坛的CALD妇女被邀请完成一项评估她们知识的调查(4个项目;预防措施前)、担心子宫颈普查(1项，预防措施前)及有意将来接受子宫颈普查(1项;干预前和干预后重复)。调查问题，见表4，来自FPNSW用于评估CALD社区健康教育课程的问题。每一组都收集了相同的调查数据，根据CALD每一组妇女的语言和读写能力需求和论坛模式进行了定制。方法包括纸质调查、在线多项选择投票和信封活动。在该活动中，面对面论坛的参与者被大声朗读有关知识/态度的问题，并被要求将标有正确(绿色)、错误(红色)或不确定(橙色)的彩色卡片放入信封，从而消除了对读写能力的要求。

与CALD妇女的焦点小组讨论

在每个论坛或论坛系列结束时，CALD的妇女被邀请参加一个焦点小组访谈，以了解她们在论坛的经验。采用半结构化访谈指南，询问CALD女性对论坛的喜爱之处;他们对交付和方式的经验;如何改进论坛;以及其他让社区妇女参与子宫颈检查的方法。焦点小组以英语或阿拉伯语进行，由CHW或社区成员负责翻译。参与研究的妇女给予口头知情同意。焦点小组只在社区卫生工作者认为适当和可行的情况下进行录音。在焦点小组讨论没有录音的情况下，一名研究人员做了详细的笔记。

与论坛主持人的半结构化访谈

为了了解IKT合作设计过程和交付的经验，CHW邀请论坛主持人和合作主持人参加了一个半结构化的访谈，了解他们对论坛可接受性和执行的看法。对论坛推动者的访谈旨在了解论坛共同设计的经验、CALD妇女参与论坛内容和交付的情况，以及如何改进包括共同设计、交付和评估在内的论坛。访谈通过电话或在线进行(即使用视频会议软件)。所有的采访都是录音的。

参与者的观察

参加小组的研究人员对论坛的合作设计、交付和评价进行了观察，了解干预实施和评价的约束条件。研究人员记录了关于论坛的协调和共同设计、参与者出席和参与的详细现场记录;促进方法，例如促进者为在文化上调整论坛内容和交付而采取的策略;论坛和评价物流，如形式，时间和持续时间。

数据分析

对调查数据进行整理和描述性分析，以获得同意知识和态度项目的妇女的百分比。焦点小组讨论和访谈被记录下来，然后通过听录音和阅读记录来验证准确性。成绩单是消除识别信息。使用Braun和Clarke描述的指南对定性数据进行主题分析[60］．为了熟悉和识别代码的最初想法，他们反复阅读了抄本和观察笔记。通过团队成员之间的讨论和共识，开发了一个编码框架。这包括一级代码和子代码，如“个性化的、文化定制的会议的重要性”、“项目的灵活性需要”和“会议的形式”。然后，研究小组的一名成员对抄本和观察笔记进行编码。研究小组的三名成员阅读了编码数据，并通过讨论和共识重新组织成主题。主题被回顾，链接回研究问题，并改进。初步调查结果与研究伙伴分享，以征求意见，并进一步完善，直到制定出最终主题，并就最终主题图达成一致。

描述性调查结果见表4并与定性评价结果一起讨论。来自CALD妇女、CHW、共同促进者和观察员的结果被结合在两个主要主题下，如图所示。1．在结果中，促进者数据被数字识别。CALD妇女的身份由她们参加的群体确定(如西非群体、多民族非洲群体等)。观察数据以描述性的方式表示(例如“我们观察到……”)。

CALD妇女积极参与符合文化要求的子宫颈普查健康促进论坛

“真正难以触及的群体”的参与

CALD的妇女说，她们想了解子宫颈检查，但解释说，“这是我们社区中通常不谈论的事情”(多种族非洲群体)，而且这个话题可能会“让人不舒服”，“非常禁忌”，“真的是一件大事”(西非群体)。作为一个更广泛的妇女健康促进项目的一部分，提供关于子宫颈检查的信息，包括压力管理和骨骼健康等主题，鼓励那些否则“不会来”的妇女参与和参与，因为“我们不谈论性”[西非群体]，或因为她们“以前从未听说过子宫颈检查”[中东群体]。CALD的妇女还谈到，在论坛旁边举行活动，如“尊巴舞”和“很棒的健康食品”(东非群体)是鼓励她们参加论坛的一个额外福利，因为“我们没有时间锻炼，在论坛旁边举行这些活动有助于”(东非群体)。在论坛期间提供托儿服务的面对面会议出席率也很高。

