早期药物流产疼痛的经验:来自尼泊尔、南非和越南的定性结果

背景

药物流产(MA)已成为妇女越来越普遍的选择，即使在有手术流产服务的地方也是如此。疼痛经常被女性列为硕士经历中最糟糕的方面之一，但我们对女性在这一过程中的疼痛管理经验知之甚少，尤其是在资源匮乏的环境下。本研究的目的是更好地了解MA患者的疼痛体验和改善护理质量的策略。

方法

这项定性研究是在尼泊尔、越南和南非进行的三组随机对照试验的一部分，目的是调查预防性疼痛管理对妊娠63天MA疼痛的影响。我们特意从每个国家抽取了7名分娩妇女和7名未分娩妇女的样本，共42名参与者。主题内容分析侧重于与月经、分娩和之前流产相比的MA疼痛体验和疼痛管理。

结果

基于四个因素:疼痛强度、持续时间、相关症状和副作用，以及对止痛药的反应，孕产相对于分娩的疼痛更小，相对于月经的疼痛更大。我们确定了四种类型的疼痛轨迹:轻微的整体疼痛、短暂的强烈疼痛、间歇性疼痛和持续疼痛。与以前的流产经历相比，MA的疼痛不那么极端(但有时持续时间更长)，更私密，也不那么可怕。治疗组、均势或国家在疼痛轨迹上没有明显的趋势。在每个国家的情况下，处理MA和月经疼痛的方法是相似的，止痛药的使用是相对少见的。大多数受访者报告说，流产前的疼痛管理咨询和流产过程中的支持有助于缓解她们的疼痛和情绪压力。

结论

鉴于世界各地通过药物完成流产的比例越来越大，在人工流产期间的疼痛管理对于确保高质量的人工流产护理越来越重要。将关于疼痛预期和疼痛管理策略的讨论纳入到MA前咨询中，并在MA过程中提供信息和支持，可以提高MA患者的护理质量和体验。

试验注册

澳大利亚和新西兰临床试验登记处ACTRN12613000017729， 2013年1月8日注册。

药物流产已成为越来越受妇女欢迎的选择，即使在有手术流产服务的地方也是如此。在提供者缺乏外科流产所需的必要技能或设备的地区，药物流产可使人们获得安全的流产服务。药物流产最有效的方案是米非司酮，24至48小时后再加米索前列醇，可在初级保健设施由非医生提供者提供[1］．女性更喜欢MA的原因与隐私、自主权有关，以及感觉它比手术更具侵略性[2，3.，4，5，6］．

疼痛经常被女性列为硕士经历中最糟糕的方面之一。5，7]，除了出血持续时间、所需就诊次数以及知道治疗是否成功的等待时间。不适当的疼痛管理可能会促使一些妇女寻求不必要的临床护理。疼痛感知是除程序安全外与患者体验和护理质量显著相关的几个患者因素之一[8］．因此，为了提高流产护理质量和减少不必要的求医带来的财政和人力资源负担，显然有必要确定最有效的MA患者疼痛控制方法。改善护理质量将有助于正在进行的旨在提高MA的可用性和可接受性的努力，特别是在资源匮乏的环境中。

尽管对人工流产经验很重要，但对人工流产过程中的最佳疼痛管理知之甚少，尤其是在资源匮乏的情况下[9，10，11，12，13，14］．个人对疼痛和止痛药的体验和反应是复杂的，可能因种族、社会经济地位、文化因素、生理和遗传而不同。此外，世界各地的堕胎提供者所遵循的疼痛管理方案也存在差异。世界卫生组织(世卫组织)和皇家妇产科学院(RCOG)目前建议在米非司酮和米索前列醇的MA中使用非甾体抗炎药(NSAIDs) [15，16］．先前的研究表明，非甾体抗炎药(如布洛芬)在开始子宫痉挛时减轻疼痛，效果优于扑热息痛;然而，单独预防性用药时，布洛芬似乎不能有效预防或减轻中度至重度MA疼痛[17］．

需要进一步的研究来确定最佳的疼痛管理方案，包括孕12周前后MA的给药时间[1］．此外，在美国、加拿大和以色列以外的不同女性人群中，缺乏MA疼痛管理的证据[17，18，女性可能有非常不同的经历。本研究旨在更好地了解尼泊尔、南非和越南接受MA治疗的女性的疼痛体验，以及在疼痛管理策略、平等程度和国家背景不同的情况下，疼痛体验的潜在差异。本研究的结果可用于改善医疗辅助服务提供的护理质量，并可用于其他资源不足的环境，这些环境正在开始扩大医疗辅助服务。

