巴勒斯坦妇女对人乳头瘤病毒的认识和疫苗的接受程度:现在是调整政策的时候了吗?

背景

通过实施人乳头瘤病毒(HPV)疫苗接种计划，在降低宫颈癌发病率和死亡率方面取得了进展。这项研究旨在评估巴勒斯坦妇女对人乳头瘤病毒的认识以及她们对人乳头瘤病毒疫苗的了解和可接受性，并检查与良好认识有关的因素。

方法

这是一项全国性的横断面研究。采用便利抽样法，从11个巴勒斯坦省的医院、初级保健中心和公共场所招募成年妇女。数据收集采用结构化问卷。每答对一道题，得一分。计算总分，分为意识差(0-10分)和意识好(11-21分)。

结果

在8086名接触的女性中，7223名女性完成了问卷调查(回应率= 89.3%)。最终分析共纳入问卷7058份;4403人来自约旦河西岸和耶路撒冷，2655人来自加沙地带。从加沙地带招募的妇女较年轻，月收入较低，慢性病较少。

只有33名妇女(0.5%)表现出对人乳头瘤病毒及其疫苗的良好认识，其中0.7%来自WBJ, 0.2%来自加沙地带。完成高等教育、就业或成为学生、月收入高与拥有良好意识的可能性增加有关。

在听说过HPV的妇女中(n = 571, 8.1%)，只有46名妇女(8.1%)报告熟悉其疫苗。来自WBJ的妇女比来自加沙地带的妇女更有可能听说过HPV疫苗(0.9%对0.2%)。大多数妇女同意自己或为她们的女儿接种HPV疫苗，前提是无需支付费用或需要共同支付费用。WBJ妇女与加沙地带妇女同意接种HPV疫苗的可能性没有差异。

结论

对HPV及其疫苗的总体认识极低。将HPV疫苗纳入国家免疫规划可能会改变这一状况，特别是当HPV疫苗似乎是可以接受的时候。

宫颈癌是妇女的一个主要健康问题，2020年全球报告有30多万妇女死亡[1］．在低收入和中等收入国家，CC的负担要高得多，10名患有CC的妇女中有9人死亡[2，3.］．然而，CC被认为是最可预防和治疗的癌症类型之一，如果早期发现和治疗得当[4］．

人类乳头瘤病毒感染已被确定为最重要的危险因素[5，6，7，8］．先前在海湾合作委员会国家进行的一项研究表明，在接受测试的妇女中，21.0%发现了高危HPV基因型16和18。卡塔尔女性的阳性率最高(31.3%)，其后依次为巴林(20.0%)、沙特阿拉伯(17.2%)及阿拉伯联合酋长国(14.7%)[9］．在巴勒斯坦，25%的非孕妇、68%的孕妇和89%的CC标本中检测到HPV感染[10］．女性意识到HPV感染是CC的危险因素，这对于促进参与子宫颈筛查计划和接受疫苗接种至关重要，特别是HPV免疫计划已成功降低了与CC相关的发病率和死亡率[11，12］．

接种HPV疫苗是CC的其中一项主要预防措施[13］．以前的报告证明了这一点，发现179个国家的5800万12岁女孩通过HPV疫苗接种预防了69万例CC病例和42万例死亡，其中大多数在低收入和中等收入国家[14］．在乳头瘤病毒建模和经济学快速接口所包括的179个国家中，发现HPV疫苗接种在156个国家(87%)具有成本效益[14］．除了HPV疫苗的预防作用外，人们越来越有兴趣推断这些疫苗的临床应用，以治疗HPV感染和侵袭前HPV疾病。然而，这些疫苗仍在研究中，尚未引入临床实践[15］．

人乳头瘤病毒疫苗不属于巴勒斯坦国家疫苗接种计划的一部分[16］．了解巴勒斯坦妇女对HPV疫苗的认识、态度和接受程度，对于卫生保健决策者提出未来政策，将疫苗纳入国家规划，特别是在巴勒斯坦没有CC筛查项目的情况下，可能具有价值[16］．

这项全国性研究旨在:(1)评估巴勒斯坦妇女对人乳头瘤病毒及其疫苗的认识，(2)检查加沙地带妇女与西岸和耶路撒冷妇女之间的认识是否存在差异，(3)确定与良好认识有关的因素。