一位有多年向CALD社区提供性健康和生殖健康教育经验的合作促进者注意到，利用社区保健工作者的网络进入社区，鼓励了通常无法获得主流社区教育的妇女参与和参与。她分享,

我将这类内容传递给各种不同的社区。我们在这个项目中针对的女性，她们的知识基础水平非常低，不仅是子宫颈检查，还有很多与她们身体有关的知识。当我们(过去)开展这些课程时，知识有了很大的提高……但很多妇女已经进行了子宫颈检查或巴氏试验……她们真的不是真的很难接触到的群体。[在这项研究中]我觉得我们得到了一个以前从未接触过这类信息的女性样本。显然不是所有人，但确实有很多。(主持人1)

CALD妇女对子宫颈普查的知识有限，从每次论坛开始时对知识问题提供正确调查答案的参与者比例可以看出。不到五分之一(18%)n正确回答所有四个知识问题。66% (n = 25)的论坛参与者正确回答，最常见的误解是，如果女性只拥有过一个性伴侣，就不需要进行子宫颈筛查4)．

通过妇女保健中心网络使妇女参与进来，使参加的后勤方面可能成为障碍的妇女能够参与。西非和中东团体的社区保健工作者被观察到单独与妇女交流，以帮助引导和解决加入在线论坛的后勤问题。例如，帮助妇女指导如何下载视频会议软件，并重新发送会议链接，避免无法轻松登录的妇女退出。同样，西非青年妇女团体的CHW帮助联系参加面对面论坛的妇女，组织和克服交通问题。

论坛是“有趣的”和“赋权的”:CALD妇女的积极参与

女性称这些论坛“有趣”、“赋权”、“有效”和“信息量大”。妇女对论坛的喜爱从她们参加会议的情况可见一斑。许多女性公开分享她们的经历，经常大笑或讲笑话。他们以多种方式回应主持人，包括在面对面会议和在线上进行公开讨论，使用Zoom上的聊天功能，并不断提出问题，以澄清和阐述问题。论坛的“互动性”性质，包括主持人愿意和有能力“脱离ppt”和“根据我们(论坛参与者)想知道的事情来进行讨论”(多种族非洲群体)，被妇女视为“[我们]获取信息的非常有效的方式”(西非群体)。在由女性全科医生共同主持的会议上，参与率和提问率特别高，论坛参与者在子宫颈检查报告结束时就一系列健康问题提出了问题。一些与会者表示，他们很高兴有机会就子宫颈检查之外的健康问题提出问题，他们说:“我们可以问一些似乎在(子宫颈检查)之外的问题，但仍然能得到答案”[多种族非洲群体]。参与者的这种高参与度导致会议超过了预定时间，在会议结束后，女性仍然愿意并希望出席会议或在线。

推动者认识到需要更广泛的健康信息，报告说，“这是与他们[参与者]所关心的事情一起工作，而不是我们想提供的东西”[推动者3]。对于CALD论坛的参与者来说，这种方法鼓励他们“分享自己的想法”和“相互发展”，就像“你知道别人可能不知道的东西，或者别人可能知道你不知道的东西”(西非年轻女性团体)。促进来自类似社区的一群妇女之间的信息和经验交流，CALD的妇女非常积极地看待，一位与会者说:

对我来说，这是一个开放的开端，这是非常好的，特别是当我们召开妇女会议，公开传播和讨论这类信息时，这是非常积极的，我喜欢它。(西非集团)