该定性分析作为一项多中心、三臂、盲法、随机、对照试验的一部分进行，以调查预防性疼痛管理对MA孕期至63天服用米索前列醇后8小时最大疼痛的影响。试验在尼泊尔的加德满都进行;勒斯滕堡,南非;河内,越南。受试者按1:1:1的比例随机分配到两个积极预防性疼痛管理组(组1:曲马多50mg和安慰剂，组2:布洛芬400mg和胃多氯普胺10mg)或安慰剂组(组3)[19］．研究治疗在米索前列醇给药的同时进行，4 h后重复。所有参与者都被给予4片400毫克的布洛芬和2片含可待因的扑热息痛，以治疗研究药物无法治疗的疼痛。除了收集定量的临床和症状数据外，我们还对一部分参与者进行了深入访谈，以更好地了解疼痛的感知和疼痛管理的效果。

2016年6月至2017年10月期间，在安全和合法的产科护理服务完善的地点亲自招募了妇女:尼泊尔加德满都的Paropkar妇产医院;南非勒斯滕堡的Job Shimankana Tabane医院;以及越南河内的国立妇产医院。符合条件的参与者包括18岁及以上孕期63天寻求MA的妇女，她们愿意参与研究，能流利地使用现场语言，具备足够的读写能力，能够坚持研究指导并完成家庭自我评估，并同意通过电话联系。有妊娠异常或对任何研究药物过敏/禁忌症的妇女，或报告没有使用计时设备或电话的妇女被排除在外。在进行访谈前，取得所有参与者的书面知情同意。完整的研究方案此前已发表[19］．

我们对每个国家的7名未生育和7名已生育的参与者进行了深入访谈。为了在这次定性分析的访谈中捕捉不同的疼痛体验，也因为年轻的年龄和平等程度与MA期间的疼痛水平有关[20.的研究中，我们特意对在服用米索前列醇后的前8小时内疼痛程度最大的产妇和未产妇进行抽样，采用11点数值视觉模拟量表进行测量，数值范围从0(无疼痛)到10(可能出现的最严重疼痛)。在每个地点，我们计算中位数最大疼痛水平，并旨在招募大约三个高于该水平的参与者和三个低于该水平的参与者，分别为未分娩组和已分娩组。

参与者被邀请在启动MA约2周后在设施的随访访问中参加面试。如果可能，参与者在当天完成访谈;随访后不能留下来的患者将在服用米非司酮后的5天至4周内再来一次。没有进行重复访谈。访谈由TB、DLD、AT和四名研究人员(见致谢)在私人场所以参与者喜欢的语言进行。采访者询问了关于怀孕史和一般疼痛、经期疼痛和分娩疼痛的经验，处理每种疼痛的方法，以及最近MA过程中具体的疼痛经历的开放式问题(访谈指南可作为附加文件提供)1)．访谈时间从30分钟到1小时不等。研究小组在尼泊尔试运行了采访指南，并对指南进行了调整。因为这些变化是最小的，这些最初的访谈被包括在分析中。

采访者接受了质性研究方法和伦理方面的培训，所有采访者都是女性(除了DLD完成了1次访谈)。大多数访谈由拥有学士或硕士学位的工作人员进行，他们没有参与参与者的临床护理;由越南的医生进行了两次访谈，其中一次参与了参与者的护理。访谈人员在获得进行访谈的书面知情同意和录音之前告知参与者研究的目标;他们还通知参与者，他们是研究人员，并没有参与他们的临床护理(除了一个案例，医生面试者参与)。如果参与者拒绝录音，面试官会做笔记。面试官还在面试结束时记录或撰写现场笔记。所有参与者都获得了参加研究访谈的旅行的现金补偿，金额因地点而异。

专业人员对采访内容进行转录和翻译;并没有将成绩单退还给参与者审阅。主要调查人员审查了各自网站的记录，以达到质量控制的目的，并根据需要向面试官提供反馈。两名研究人员主要基于访谈指南开发了一个代码本，其中一名研究人员使用Dedoose 7.0.23版本(社会文化研究顾问公司，洛杉矶，加州)将代码应用于所有的访谈;参与者没有审核编码。研究人员向完成访谈的采访者澄清了转录数据中的疑问，并参考了采访者在访谈时所做的附加笔记。研究人员对患者特征、疼痛耐受性、疼痛管理(分别针对一般疼痛、月经疼痛、分娩疼痛和流产疼痛)、疼痛水平和持续时间(针对月经疼痛、分娩疼痛和流产疼痛)、药物流产的其他副作用、流产原因、流产决策过程中他人的支持和流产本身、对流产的一般思考、流产疼痛带来的自我羞辱、以及对流产类型的偏好(内科还是外科)。

除了描述参与者对疼痛的身体体验和药物止痛剂的作用外，我们旨在探索与流产相关的心理和社会因素可能如何影响这种体验。我们的方法是基于生物心理社会模型[21]，指出疼痛体验可能受到生物、心理和社会因素的影响[22］．主题是从使用主题内容分析的数据中得到的，包括确定主题，生成这些主题的频率计数，并将这些主题的趋势与现有文献进行比较。虽然招聘人数不是由面试饱和度决定的，但分析表明，与MA疼痛体验和疼痛管理相关的关键主题已达到饱和。在结果中，以下参与者信息包含在括号中:年龄类别(年)，国家，胎次(分娩或未分娩)，治疗组(曲马多，ibu/met，安慰剂)。