研究设计、设定和目标人群

2019年7月至2020年3月，在巴勒斯坦的两个主要地区:加沙地带和约旦河西岸进行了横断面研究。巴勒斯坦约半数女性人口处于育龄(15-49岁)[17］．因此，成年女性(年龄≥18岁)是目标人群。符合条件的妇女从政府医院、初级保健中心和公共场所招募。公共空间包括商场、市场、公园、餐馆、清真寺、教堂和交通车站。排除标准包括持有巴勒斯坦以外公民身份、在与健康相关领域工作或学习以及到肿瘤科或诊所就诊的妇女。

抽样方法

采用便利抽样法，从11个巴勒斯坦省的医院、初级保健中心和公共场所招募符合条件的妇女。数据收集地点位于巴勒斯坦各地，覆盖广泛的地理区域，以创建一个类似于巴勒斯坦社区的研究队列[18，19，20.］．

调查问卷和数据收集

利用以前类似研究的问题设计了一份结构化问卷[21，22，23，24，25，26，27，28，29，30.，31，32］．进行了背对背翻译，由两名双语医疗保健专业人员将问卷从英语翻译为阿拉伯语，然后由另两名双语医疗保健专业人员将阿拉伯语版本反向翻译为英语。这些医疗保健专业人员在妇科肿瘤学、公共卫生和调查设计方面具有相关的临床和研究经验。然后，不同的健康专家和研究人员评估了问卷的内容效度。随后进行了一项初步研究(n = 130)，以测试阿拉伯语版问卷问题的清晰度。初步研究的问卷不包括在最终分析中。

问卷由三个部分组成。第一部分描述了社会人口统计数据，包括年龄、初潮、最高教育水平、职业、月收入、婚姻状况、认识癌症患者、居住地和患有慢性病。第二部分对HPV的防范意识进行评估。第三部分评估了HPV疫苗的认知度和可接受性。

使用是/否问题来评估对HPV的认识，包括其传播和与发展任何类型癌症的关系。参与者对国家疫苗接种计划中HPV疫苗可用性的了解，以及他们对HPV疫苗是否有助于预防CC的想法，使用是/否/不知道问题进行评估。提出了开放式的召回问题，以详细说明HPV与任何癌症类型的关系、应首次接种HPV疫苗的年龄以及所需的HPV疫苗剂量。然后根据疾病控制和预防中心的信息，将参与者的回答转换为正确/不正确的回答。33，34］．采用李克特5分制量表(1 =非常不同意，5 =非常同意)来评估之前听说过HPV疫苗的研究参与者接受HPV疫苗的可接受性。

研究人员邀请符合条件的女性以面对面的方式完成问卷调查。数据收集是利用“Kobo工具箱”完成的，这是一个安全、用户友好的工具，可以通过智能手机访问[35］．为所有数据收集人员(均为女性，具有医学背景)举办了关于如何使用Kobo工具箱、招募参与者和协助完成问卷的特别培训。

统计分析

描述性统计用于总结参与者的特征。连续的非正态分布变量使用中位数[四分位差(IQR)]进行汇总，基线比较使用Kruskal-Wallis检验进行。分类变量使用频率(n)和百分比(%)进行汇总，基线比较使用Fisher精确检验。1450新谢克尔(约450美元)是巴勒斯坦雇员的最低工资[36]，将月收入分为< 1450 NIS和≥1450 NIS两类。

为评估妇女对人乳头瘤病毒及其疫苗的认识，根据以前的研究改编了一个评分系统[18，37，38，39，40］．每答对一题记一分。计算总分(0 - 21分)，分为两类:较差(0 - 10分)和较好(11-21分)。使用Fisher精确测试比较了加沙地带妇女和WBJ妇女对HPV及其疫苗的认识。5分李克特量表被转换为3分量表，以方便比较，特别是因为参与者很难区分“同意”与“非常同意”以及“不同意”与“非常不同意”。因此，“非常同意”和“非常不同意”分别被重新编码为“同意”和“不同意”。

数据缺失完全是随机发生的。因此，使用完整的案例分析来处理缺失的数据。使用Stata软件16.0版本(StataCorp, College Station, Texas, usa)分析数据。