“我们学到了很多新东西”:提高了健康素养和筛查意愿

参与者报告说，论坛的内容和传递形式让他们学到“很多新东西”，“现在我意识到要做一些事情，你知道吗?”这就是为什么对我来说这非常鼓舞人心”(西非年轻女性组织)。一位参与者告诉我们，她如何发现论坛的内容是可访问的;“你简化了文字……这非常复杂，但你用简单的方式和翻译方式传达会议的方式，因为(这)非常直接……我很好地理解了它”(中东团体)。大多数组中的妇女讨论了以前接受过子宫颈筛查的情况。尽管如此，许多人都不知道宫颈癌是如何发展的，不知道该测试在寻找什么，他们都渴望了解更多;“我以前做过子宫颈抹片检查，但这是更多的信息”(东非群体)。许多参与者描述了他们对“关于HPV”的知识的提高，它是如何传播和发展为宫颈癌的，女性告诉我们，“异常细胞，它可以在一开始就得到治疗，在它引发癌症之前”(多种族非洲群体)，“我想如果你那里有癌症，你必须切除整个系统。”我不知道不同的部位可能会有不同的癌症”[西非群体]。这些信息对于那些“不了解很多这类事情”的参与者(西非，年轻女性群体)尤其重要，并帮助尚未达到筛查标准的女性“在心理和身体上为达到那个阶段做好准备”(西非群体)。

对子宫颈检查信息的文化定制有助于消除妇女的恐惧和担忧，她们觉得自己会“太尴尬和羞愧而不敢为此去看医生”(西非群体)。对子宫颈检查的恐惧在CALD妇女中普遍存在，只有不到一半的妇女(n= 17,40%)说他们一想到考试就感到害怕。妇女们解释说，她们害怕去做子宫颈筛查可能意味着她们已经患有宫颈癌，这是一种被高度污名化的疾病。

这是一种耻辱，你知道吗，只是去做检查，有一种感觉，一旦你起身去做检查，你就可能所以这种耻辱真的非常非常非常可怕”[中东群体]

为了解决这些问题，卫生保健工作者和合作促进者鼓励妇女反思是什么阻止她们或她们认识的其他妇女进行子宫颈筛查。研究人员还观察到，助推员会花时间解释测试过程(即测试程序)，包括测试只需要几分钟，并鼓励女性分享自己的测试经验。参加者被邀请分享他们接受子宫颈普查的诊所，以解决妇女不愿与家庭医生进行子宫颈普查的障碍。

当被问及是否有意在未来进行子宫颈普查时，36名(92%)妇女表示有意进行子宫颈普查，高于论坛开始时的32名(82%)4)．只有一名妇女表示，她今后不会接受子宫颈检查，但她澄清说，她现在知道，由于没有子宫颈，她没有资格接受检查。对一些论坛与会者来说，家庭责任优先于自身的保健，这有助于避免进行子宫颈筛查，他们承认这一点需要改变;“我们很多人都在避免进行子宫颈检查。我们不关注我们的身体，我们只关注我们的家庭和其他事情，我们需要关注女性的健康。”对另一些人来说，子宫颈检查被认为是一件有益于家庭的事情，“如果一个女人爱她们的家庭，她们就必须参加这些检查，以防止自己患癌症，保持健康，能够照顾她们的家庭和孩子”[中东群体]。

感受开明和授权:论坛之外的参与

女性对论坛内容的参与超出了当前的论坛范围，许多人表示，她们感到受到启发，有能力现在“传播意识”和“传递信息”。这包括告诉家人和朋友“你需要去看医生做这项检查”[西非，年轻妇女群体]，“你需要定期进行检查以预防癌症”，以及“有一种疫苗可以预防病毒，HPV”[多种族非洲群体]。

我有一个朋友，但她还没走。.．.Because you've explained everything and how important it is to get tested, I'm going just tell her: “it’s very straightforward, it’s very important to have the cervical test because you can have the abnormal cells before it goes to cause cancer. So it can be treated at the beginning, so like pre cancer, to be treated not to cause the dangerous cancer”. [Middle Eastern group]

与会者描述了一种强烈的“帮助其他妇女”的社会责任感，称“不只是为了我们，而是为了所有人”(西非年轻妇女团体)。几名妇女谈到将有关子宫颈检查的信息带回她们的社区，“对我们来说，这不仅仅是学习一些东西。我们可以把它带回我们的生活、我们的家庭和我们的朋友中。”(西非年轻女性团体)另一位“经营母亲小组”的女性表示，她会“继续推进这一计划，并与小组和妈妈们分享。”我们需要这个(东非集团)。妇女认为，在许多面对面的论坛上提供的信息资源是一个有益的补充，使她们可以在论坛结束后与家人和朋友分享有关子宫颈普查的信息。