研究小组共邀请和采访了42名参与者，包括来自三个研究国家的7名产妇和7名未生育的妇女;没有参与者拒绝接受采访。所有的面试都被记录下来，只有一次例外，当时录音设备出了故障，面试官做了笔记。参与者中有15人来自曲马多组(3人在尼泊尔，8人在南非，4人在越南)，16人来自布洛芬/胃复安(ibu/met)组(7人在尼泊尔，3人在南非，6人在越南)，11人来自安慰剂组(4人在尼泊尔，3人在南非，4人在越南)。参与者的中位年龄为23岁(范围:18-44岁，IQR = 20-32岁)。南非的大多数参与者都是单身。n= 13)，而尼泊尔和越南的大多数参与者是已婚(尼泊尔:11人，越南:8人)或有伴侣(越南:6人)。三分之一的样本完成了中学教育，64%完成了中学以上的教育;43%的参与者目前在上学。除3名南非参与者外，所有参与者都生活在城市地区(见表)1)．尼泊尔只有一名妇女报告了粮食不安全问题，她答复说，她的家庭经常没有食物。

在生育参与者中，尼泊尔的平均怀孕次数为2次，南非为1.7次，越南为3.1次。四分之一的样本报告有流产史(仅在尼泊尔和越南)，三名参与者有流产经验。发病时平均孕龄为49天(SD: 7.8，范围:34-63天);尼泊尔和越南的平均寿命相似(分别为47天和46天)，而南非的平均寿命为55天。在10分制量表中，MA报告的平均总体疼痛水平为5.2 (SD: 2.5)。米索前列醇后8小时内的平均最高疼痛为6.6 (SD: 2.5)，尼泊尔为6.1，越南为6.7，南非为7.1。所有参与者都成功地进行了药物流产，没有任何进一步的治疗。

从内容分析中得出以下四个主题:MA的疼痛和其他副作用;药物流产疼痛与月经、分娩和之前流产疼痛相关;疼痛管理;情感体验(见表)2)．我们将在下面探讨这四个主题。

疼痛和其他副作用

根据参与者的描述，我们确定了四种类型的疼痛轨迹。十个受访者表示最小的痛苦总体上(尼泊尔4个，南非4个，越南2个)。一个人说:“我从来没有流产过，所以我以为会有更多的疼痛，但没有疼痛。这很正常;我在做我习惯做的家务”(31-35岁，南非，生育，安慰剂)。另一位解释说:“一点也不疼，一点也不疼。没有这种痛苦的感觉。只有在怀孕开始排泄的时候，才会有某种东西出来的感觉，就像我来例假的时候……但绝对没有疼痛”(31-35岁，越南，分娩，曲马多)。

八个参与者报告短暂的剧烈的疼痛还说这事发生在被开除之前。一名参与者说:“疼得厉害，这种疼和任何正常的疼痛都不一样……我剧烈地疼了30分钟，之后我感觉好多了，然后逐渐减轻，然后我就能像往常一样走路了”(31-35岁，越南，分娩，曲马多)。九个参与者经历间歇性的疼痛有些人形容这类似于宫缩:“疼痛消失，再次疼痛，再次消失”(21-25岁，尼泊尔，未生育，安慰剂)。另一名参与者解释说，“我认为这就像分娩时的疼痛，从轻到重的间歇性疼痛”(31-35岁，越南，分娩，ibu/met)。五名参与者描述了感觉持续的疼痛“疼痛持续了大约3、4个小时……没有任何变化。”疼痛是持续的”(18-20岁，南非，未生育，ibu/met)。治疗组、年龄、胎次或国家在疼痛轨迹上没有明显的趋势。

最常见的报告症状是寒战和颤抖(12例)、恶心(9例)、呕吐(8例)、发烧(8例)和腹泻(8例)，按胎次、治疗组或国家没有明确的趋势。一位参与者说，“我觉得真的很冷，即使在阳光下我也在发抖，仍然觉得冷”(18-20岁，尼泊尔，nulliparous, ibu/met)。另一篇报道称，“腹泻是最无法忍受的。它让我的胃咕咕叫，我觉得恶心，所以我需要不断地去厕所，即使我觉得冷，只想呆在床上……腹泻和恶心是最严重的”(21-25岁，越南，初生，曲马多)。5名参与者报告了虚弱和/或头晕:“我忍受了半个小时的疼痛，这都是因为头晕，我不能忍受疼痛”(21-25岁，尼泊尔，初生，曲马多)。五名参与者说他们感到麻木或不能动(舌头下面或四肢)。一名妇女描述说:“我感觉疼痛得麻木了，我想这是因为药片融化了。我想他们让我有了那种感觉”(36-40岁，南非，生育，曲马多)。另一位说:“……没有腹痛。只有我的四肢，感觉我再也承受不了，我感觉瘫痪了……疼得厉害，这种疼和任何正常的疼痛都不一样，我从来没有经历过这样的痛。 My limbs couldn’t even move” (31–35 y, Vietnam, parous, tramadol). All but one participant in Vietnam and over half of the Nepal participants (9) reported at least one symptom beyond pain, while only 6 participants in South Africa reported symptoms.