在8086名接触的女性中，7223名女性完成了问卷调查(回应率= 89.3%)。共纳入7058份问卷分析(30份不符合纳入标准，135份数据缺失);WBJ有4403个，加沙地带有2655个。

研究中纳入的所有女性的中位年龄[IQR]为32.0岁[24.0,42.0]1)．从加沙地带招募的妇女较年轻，月收入较低，慢性病较少。

良好的意识及其相关因素

只有33名女性(0.5%)表现出对HPV及其疫苗的良好认识，定义为得分为11-21(表2)2)．生活在西岸地区的妇女拥有良好意识的可能性是生活在加沙地带的妇女的3.5倍(0.7%对0.2%)。

除了生活在WBJ，完成中学后教育，就业或学生，以及拥有较高的月收入都与拥有良好意识的更高可能性相关(表3.)．另一方面，访问政府医院或初级卫生保健中心的可能性较低。

对HPV的认识

在参与研究的7058名女性中，只有571人(8.1%)听说过HPV;约旦河西岸4403人中有339人(7.7%)，加沙地带2655名妇女中有232人(8.7%)。当这571名妇女被问及HPV的传播方式时，95人(16.6%)和53人(9.3%)分别正确地回答了“性”和“母亲对新生儿”4)．来自WBJ的妇女比来自加沙地带的妇女更有可能对HPV传播方式给出正确答案。

约三分之二(n = 355, 62.1%)正确回答HPV可以感染男性和女性。约三分之一(n = 214, 37.5%)听说过HPV与任何类型的癌症之间的关系。其中107例(50.0%)诊断为CC, 3例(1.4%)诊断为皮肤癌，2例(0.9%)诊断为阴茎癌。来自加沙地带的女性比来自WBJ的女性更有可能对hpv相关癌症给出错误答案。

HPV疫苗的认识和可接受性

在听说过HPV的妇女中(n = 571)，只有46人(8.1%)也听说过HPV疫苗:WBJ有40人(87.0%)，加沙地带有6人(13.0%)。来自WBJ的妇女比来自加沙地带的妇女更有可能听说过HPV疫苗(0.9%对0.2%)。

研究人员向听说过HPV疫苗的妇女(n = 46)询问了一些有关该疫苗的问题。在对这些问题给出正确答案的可能性上，WBJ和加沙地带的女性没有发现差异。当被问及第一次接种HPV疫苗的年龄时，19名女性(41.3%)回答正确，范围从9岁到14岁5)．此外，24人(52.1%)对应接种的HPV疫苗剂量(即2剂或3剂)给出了正确答案。半数以上听说过HPV疫苗的女性(n = 25,54.3%)正确回答HPV疫苗可以同时接种给男性和女性。然而，约三分之一(n = 15, 32.6%)的妇女声称HPV疫苗是巴勒斯坦卫生部疫苗接种计划的一部分，17名妇女(37.0%)不知道该疫苗是否属于该计划的一部分。绝大多数听说过HPV疫苗的妇女表示，它可以帮助预防CC (n = 44,95.6%)。

在WBJ和加沙地带，听说过HPV疫苗的妇女同意接种HPV疫苗的可能性没有差异(表2)6)．41名(89.1%)女性同意免费接种HPV疫苗，39名(84.8%)女性同意付费接种。此外，42人(91.3%)同意女儿接种HPV疫苗，40人(87.0%)表示如果需要支付费用。

在本研究中，对HPV及其疫苗的总体认识极低，只有0.5%的参与者具有良好的认识。来自WBJ的参与者比来自加沙地带的参与者表现出更好的意识。完成高等教育、就业或成为学生、月收入高与拥有良好意识的可能性增加有关。相反，去政府医院或初级卫生保健中心的人表现出良好意识的可能性较低。一小部分听说过HPV的女性报告她们熟悉其疫苗。然而，来自WBJ的妇女比来自加沙地带的妇女更有可能听说过HPV疫苗。这项研究中的大多数女性都同意接种HPV疫苗，如果它是免费的，如果他们必须付钱。此外，大多数女性会同意她们的女儿免费或自费接种HPV疫苗。