如果我们有这样一本小书，我就可以回家给我妈妈或我姐姐或我们周围的任何人看。我可以说，‘哦，这是子宫颈检查——我希望你能来，这非常重要’。把它带回家对我来说很好。(西非集团)

在论坛结束时，妇女经常询问“下一步是什么”，希望在未来举行更多的会议，在一个论坛上要求全科医生协调员的详细信息，以便预订临床会诊，获得进一步的信息和支持。许多妇女表示，作为健康促进论坛的一部分，她们希望可以选择接受子宫颈普查，“我们可以在同一天进行”。女性还讨论了组织自己的小组，鼓励和支持彼此完成测试，这在焦点小组参与者之间的互动中很明显。

P1:如果我们有一天能有一个支持小组，我们都去看全科医生，或者我们中的一些人去做检查，那不是很好吗?显然我们每个人做检查的时候都不会在房间里，但是就像我姐妹的责任伙伴，就像我一样

P2:(打断)诽谤姐妹(大家笑)。(多民族非洲集团)

改善参与和参与子宫颈检查和未来健康促进举措的其他想法包括使用社交媒体分享健康信息和促进活动，通过教堂举办论坛，利用社区冠军“支持这一事业”[多族裔非洲群体]。女性建议“应该有一个男性意识论坛”，因为“他们对宫颈癌一无所知”，“这会让他们更负责任”，因为“这是[HPV]性传播”[多种族非洲群体]。还要求举办其他论坛，讨论妇女生殖健康和性健康的其他方面，例如关于避孕、怀孕和月经的会议，以及包括家庭和家庭暴力在内的其他主题。

需要灵活:实施适合文化的子宫颈普查健康促进论坛的可行性

“查找日期和时间”:响应社区可用性

要对社区作出反应，调解人必须在论坛的时间安排和时间上有灵活性;“不是每个社区都朝九晚五”，但“这并不意味着我们不能接触到他们”[推动者3]。“当我们认为会有更多的参与者时”(Facilitator 2)，找到一个让每个小组的出席机会最大化的日期和时间被观察到是一件复杂的协调工作，因为它需要在主持人、研究人员和会场之间进行多次沟通(对于面对面的论坛)。确认论坛不与其他社区活动，如社区成员的葬礼发生冲突，对促进出席也很重要。一些小组在孩子上学的工作日聚会，另一些小组在周中晚上下班后聚会，还有一个小组在周日晚上聚会，以适应宗教和家庭责任。这种灵活性意味着在大多数情况下，“我们能够获得非常好的投票率”[推动者3]。论坛的长度和数量由每组确定;一些人喜欢多个连续但时间较短的论坛，另一些人喜欢一个单一的、时间较长的论坛，允许参与者一次性提交。

响应社区可用性还需要在论坛当天的灵活性，由于等待参与者到达，一个论坛大约推迟了2小时开始，许多论坛超过了公告的结束时间。这种灵活性被定位为论坛成功的关键，正如一位共同推动者所分享的，

在那一天，我们会百分之百地努力确保这一天的工作顺利进行，如果比预期的时间长，也没关系。如果人们没有出现，你必须等上一个小时或更长时间，那也没关系……我认为如果团队不采用这种方法，他们就不会得到他们得到的结果，因为因为这个原因，我们能够捕捉到那些因为要送孩子而迟到的女性，那些有多个孩子、肩负多重责任的女性，那些工作却没有时间咨询的女性。(主持人1)

内部人的理解vs专家的知识:促进论坛需要的平衡

灵活性的另一项要求是响应社区对卫生保健中心和共同促进者的作用的偏好。对某些群体而言，促进工作由一名保健专业人员负责，不论其文化背景如何，妇女认为这是一种"可靠的消息来源"，他"使整个事情变得可靠，因为他们是专业人员，这是他们的领域。所以你比外行更倾向于听他们的话。”(非洲混血儿)。对其他团体来说，由社区领导的促进意味着可以用妇女的语言进行会议，避免需要翻译人员，并允许内部人士理解、敏感和修改内容，以直接与参与者有关。共同促进者3解释说:“我能够引用特定的非洲信息内容和词汇，因为在社区中，这是我们彼此联系的方式，我们可以借鉴一些具体的例子。你知道，提到国家，提到我作为移民的经历。”社区领导的促进意味着在传递信息时可能出现错误，但专家共同促进者的存在可以解决这个问题:

这在很大程度上依赖于我作为一个推动者能够理解另一个推动者在说什么，因为有时她漏掉了一个关键信息或说了一些实际上相互矛盾的东西，我需要介入。论坛可以由你想要的社区领导，但是需要有一个控制传递消息的元素，特别是在价值驱动的社区。提供一些错误的信息会完全阻碍女性做检查。(主持人1)

当用英语以外的语言传递信息时，对信息准确性的不确定性被认为是一个挑战，因为“你实际上不知道在说什么”[推动者1]。

为每个群体量身定制:共同设计内容和参与策略

花时间“倾听”和“了解每个群体”和“他们面临的障碍”，包括文化和宗教信仰和规范，使CHW和合作促进者能够量身定制提供子宫颈普查信息。这包括针对每个群体的错误信息和社区特定神话或耻辱。一个co-facilitator解释说,

[子宫颈检查]的信息将保持不变——经常做检查，你可以通过这种方式预约，等等。但真正复杂和成功的项目是如果你能嵌入更小的文化信息，就像，好吧，这和你有关。(主持人1)

例如，“对一个东非群体来说，生育能力是一个障碍……对诊断和可能得不到治疗有太多的恐惧”，而对于“中东群体来说，更多的是关于谦虚和性行为，尤其是如果女性没有结婚”[推动者1]。由于论坛的互动性质，据观察，为每个群体提供个性化的内容需要有经验的主持人，他们能够谈论子宫颈检查的所有方面，并更广泛地回答妇女关于生殖和性健康的问题。

个别定制还意味着，对一些群体来说，子宫颈检查信息是在同一届会议上与其他妇女健康信息一起提供的，而对另一些群体来说，是在连续的一届会议上提供的。共同主持者对这种方法有不同的看法，其中一人说，“把他们[CALD妇女]放在一个屋檐下，尽可能多地提供她们愿意花时间研究的与健康有关的信息”是“有益的”。协约人表示，“出席人数”证明了这种方法的成功[协约人3]。然而，另一位协办者承认，在一次会议中合理传递的内容数量是有限的，“当我们向CALD小组的人传递任何会议时，不要让他们的信息过载。我认为(对其中一组)我们进行了心理健康检查，然后进行了子宫颈检查和乳房检查。所以我发现这对他们来说可能有点不知所措。”这对主持人来说也可能是“累”的。

虽然共同设计以调整论坛内容和交付的过程对该项目至关重要，但该过程也存在一些挑战。社区卫生工作者和共同促进者的名额有限，这意味着很难协调相互合适的时间来进行论坛设计工作;论坛的细节往往在接近论坛日期时才得到确认，限制了练习交付的机会。共同主持者还报告说，论坛的共同设计“涉及的内容比我预期的多得多……需要的支持比我最初想象的多得多”。同一位协约人表示，“有一种因素是，女性陷入了她们已经知道的东西”，“坚持(坚持)安全的东西”，彼此重复着类似的做法。协约人承认，尽管如此，“它是有效的……[CALD的妇女]仍然对这些活动感兴趣”，但建议对社区妇女进行“更多的培训”可能是有益的，因为它将在合作设计期间“允许创造力”[协约人1]。

大流行病的证明:需要在论坛形式上具有灵活性

在全球大流行期间提供子宫颈普查健康促进论坛需要论坛模式的灵活性，这促使在研究过程中从面对面促进转变为在线促进。观察到CALD妇女对两种方法都有积极反应;参加面对面会议的女性表示，她们喜欢“见到每个人本人”(西非年轻女性小组)，“看到你们(主持人)的脸”，而且这让“更多的解释和更多的吸引力”(中东小组)成为可能。通过网络参加会议的女性表示，“坐在家里获取信息”让(西非群体)参加会议变得“容易”，“一切都通过屏幕进行解释，就像面对面一样”(中东群体)。然而，对于一些在网上接受信息的女性来说，她们觉得“没有感觉，没有情绪，设备上没有感觉”(中东群体)。