药物流产疼痛与月经、分娩和之前流产疼痛相关

据报道，对于大多数参与比较的参与者来说，无论胎次还是治疗组(23人vs. 9人报告MA与月经相比疼痛较轻或类似)，MA比分娩更痛(17人vs. 4人报告MA与分娩相比疼痛较重或类似)。受访者将当前MA的总体疼痛与月经、分娩和之前流产时的疼痛进行比较，使用以下一个或多个因素:疼痛强度、疼痛持续时间、相关症状和副作用，以及对止痛药的反应。一名妇女根据疼痛的强度和持续时间对自己的经历进行了排名:“最不痛苦的是抽吸流产，在7-8级，但只持续很短的时间。第二个是最近的[药物]流产，9-10级的大出血。第三个是我第二次分娩，疼痛程度是7-8，但比流产持续的时间更长。我的第一次分娩痛得最厉害，疼痛9-10级，持续了很长时间”(31-35岁，越南，分娩，ibu/met)。

关于疼痛强度，一名参与者说:“这一点都不糟糕，我甚至不觉得我在做人流，没有太多的疼痛。所以如果我比较的话，月经是最糟糕的”(21-25岁，南非，parous, ibu/met)。相反，另一个人说，“堕胎给了我沉重的痛苦……比经期痛还要痛”(36-40岁，南非，分娩，曲马多)。几名曾经流产过的参与者将这次流产的疼痛程度降低归因于止痛药的使用:“两次出血都是一样的。但以前的流产比这次更疼。这一次我吃了止痛药，也没有太大的困难……也许这就是为什么与之前的流产相比，我没有感到太大的疼痛”(26-30岁，尼泊尔，分娩，曲马多)。另一个人说，只要能轻易获得止痛药，就能让她的体验更好:“在我之前的流产过程中，没有人告诉我，如果我感到疼痛就应该做什么。所以这一次，如果我感到疼痛，我就会吃药，尽管我没有吃，但感觉真的很好。而不是出去买药，当一个人自己有一个包，他们可以很容易地服用它”(36-40 y，尼泊尔，parous, ibu/met)。还有一个人解释说:“如果一定要比较的话，(这次)服药时疼痛的时间更短了……我上次流产时，疼痛是6-7，持续了6-7天。” But this time even if the pain was 10 on scale, it got lessened after having medicine” (31–35 y, Nepal, parous, ibu/met).

大多数分娩参与者解释道，分娩的疼痛强度远高于产痛:“与我的分娩疼痛相比，它不算什么，因为我的分娩疼痛是极端的……分娩是最糟糕的，然后是抽吸流产，最后是药物流产的疼痛”(31-35岁，越南，parous, ibu/met)。另一位解释说:“分娩疼痛的比例更高……可能是5:1。”分娩疼痛5，流产疼痛1”(21-25岁，南非，分娩，曲马多)。

对于大多数参与者来说，经期疼痛的持续时间较短，而且通常是可预测的，而对于MA，它是难以预测的，并在整个经历中发生。一位参与者解释说:“对于月经来说，第一天会有点疼，然后就不疼了。但在流产过程中，第一天和第三天疼痛”(26-30岁，尼泊尔，分娩，曲马多)。另一个人说:“我不是每次月经都痛，我只会痛一天。流产的时候，我也只疼了一天。这就是为什么我觉得是一样的”(31-35岁，尼泊尔，parous, ibu/met)。那些报告有流产史的人通常通过比较出血和疼痛的持续时间来确定哪种经历更痛苦。一名参与者说，她更喜欢之前的硕士学位，因为这次排出怀孕所需的时间更长，她的疼痛延迟(41-45岁，越南，分娩，安慰剂)。同样地，在分娩时，参与者将较高的整体疼痛归因于疼痛持续时间较长:“当我生孩子时，我感觉一整天都像我堕胎时一样”(31-35岁，尼泊尔，parous, ibu/met)。

对许多人来说，MA与月经或分娩疼痛的比较依赖于其他症状，而不仅仅是疼痛。例如，一名参与者说:“我的例痛是正常的，但(使用MA)它是扭曲的，我也会腹泻、发烧、发冷和颤抖。这就是区别”(21-25岁，越南，未生育，曲马多)。另一位网友说:“正常分娩会很痛苦，原因有很多，比如会阴切开术....因为没有这样的因素，MA的痛苦要小得多”(41-45岁，越南，分娩，安慰剂)。另一位医生补充说:“生孩子时，除了阵痛，你还会遭受阴道撕裂的痛苦，这延长了疼痛。堕胎后，你只会痛苦1天”(26-30岁，越南，分娩，ibu/met)。