HPV疫苗的可用性和使用可在预防和降低CC的发病率和死亡率方面发挥关键作用[41，42］．本研究评估了巴勒斯坦妇女对HPV疫苗的认识水平，并检查了HPV疫苗的可接受性，为未来的认识运动的实施提供基线信息，并促进HPV免疫计划的启动。HPV免疫计划可能至关重要，特别是在巴勒斯坦等低收入环境中缺乏CC筛查计划，且死亡率高[2］．

对HPV及其疫苗和相关因素有良好的认识

有效实施HPV疫苗接种计划被认为是减轻CC负担的基石之一，特别是在低收入和中等收入国家[14，41，42，43］．要使疫苗接种计划有效，对其好处和可获得性的认识对于确保在人群中广泛接种很重要[43］．这项研究表明，巴勒斯坦妇女对HPV及其疫苗的认识较低，只有0.5%的参与者表现出良好的认识。在印度、澳大利亚、加纳、沙特阿拉伯、黎巴嫩、约旦、卡塔尔、阿拉伯联合酋长国和伊拉克的研究中也发现了类似的结果[30.，44，45，46，47，48］．虽然世界卫生组织在其CC预防和控制指南中指出，预防和早期发现CC应是主要目标，特别是在低收入和中等收入国家，但要实现这一目标还需要更多的努力[49，50，51，52］．有效的疫苗接种规划，再加上提高认识，促进公众参与疫苗接种规划，可能导致低收入和中等收入国家CC发病率和死亡率的显著降低[43］．

本研究中对人乳头状瘤病毒的认识较低的一个因素可能是忽视了对人乳头状瘤病毒的谈论，特别是医疗工作者，他们被认为是在访问医疗机构期间塑造女性知识的良好来源[18，19，20.］．此外，缺乏行动自由影响到加沙地带巴勒斯坦人的生活，包括卫生专业人员参加会议和研究金[53］．这可能会限制卫生专业人员接触HPV对CC的影响和HPV疫苗的有效性，这可能会导致对它的知识不足。这降低了妇女在医疗机构中了解HPV及其疫苗的机会。因此，考虑到巴勒斯坦与其他区域国家一样，国家免疫规划中缺乏人乳头瘤病毒疫苗，且缺乏关于人乳头瘤病毒的公共教育干预措施，可以预期对人乳头瘤病毒及其疫苗的认识较低[48］．

与其他研究一致[30.，45，46，47]，完成中学后教育与对HPV及其疫苗有良好认识的可能性较高相关。这强调了有必要丰富学校课程，提供更多有关健康相关主题的信息，包括hpv相关感染及其疫苗。此外，针对大学课程可能是提高女性对HPV、HPV疫苗及其与CC关系的认识的有效方法。Lambert及其同事表明，在干预三个月后，简短的教育干预使大学生在HPV知识评估中的表现从45%提高到79% [54］．这种教育干预措施还可以针对妇女对HPV疫苗的关切进行调整，以提高其可接受性，这最终将导致将HPV免疫接种成功纳入国家规划[55］．

在这项研究中，有工作和月收入高与表现出良好意识的可能性增加有关，这与之前对黎巴嫩妇女的研究一致[47］．职业女性可能更能与受过良好教育的同事交流，她们可以谈论自己和亲戚的经历，包括与健康问题有关的经历。此外，月收入较高的妇女可能有更好的机会通过访问私人医疗机构或其他资源(例如，搜索互联网)获得更多与健康有关的信息。

与其他针对巴勒斯坦CC症状和风险因素认识的研究相反，从医疗保健中心招募的女性不太可能对HPV及其疫苗表现出良好的认识[18，19］．这可能突出表明，在巴勒斯坦的公共话语或健康教育中，HPV没有得到很好的讨论。此外，宗教和文化在巴勒斯坦形成对性行为的保守态度以及男性割礼的流行做法方面发挥了作用，这被认为是预防HPV感染的保护因素[56］．此外，阿拉伯国家的人们很少讨论性问题，包括性健康教育[48，57，58］．