对于共同促进者来说，不同的模式各有优点和挑战。对于大多数协办人来说，这是他们第一次在网上提供子宫颈检查的信息，“这是我第一次在网上……我以前从来没有在网上做过”[协办人2]。尽管[推动者2]对这种新的交付模式“有点紧张”，但“在线的效果比我想象的要好得多”[推动者1]，被认为更适合管理更大的参与者群体，“有一个[论坛]在20出头，这很好。如果我们亲自去查，是不会成功的。要管理25名女性真的非常非常困难，“要有更多的影响力，也要有更多可能无法参加的女性。”然而，总体而言，面对面的论坛被认为“更有吸引力”，因为它更容易“改变沟通风格和肢体语言”来回应参与者，比如“我能看到他们感到无聊”或“他们非常好奇”[推动者2]。面对面论坛的人际动态使“更多的自然讨论”成为可能，并使主持人“挖掘更深一点”[主持人1]，例如鼓励讨论子宫颈检查的障碍。一个主持人解释说,

年轻妇女[西非]群体，有了避孕的信息，了解了她们的月经周期，甚至了解了她们的生殖系统，了解了她们体内到底有什么。我想，如果我们在网上做的话，可能就不会出来了。我的意思是有可能。但我认为一些深入的，真正丰富的讨论，更有可能面对面进行[推动者1]

面对面的交付也允许触觉元素，如“让妇女用窥镜看一眼”，“效果很好，并在讨论过程中传阅”[推动者2]，以及供参与者带回家的用参与者语言编写的信息小册子。

在一些在线小组中，与女性建立融洽的关系并进行开放的讨论是一项挑战，特别是在年轻女性中，或者在女性彼此不了解的情况下，“我们没有获得同样的融洽关系，我们没有深入研究一些问题”[推动者1]。一位协约人解释说，在一个论坛上，

相当多的CALD女性关掉了相机，这意味着我无法看到她们的肢体语言。我看不出他们的感受，也看不出他们是否在傻笑。尽管我们偶尔也会有一些女性在镜头里和镜头外[推动者3]

协约人认为，一些女性在打开相机或参与在线讨论方面犹豫不决，可能是因为“有时人们会害羞”，“有时你会看到背景中有孩子在跑来跑去”[协约人1]。据观察，在线论坛容易受到技术困难的影响，例如难以登录在线和不稳定的互联网连接，导致与会者在会议上断断续续。尽管有这些挑战，共同主持者承认，“即使女性不能百分之百地专注于每一个细节，也没关系。”我们仍然，我觉得给他们提供了一些信息”[推动者1]，被认为是一个“成功”。

目前的研究评估了共同设计和文化定制的子宫颈检查健康促进论坛的可行性、可接受性和有效性，以解决澳大利亚子宫颈检查计划的变化和CALD社区有限的关于子宫颈检查的健康知识普及问题。我们的研究结果表明，这些论坛是可行的、可接受的和有效的，这从CALD妇女参加和参与论坛的内容和交付、提高健康素养和筛查意愿以及与家庭成员和同龄人分享所学知识的意愿得到了证明。然而，干预措施的实施存在挑战。本文还讨论了为持续实施改进干预措施的建议，以及系统评估这种干预形式的更广泛研究需要考虑的因素。

我们的发现扩展了之前的研究，探讨了基于社区的CALD妇女子宫颈筛查教育中的文化剪裁。通过与社区社区工作者合作设计和提供论坛，我们能够响应社区的兴趣和需求，以实现更深层次、更有效的文化定制方法[49］．这需要在干预的所有部分都具有灵活性，从而产生了整合文化价值观的动态项目和内容，并解决了障碍，包括每个群体特有的关于子宫颈筛查的错误信息、神话和担忧。我们的方法承认CALD社区的多样性，避免了“一刀切”的做法[31这种方法将文化群体合并为同质的。出席论坛的人士，除了提供子宫颈普查资料外，亦提供其他妇女健康资讯和活动，因而不受歧视[40］．这一策略有助于我们成功地接触到那些“难以接触到”的妇女，这些妇女可能会报告参加子宫颈检查的比率较低，例如未婚的CALD妇女[61，年长的妇女[62，英语水平有限的人[2]，社区连通性/社会支持度低(即不参与社区组织)[63]，或对子宫颈普查知识有限的人士[2，5］．尽管CALD妇女的参与取得了成功，但为每个社区和群体开发单独的论坛项目是耗时和劳动密集型的，这是更广泛实施干预的潜在障碍。未来的研究和干预项目应该考虑提供同样水平的灵活性的方法，以便在可持续的模式中为社区和群体实现有效的文化定制。