10名参与者(6名越南，4名尼泊尔)报告了之前的流产经历，并将其与目前的经历进行了比较。一些妇女解释说，与以前的手术流产相比，目前的MA有助于减少她们的疼痛或焦虑水平。一名妇女说，“…这次比上次更疼，但没有那么可怕，因为我不用听手术工具的声音，所以精神上的痛苦更少…手术工具的叮当声吓到我了”(31-35岁，越南，parous, ibu/met)。另一个人说:“这样就不那么痛苦了，我的心情也轻松多了，而且更私密了……每次做妇科检查我都觉得很尴尬。”就像脱掉衣服检查，这让我觉得一点都不舒服”(31-35岁，越南，parous, ibu/met)。另一位经历过三次手术流产的患者强调了支持性的、不加评判的提供者的重要性:

”在我之前的其他流产中，房间里只有我一个人。医生们很可怕，他们说的话真的让我很恼火，比如“……我不想做这个。”只是你要求的，所以我觉得很不舒服。我不得不接受。我这次的咨询非常棒，我可以在家做自我检查，我身边有我的亲戚，在这个过程中也有人可以说话。时间过得真快。我感觉精神上更强大了，不像以前的任何一次流产一样，感觉自己被遗弃在房间里……这次更痛苦，但更轻松。我觉得更安全，因为外科手术很可怕，没有那么痛苦，但更可怕。(31-35年，越南，parous，曲马多)。

一名参与者表示，目前的流产比她之前的经历更糟糕，因为她的流产不完全，需要多次随访(尽管她没有接受额外的治疗)。

疼痛管理

大多数报告称，研究药物缓解了麻管瘤疼痛。一名参与者说:“因为他们不仅在我疼痛的时候给我药，而且在我疼痛之前他们就给我药了。所以我觉得我的疼痛在服药后得到了治愈。我不需要额外服用药物”(21-25岁，尼泊尔，分娩，曲马多)。然而，并不总是清楚的是，参与者是指研究药物，还是额外的止痛剂，需要采取的责任，以缓解疼痛。一位受访者说:“这非常令人满意，因为如果没有药物，我可能会在疼痛中入睡”(21-25岁，南非，未生育，曲马多)。另一位网友评论道:“吃了这种药后，我的疼痛减轻了，我也想吃东西了。我害怕如果有什么事情发生，在疼痛消失后，我觉得我现在很好”(31-35岁，尼泊尔，parous, ibu/met)。

一些南非妇女报告说，为了控制一般的疼痛(不特定于MA)，她们服用了扑热息痛和阿司匹林等药物;只有尼泊尔和越南的少数女性报告说，她们服用了治疗更剧烈疼痛的药物。一名来自尼泊尔的妇女说:“如果有时我感到更疼，我必须去执行任务，我就吃扑热息痛。否则我不…如果5点左右疼痛，我就吃药”(36-40岁，尼泊尔，分娩，ibu/met)。

使用非药物方法来管理MA疼痛在尼泊尔最常见，在南非和越南较少。这些方法与报道的治疗痛经的方法类似，包括最常见的在腹部裹一块布(尼泊尔)，吃或喝热的食物和液体(所有国家)，使用热水瓶或按摩(所有国家)。一名妇女说:“我依赖热水，我丈夫过去经常给我水喝。他把热水瓶里的水烧开，把一个玻璃杯放在我面前。我只是喝热水休息”(41-45 y，尼泊尔，parous, ibu/met)。尼泊尔和越南的参与者还报告说，他们会吃含有蛋白质的温热食物，如汤或鸡蛋，以缓解疼痛。一名越南妇女解释说:“只有我姐姐给我按摩。她按摩并按压我说的疼痛部位”(31-35岁，越南，分娩，曲马多)。在南非，有几名妇女报告说，她们通过洗热水澡和平躺在地板上来缓解疼痛:“我只是躺在冰冷的地板上，她们就变得更好了”(31-35岁，南非，分娩，曲马多)，“我只是洗澡来放松我的身体”(31-35岁，南非，分娩，曲马多)。

一名参与者解释了用布包住腹部来缓解经期疼痛的方法:

.．.因为我们的胃里只有空气，所以我们胃痛。这就是为什么包裹一块布后会更好. ...我疼的时候包1-2小时。．．．．当我这样包装它时，它也减轻了我的背部疼痛。当我来月经的时候，我们会有胃痛和背痛，所以它也会减轻疼痛。到目前为止，我还没有用过任何(药物)．(21-25 y，尼泊尔，parous，曲马多)