加沙地带与WBJ的认识水平

有几个因素可能有助于发现，来自WBJ的参与者比来自加沙地带的参与者更有可能具有良好的意识水平。首先，与西岸地区的妇女相比，加沙地带的妇女出行能力有限，甚至获得治疗的能力也有限。自2006年以来，加沙地带的巴勒斯坦人行动受到越来越多的限制，因此很难离开或进入加沙地带。53，59］．旅行能力以及旅行距离和时间已被证明与医疗保健服务利用的变化有关[60，61］．获得医疗保健和与医疗保健专业人员的互动可在塑造妇女健康素养方面发挥关键作用[18，19，20.，37，38］．其次，加沙地带比WBJ有更多的数字剥夺。这主要是因为加沙地带的电力危机，那里每天只供应几个小时的电力，实行轮流停电制度，影响到日常生活的各个方面，包括上网查阅健康相关信息的兴趣[62，63］．最后，加沙地带的社会经济地位低于西白区，失业率较高(加沙49.1%，西白区14.8%)，贫困程度较高(加沙64%，西白区36%)，可能会进一步加剧这两个地区之间的认知差异[64，65，66生活水平的下降可能迫使加沙地带的公民只考虑满足他们的日常基本需求，这可能间接地对他们阅读和接受与健康有关主题的自学能力产生不利影响。

HPV疫苗的可接受性

对HPV感染和疫苗的了解不足可能是HPV疫苗可接受性差的一个因素[47，67］．与之前的研究相比[68，69，70]，这项研究的参与者对HPV及其疫苗的知识知之甚少。然而，在西岸和加沙地带，巴勒斯坦妇女对HPV疫苗接种持积极态度。接受的原因可能是一小部分了解人乳头瘤病毒及其疫苗的参与者了解疫苗对人乳头瘤病毒感染及其相关癌症的保护作用[68］．迄今为止，人乳头瘤病毒疫苗尚未作为巴勒斯坦国家疫苗接种计划的一部分提供[16］．本研究的发现鼓励考虑将HPV疫苗纳入该计划。加沙地带妇女接受人乳头瘤病毒疫苗的情况与WBJ妇女接受人乳头瘤病毒疫苗的情况没有差异，这就证明了这一点。这也表明，在巴勒斯坦各地采取任何标准化干预措施，以减轻接受HPV疫苗的障碍，可能对所有巴勒斯坦妇女产生同质性影响。这项研究没有关注这些障碍，需要进一步的研究来确定它们，以便制定合理的干预措施来解决它们。

未来的发展方向

这项研究的结果表明，迫切需要提高巴勒斯坦妇女对人乳头瘤病毒及其疫苗的认识。应考虑加强中小学和大学课程，提供更深入的有关健康相关主题的信息，包括人乳头瘤病毒感染和疫苗。此外，还需要有针对性的教育干预措施，以提高到政府医院和初级保健中心就诊的育龄妇女的知识。此外，教育卫生保健专业人员了解HPV对CC的影响及其疫苗的有效性可能对在巴勒斯坦成功启动HPV疫苗运动至关重要。有必要将人乳头瘤病毒疫苗纳入巴勒斯坦国家疫苗接种计划，这得到本研究中妇女良好接受度的支持[71］．

优势和局限性

这项研究的主要优势包括大样本量和包括来自巴勒斯坦各地不同地方和省份的妇女，以模拟巴勒斯坦社区。此外，较高的回复率和较大比例的妇女包括在其育龄，表明这类问卷的接受趋势的目标人群。此外，本研究中关于HPV及其疫苗的低基线知识确定了一个需要改进的领域，以增加未来将HPV疫苗成功纳入巴勒斯坦国家疫苗接种计划的机会。

本研究的局限性包括方便抽样，因为它不能保证研究结果的普遍性。然而，大样本量、高回复率和覆盖整个巴勒斯坦的大多数地理区域可能减轻了这一限制。另一个限制可能是没有将青少年包括在内，这本可以提供一个机会来探讨他们对人乳头瘤病毒及其疫苗的认识和态度。然而，评估青少年的意识可能需要不同的研究设计(例如，定性研究)。最后，排除有医学背景的参与者可能会减少有良好意识的参与者数量。尽管如此，排除他们是为了增加这项研究的相关性，以衡量公众意识。

妇女对人乳头瘤病毒及其疫苗的总体认识极低，只有0.5%表现出良好的认识。与良好意识相关的因素包括居住在WBJ、完成高等教育、就业或学生以及月收入较高。在听说过HPV的女性中，只有8.9%的人知道疫苗。考虑到国家免疫规划中缺乏人乳头瘤病毒疫苗，加上缺乏公共教育干预措施，对人乳头瘤病毒及其疫苗的认识水平可能较低。大多数妇女表现出对HPV疫苗的良好接受，尽管该疫苗不是国家疫苗接种计划的一部分，这支持将HPV疫苗必要地纳入国家免疫计划。