综上所述，本研究的定量和定性结果表明，在社区卫生工作者和卫生专业人员之间共享的合办子宫颈普查健康教育可以有效地提高CALD妇女的健康素养和筛查意愿。然而，我们在促进卫生论坛方面遇到了挑战。虽然我们在培训结束后分配时间进行论坛的共同设计和筹备，但由于时间限制，经常没有进行社区社区与合作促进者之间的促进实践。我们还发现，大多数社区卫生组织只举办了一次论坛，限制了促进能力建设的机会。这给共同协调人带来了压力，要求他们预先防范和处理促进方面的挑战，包括确保所提供信息的准确性。先前的研究曾利用同伴教育工作者或跨文化社区工作者为CALD妇女提供子宫颈普查教育，其中包括让社区保健工作者发展和练习促进技能的机会[27，例如通过基于训练的角色扮演[64，65]或提供试验课程[43］．我们建议，未来的干预措施应包括额外的培训时间，让健康中心和共同促进者进行促进工作。我们的研究结果还强调，需要有资金支持的健康促进模式，使社区和性健康组织能够培训和雇用社区卫生工作者，使与CALD社区和团体共同设计的、符合文化要求的子宫颈筛查教育能够持续进行。

由于COVID-19大流行的前所未有的情况，本研究需要转向使用在线视频会议提供子宫颈筛查健康促进。这是一种新颖的方法，为CALD妇女提供子宫颈普查健康推广服务[31］．在线递送所需的后勤要素更少(即不需要场地、餐饮等)，使协调更简单，但需要独特的促进技能，如在没有非语言提示的情况下建立团队融洽关系和鼓励参与[66］．建议将在线促进技能纳入我们的CHW培训计划，作为未来实施的一部分。

这项研究显示，在网上提供子宫颈普查资料是可行的。论坛的网上提供似乎也为非洲发展研究中心的妇女所接受，部分原因是出席率高，但只有一个东非青年妇女论坛例外，该论坛只有一名与会者。这一论坛的出席率低可能是由于若干因素对未来干预措施的共同设计和实施有影响。首先，尽管作为论坛系列的一部分(关于压力管理的会议在前一周举行，有四名与会者)，子宫颈检查是第二届会议的唯一焦点话题。不舒服或感觉与主题无关可能会阻止出席[31，38，40］．第二，虽然内容的先后次序与前一个论坛系列相一致，该系列论坛有25名西非妇女社区组织成员参加，但与东非妇女的关系却没有同样的力量。西非论坛与一个已存在的小组合作，这表明妇女相互熟悉的已建立的小组可能有助于参与讨论敏感的卫生问题。出席率低的另一个可能原因可能是，东非青年妇女论坛是在大流行的较晚时间举行的，当时许多人都经历了“缩放疲劳”[67］．促进CALD妇女接受在线论坛的众多相互关联的因素是一个需要未来研究的领域，以便了解与CALD妇女一起参与在线健康促进的障碍和促进因素。

参加我们论坛的大多数CALD妇女以前都做过子宫颈普查。尽管报告的筛查率很高，但论坛发现妇女在知识方面存在差距，包括对检测目的的理解有限，这与以前的研究类似[68］．这一发现引起了人们对医生在为CALD妇女进行子宫颈检查时对个别病人进行教育的有效性的关注，这是一个重要的权利问题，因为CALD妇女有权获得可获得的健康信息，能够给予知情同意。[69］．人际关系良好的女性[68]，并从他们的健康服务提供者那里获得信息和安慰。68］．我们的论坛帮助解决这个问题，通过提供团体教育来补充妇女的知识，提高CALD妇女的子宫颈普查健康知识。然而，展望未来，妇女们呼吁在积极支持进行子宫颈普查的同时，提供子宫颈普查论坛。这一要求与以前的文献类似，呼吁采取包括促进知识和行为健康在内的干预措施[31］．