在南非，一名参与者说，“我把热水瓶放在那里或其他温暖的东西，最终我就会好起来……这有帮助，有时也没有……如果什么都不管用，我就睡觉”(21-25 y, South Africa, nulliparous, ibu/met)。一位越南的受访者说，她试着在经期之间服用一种月经调节药片，这是一种含有传统药物Phu Huyet Khang的草药提取物的组合，用来预防疼痛:“下一个经期，疼痛的强度要小得多……这种药有助于调节月经周期”(21-25岁，越南，未生育，安慰剂)。

为了缓解分娩疼痛，许多人报告说在分娩过程中散步、保持忙碌和按摩身体;只有3人报告说接受了止痛药治疗分娩疼痛(南非1人，越南2人)。一名妇女说，“…我的母亲用油按摩我的整个胃…我的母亲告诉我，如果我保持悬挂的姿势，疼痛可能会减轻…但我只是一直咬紧牙关”(26-30岁，尼泊尔，分娩，tramadol)。另一名妇女回答说，“没什么，我只是边走边尖叫”(31-35岁，南非，分娩，安慰剂)。一位来自南非的参与者说:“带第一个孩子时，我让他们给我带黑森林(蛋糕)……当疼痛来的时候，我就会吃……我吃了差不多12个小时……带第二个孩子时，我感觉好多了……我意识到我应该忍住疼痛。”你走得越多，你就越能缓解压力”(36-40岁，南非，分娩，曲马多)。

情感体验

许多参与者表示，他们对堕胎感到矛盾或内疚，但没有人对这一决定表示遗憾。一名妇女说:“我一半想堕胎，另一半想留住孩子，但我做不到……我保持坚强，勇往直前，因为我不能只是坐着让疼痛占据我的心，我必须站起来继续前进，因为坐着和哭是没有用的”(31-35岁，南非，未生育，安慰剂)。另一名参与者说:“在我堕胎后，我感到快乐和安全……我没有任何情感上的感受。”我不想怀孕，我只考虑怀孕的过程，我会感到轻松”(31-35岁，尼泊尔，分娩，ibu/met)。在越南，一名妇女说，因为堕胎，“我觉得我是一个如此糟糕的人”(18-20岁，越南，未生育，ibu/met)，另一名妇女解释说，“我对我所做的感到内疚，但我认为这是在我们的情况下，我们能做的最好的事情”(21-25岁，越南，未生育，安慰剂)。其他人对这段经历一点也不激动:“我没有任何这样的感觉。我只是想尽快结束它”(31-35 y, Nepal, parous, ibu/met)。另一位解释道:“如果我想保留它，那么我会很激动。但当我想到堕胎时，我没有任何感觉”(Nepal, parous，曲马多，21-25y)。一名妇女说:“我只是想摆脱这次怀孕。 That’s all I was thinking” (21–25 y, Nepal, nulliparous, placebo).

大多数情绪挣扎或有矛盾的人表示，他们的情绪并不影响他们的身体疼痛。然而，许多人解释说，在这个过程中，来自家人和朋友的情感支持让他们感到更安全，在某些情况下，身体上也更放松。一位来自尼泊尔的妇女说，“如果我们的丈夫和我们在一起，那么事情会容易得多”(21-25岁，尼泊尔，未生育，曲马多)。另一名尼泊尔妇女说:“因为我的内心感觉真的很糟糕，所以我情感上的痛苦远远超过我身体上的痛苦，所以我认为这是帮助我不关注我身体上的痛苦的原因”(21-25岁，尼泊尔，nulliparous, ibu/met)。来自越南的几位与会者讨论了家庭或伴侣支持的重要性:

我认为精神状态真的会影响我们在堕胎时的感受。如果我们更放松，我们就会感到更少的疼痛。也许我不开心，对这件事感到不舒服，所以我感到更痛苦。如果(病人)有人安慰他们，那将是减轻痛苦的最好的精神疗法(21-25年，越南，未分娩，安慰剂)。

我觉得我没有被抛弃，所以那种痛苦更好……即使男朋友握着我的手，我也不那么害怕了(18-20岁，越南，未生育，安慰剂)。

基本上，当你吃药的时候最好有人在你旁边。这是最好的....首先，万一发生了什么事，你身边会有人让你冷静下来，帮助你。其次，有人倾诉总比一个人好(31-35年，越南parous，曲马多)。

在南非，与会者也有类似的看法。一名参与者说，“我下午哭了一会儿，晚上我没事，因为我的朋友在那里”(18-20岁，南非，未生育，安慰剂)，另一名参与者说，“我不认为我能应付(没有妈妈)。想象一下，如果我必须自己去拿水，拿止痛药，水瓶，所有的一切”(18-20岁，南非，nulliparous, ibu/met)。

那些缺乏支持的人解释说，这样做会有帮助。一名参与者说，“我把一切都藏在自己心里，我没有告诉任何人，所以我在想，如果我和别人分享，我想我不会感到那么痛苦”(21-25岁，南非，nulliparous, ibu/met)。另一个解释:

我是唯一知道的人，没有人帮助我，没有人可以和我交谈....我真希望我们已经结婚了，这样他就能在我身边，所有人都能知道。如果疼痛加剧，每个人都可以照顾我或者告诉我该怎么做。(21-25年，越南，未出生，曲马多)

有过流产经验的女性似乎在心理上更有准备，可以应对流产的痛苦。例如，一位女士说:“我接受那种痛苦，因为我知道它应该是那样发生的。这是我必须接受的，因为我在....之前就已经估计到了因为我事先做好了准备，我已经知道所有的步骤，我必须忍受的痛苦，我可以在心理上准备好轻松克服它……所以我可以不那么紧张”(31-35岁，越南，分娩，曲马多)。另一位说:“我无论如何都要堕胎，所以我的注意力只放在堕胎上。我觉得很正常，因为在此之前我也做过流产”(36-40岁，尼泊尔，分娩，ibu/met)。

这项多国研究的参与者报告说，基于四个因素:疼痛强度、持续时间、相关症状和副作用，以及对止痛药的反应，MA相对于分娩的疼痛更小，相对于月经的疼痛更大。与以前的流产经历相比，MA的疼痛不那么强烈(但有时持续时间更长)，更私密，也不那么可怕。由于我们的样本量小，以及参与者被有意取样，并给出了一系列的疼痛评分，治疗组、国家和同等程度的疼痛体验缺乏显著差异;定量数据分析表明，各治疗组在疼痛方面存在显著差异(审稿中)。

在每个国家的情况下，应对MA和月经疼痛的方法是相似的。药物治疗通常不是缓解分娩、月经或分娩疼痛的一线策略。在分娩时，疼痛管理的替代方法似乎不像月经或MA那么常见;重点是忍受疼痛，而不是控制疼痛。在这些国家，止痛药的使用可能与止痛选择知识有限、可获得性有限、成本高、提供者不愿针对这些适应症开出药物以及缺乏对止痛药的文化接受度有关[23，24，25］．

堕胎时，各种心理社会和情感因素，如焦虑、抑郁和对疼痛的预期影响妇女的疼痛体验[26，27，28］．一项研究发现，流产前抑郁和年龄较轻是手术流产疼痛强度的重要预测因素[26］．本研究的参与者没有将疼痛水平直接归因于他们在流产前或流产过程中的情绪状态;然而，大多数人报告说，来自家人和朋友的支持有助于缓解痛苦和情绪压力。

非药物干预，如“口头局部”支持性口头交流和通过交谈转移注意力，在妊娠早期手术流产中是有帮助的[29］．在一项随机对照试验中，101名接受妊娠早期手术流产的妇女通过耳机随机接受音乐或常规护理;尽管两组之间的疼痛评分相似，但三分之二的音乐组认为干预减轻了他们的疼痛和焦虑，93%的人会选择再次听音乐。30.］．堕胎护理期间的导乐支持也可以解决堕胎期间患者的心理社会需求。一项随机对照试验发现，在手术流产的前三个月，导乐支持对疼痛或满意度没有可测量的影响，但接受导乐支持的妇女不太可能需要额外的临床支持资源，几乎所有(96%)的妇女都建议在常规护理中使用导乐支持[31，32］．虽然这些干预措施还没有专门应用于脑血管瘤，但有理由预期它们也可以减少脑血管瘤的疼痛和焦虑。尽管对一些患者可能有帮助，但导乐支持对于安全提供MA并不是必要的，也可能不是在所有情况下都可行。

MA中疼痛的综合标准化咨询也可能是治疗过程中疼痛管理的有效干预手段。很少有人知道什么咨询或信息提供，特别是预防镇痛，在MA。对MA提供者的一项国际调查(主要在欧洲)发现，大多数确实为妊娠9周以上接受MA的妇女提供常规镇痛，或预防性(82%)或应要求提供(12%)，并且在这两种情况下最常使用镇痛药(非甾体抗炎药、扑热息痛)[33］．6%的提供者表示，他们从未提供止痛剂(或开具止痛剂处方)，与男性相比，女性堕胎护理提供者明显更有可能为患者开具常规止痛剂处方(85% vs 74%)。本研究的参与者强调了接受疼痛管理咨询的好处，特别是与他们过去的流产护理经验相比，以及咨询对他们对护理质量的整体认知的影响，包括减少流产期间的压力和疼痛。知道在堕胎过程中他们可以选择服用额外的止痛药，这让一些参与者感到安心。这得到了文献的支持，表明疼痛预期可以塑造疼痛体验[34］．有关MA预期的高质量咨询、在过程中获得卫生专业人员的支持，以及关于如何和何时寻求紧急护理的信息，有助于减少焦虑，增加管理MA过程的准备工作。