在研究过程中分析的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。

答:

子宫颈癌

人乳头状瘤病毒:

人类乳头状瘤病毒

WBJ:

西岸和耶路撒冷

卫生部:

卫生部

差:

四分位范围

置信区间:

置信区间

或者:

优势比

作者要感谢参与这项研究的女性。

本研究未获得资助。

作者指出

1. mohammedraed Elshami和Hanan Abukmail作为第一合著者同样做出了贡献

2. Nasser Abu-El-Noor和Bettina Bottcher作为资深合著者同样做出了贡献

作者及隶属关系

1. 美国俄亥俄州克利夫兰市湖畔7100欧里得大道11100号，大学医院克利夫兰医学中心外科肿瘤科，44106

   Mohamedraed艾尔莎密

2. 卫生部，加沙，巴勒斯坦

   mohamed Elshami, Hanan Abukmail, Mohammed Alser, Lina Kassab, Hala Abu Selmiyh和Refqa Najeeb Skaik

3. 加沙伊斯兰大学医学院，加沙，巴勒斯坦

   Hanan Abukmail, Bisan Ahmad, Nour Abed和Bettina Bottcher

4. 巴勒斯坦耶路撒冷阿尔马卡舍德医院

   易卜拉欣Al-Slaibi

5. 巴勒斯坦耶路撒冷圣城大学医学院

   Afnan Radaydeh, Mariam Thalji, Salma Khader, Aya Nammari, Tumodir Abdallah, Shahd Idais, Zakia Abo-Hajouj, Haya Hebi, Saba Rjoub, Hadeel Ayesh, Toqa Rjoub和Rawan Zakout

6. 巴勒斯坦纳布卢斯安-纳贾国立大学研究生院

   阿拉Alfuqaha

7. 巴勒斯坦纳布卢斯安-纳贾国立大学医学院

   Lana Khatib和Manar Zamel

8. 加沙Alazhar大学药学院，加沙，巴勒斯坦

   努尔Fannoun

9. 巴勒斯坦耶路撒冷圣城大学牙科和牙科外科学院

   Hiba Khrishi, Ghaid Tanbouz和Lama hamoud

10. 加沙Alazhar大学医学院，加沙，巴勒斯坦

    Deniz Houssaini和Zaina Alqudwa

11. 希伯伦政府医院，希伯伦，巴勒斯坦

    Shahd Idais

12. 阿利亚医院，希伯伦，巴勒斯坦

    马'alem Hajajreh

13. Al-Shiffa医院，加沙，巴勒斯坦

    Amany肌萎缩性侧索硬化症

14. 加沙伊斯兰大学护理学院，加沙，巴勒斯坦

    纳赛尔Abu-El-Noor

贡献

ME和HA共同参与了研究设计、数据分析、数据解释和手稿起草。IA、MA、AR、AA、MT、SK、LK、NF、BA、LiK、HK、DE、NA、AN、TA、ZA、SI、GT、MH、HAS、ZAH、HH、MZ、RS、LH、SR、HaA、TR、RZ和AmA有助于研究的设计、数据收集、数据输入和数据解释。NAE和BB在研究设计、数据解释、手稿起草和工作监督方面做出了贡献。所有作者均已阅读并批准最终稿。每个作者都充分参与了工作，对内容承担公共责任。

相应的作者

对应到Mohamedraed艾尔莎密．

伦理批准并同意参与

开展这项研究的伦理批准获得了加沙地带赫尔辛基委员会(卫生部下属的一个委员会，负责批准研究)和加沙伊斯兰大学伦理委员会的批准。此外，还获得了巴勒斯坦卫生部人力资源发展部的批准，可以在政府医院和初级保健中心收集数据。所有的方法都是按照相关的指导方针和规定进行的。在开始完成问卷调查之前，每位被招募的女性都获得了书面的知情同意。向所有妇女详细解释了这项研究及其目的，强调所获得的资料是保密的，参与是完全自愿的，不会影响所接受的任何治疗。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

所有作者声明没有竞争利益。

出版商的注意

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