优势和局限性

本研究评估了干预的所有方面的可行性，包括评估方法的可行性;我们经历了技术和理论的限制。首先，我们发现我们的调查管理花费了太长的时间来完成，需要一个更短的调查版本来派生以下论坛。其次，在线论坛与会者使用手机访问视频会议平台遇到了技术问题。一些CALD妇女无法查看在线调查，导致数据丢失。然而，定性的数据收集方法，如焦点小组访谈和观察数据提供了丰富的见解和理解，没有经历技术限制。最后，尽管我们观察到在论坛之后有意进行子宫颈筛查的CALD妇女人数有所增加，但我们的样本不够大，不足以检验统计学意义。在样本较大的研究中，如果伴随较长时间的随访，以了解筛选意图是否转化为筛选行为，筛选意图可能是更有用的论坛有效性指标。

我们的研究结果表明，共同设计的、文化上有针对性的子宫颈普查健康促进论坛对CALD妇女来说是可行和可接受的，无论是面对面的还是在线的形式。在未来的研究中，需要解决的实施挑战包括为每个社区和团体开发和交付个人论坛项目的时间和资源密集型性质，以及对社区工作者的培训需求。然而，我们的共同设计和共同交付的方法允许更深入、更有效的文化定制，从而使“难以接触到的”CALD妇女参与进来，这有可能提高健康素养和筛查意愿。建议对干预方案进行调整，以改进未来的实施，包括增加社区卫生工作者的培训时间，以包括实践论坛促进的机会和发展诸如在线促进所需的技能;为社区卫生工作者提供专门的角色，以确保论坛的持续开展;提供子宫颈普查教育，并积极支持妇女接受子宫颈普查。需要长期随访以了解妇女的筛查意图是否转化为筛查行为。

在当前研究中生成和/或分析的数据集由于包含敏感和可能识别患者的信息而不公开，但可根据合理要求从通信作者处获得．

包:

文化和语言的多样性

社区卫生工作者实施:

社区卫生工作者

CMRC:

社区移民资源中心

COVID-19:

冠状病毒病

女性生殖器切割:

女性生殖器切割

FPNSW:

计划生育新南威尔士州

人乳头状瘤病毒:

人类乳头状瘤病毒

ik (:

综合知识的翻译

我们感谢奥利维亚·密斯科斯在数据收集和编码方面的帮助。我们也要感谢新南威尔士州计划生育、社区移民资源中心以及所有志愿参与这项研究的社区工作者和参与者。

这项研究由澳大利亚国家妇女安全研究组织有限公司(ANROWS)与新南威尔士州计划生育和社区移民资源中心合作资助。本文仅代表作者个人观点，不能归ANROWS所有。

作者和联系

1. 澳大利亚悉尼西悉尼大学医学院转化健康研究所

   Rosalie Power, Jane M. Ussher, Alex Hawkey, Olivia Missiakos, Janette Perz, Olayide Ogunsiji, Cannas Kwok和Kate McBride

2. 新南威尔士，阿什菲尔德，新南威尔士，澳大利亚

   Nikolina Zonjic

3. 社区移民资源中心，帕拉马塔，澳大利亚

   梅丽莎蒙泰罗

贡献

JU, JP, AH和OJ与CK, KM, NZ, MM合作设计研究并准备资金申请。RP和AH收集数据并编码。RP和AH与JU、JP和OJ合作，对数据进行了分析。所有作者阅读并批准了最终论文。

相应的作者

对应到简·m·阿瑟．

伦理批准和同意参与

该研究获得了西悉尼大学人类研究伦理委员会(H13200)的伦理批准，以及FPNSW的相互批准。获得了所有参与者的知情同意，所有方法都是根据这些研究所的道德标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的道德标准进行的。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明，该研究是在不存在任何商业或金融关系的情况下进行的，这些关系可能被解释为潜在的竞争利益。

出版商的注意

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