目前分析的优势包括纳入了在MA中有各种痛苦经历的参与者，以及来自这一主题尚未深入探讨的一系列不同国家背景的参与者。一般来说，我们对MA中女性的疼痛管理经验知之甚少，但在欧洲和北美以外的地区尤其如此。我们的研究有一定的局限性。小样本量，以及我们没有包括18岁以下的患者或那些在提供合法堕胎服务的机构之外获得堕胎护理的人的事实，限制了我们研究结果的普遍性。在本研究的定量数据分析中探讨了治疗组之间的疼痛差异，因此这不是本分析的主要目的。本研究中定性数据的发现是基于研究者和采访者的解释，不反映参与者的解释超出转录本。一些与女性自主性和情感状态相关的访谈问题并没有被参与者很好地理解，导致这些领域的研究结果不确定。此外，社会可取性偏差也有可能[35影响了一些参与者的反应，可能导致他们少报疼痛的严重程度或使用非药物干预措施，特别是当他们认为采访者与临床服务有关时。

在大多数欧洲国家，联合药物流产约占所有人工流产的60-90%，在堕胎法律严格的国家，仅使用米索前列酮的人工流产越来越普遍[36］．女性一致认为疼痛是MA最糟糕的方面。随着世界各地越来越多的妇女依赖人工流产，改善她们在流产过程中的疼痛体验，以确保护理质量是至关重要的。将关于疼痛预期和疼痛管理策略的讨论纳入到MA前咨询中，并在MA过程中获得信息和支持，可以提高患者的护理体验质量。本研究的发现可以帮助了解MA疼痛管理指导的实施工作。

在当前研究中生成和分析的数据集没有公开，因为它们是定性的，包括潜在的可识别信息，我们希望保持参与者的机密性，他们正在寻求敏感的医疗服务。如有任何要求，请与通讯作者联系。

伊布·/满足:

布洛芬+胃复安

马:

药物流产

非甾体抗炎药:

非甾体消炎药

英国皇家妇产科医学院:

皇家妇产科学院

人:

世界卫生组织

y:

岁(年龄)

我们感谢Edith Mogasoa女士、Phan Bich Thuy女士、Nguyen Thi Hong Minh博士和Achala Shrestha女士进行采访，我们感谢Ndema Habib博士准备了研究参与者的定量数据库。我们还要感谢进行研究的每个机构的工作人员。

这项研究由开发计划署/人口基金/儿童基金会/卫生组织/世界银行人类生殖研究、发展和研究训练特别方案赞助。MVD在研究期间是HRP的研究人员，并协助起草议定书和研究工具，以及分析和起草手稿。通讯作者和写作小组成员对研究中的数据有充分的访问权，并对是否提交发表的决定负有最终责任。解释和结论是作者个人的，而不是主办方的。

作者和联系

1. 推进生殖健康新标准，美国加州大学旧金山分校妇产科和生殖科学系比克斯比全球生殖健康中心

   丹尼尔·格罗斯曼和莎拉·拉夫曼

2. 宜必思生殖健康，奥克兰，加利福尼亚州，美国

   丹尼尔·格罗斯曼

3. 宜必思生殖健康中心，南非约翰内斯堡

   Tshegofatso Bessenaar

4. 南非勒斯滕堡特勒巴内的乔布·希曼卡纳·塔班省医院

   Tshegofatso Bessenaar

5. 国立妇产医院，越南河内

   Duong局域网粪

6. 环境、健康和人口活动中心，尼泊尔加德满都

   Anand Tamang

7. Paropkar妇产医院，加德满都，尼泊尔

   Anand Tamang

8. 生殖健康和研究部，卫生组织、联合国人口计划/开发署/儿童基金会/卫生组织/世界银行人类生殖研究、发展和研究培训特别方案，瑞士日内瓦

   莫妮卡诉译员

9. 女性健康项目，美国纽约

   莫妮卡诉译员

贡献

DG和MVD设计了这项研究。TB、DLD和AT监督数据收集并进行了一些访谈。SR领导了分析工作，并根据DG的意见撰写了初稿。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到丹尼尔·格罗斯曼．

伦理批准和同意参与

世卫组织伦理审查委员会(A65877，瑞士日内瓦)和针对特定国家的审查机构，包括尼泊尔卫生研究理事会(尼泊尔加德满都)、越南卫生部伦理审查委员会(越南河内)、金山大学人类研究伦理委员会(南非约翰内斯堡)以及阿连代尔调查审查委员会(美国康涅狄格州Old Lyme)，都批准了试验的伦理批准。所有参与者都书面同意参加深度访谈，并将访谈记录下来。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

开放获取本文根据创作共用署名4.0国际许可协议发布(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是您适当地注明原作者和来源，提供创作共用许可的链接，并说明是否有更改。创作共用公共领域奉献放弃书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)除另有说明外，适用于本条提供的资料。

再版和权限