虚拟的，以家庭为基础的结合锻炼和正念训练计划对HSC移植幸存者的潜在好处:一项单臂试点研究

目的

生活质量(QOL)受损，包括体能下降是造血细胞移植(HCT)公认的晚期效应。指导运动和正念压力管理(MBSM)项目已经显示出了前景，主要是在住院环境中。我们旨在研究一个虚拟的，以家庭为基础的，结合锻炼和MBSM计划的可行性。

方法

参加hct后门诊的患者被邀请参加这项单臂前-后研究。入选标准包括年龄18-75岁，异基因HCT术后6个月>。经同意的参与者参加了一个面对面的课程，然后每周通过视频会议进行锻炼和MBSM训练，为期6周。在训练前、3个月、6个月和12个月时进行评估，并使用线性混合效应模型进行比较。

结果

24例同意研究的患者中有21例完成了该项目(中位年龄56岁[IQR 46-62]，中位hct后时间37个月[IQR 26-46])。6分钟步行试验评分在第3个月(平均差异79.6,95%CI 28-131, ES 0.55)和第12个月(平均差异48.4,95%CI 13-84, ES 0.33)明显高于基线。在第3个月和第12个月时，坐立试验显著升高(平均差异4.4,95%CI 1.4-7.4, ES 0.68)(平均差异3.9,95%CI 0.24-7.6, ES 0.61)。优势握力在第3个月和第12个月显著增强(平均差异0.16,95%CI 0.04-0.28, ES 0.45)(平均差异0.21,95%CI 0.08-0.24, ES 0.62)。3个月时，FACT-BMT总分(平均差异6.9,95%CI 1.5-12.4, ES 0.49)和FACT-G评分(平均差异5.2,95%CI 1.4-9.1, ES 0.48)显著升高。超过80%的参与者对虚拟组合模式程序评价很高，没有不良事件报告。

结论

一个6周的虚拟的，以家庭为基础的运动和MBSM项目是一个可以接受的，可能有效的干预持续改善一些身体能力和生活质量的HCT幸存者的结果。基于虚拟的医疗保健服务具有高度相关性，特别是在大流行期间。据我们所知，该研究是迄今为止报道的基于互联网的组合情态训练项目最长的随访观察期，值得进一步调查。

试验注册圣文森特医院伦理委员会批准的研究方案(HREC 12/SVH/175)， 2012年9月27日批准，试验于2013年5月24日开始，第一个参与者于2013年6月07日开始。2013年9月23日在ANZCTR注册(ACTRN12613001054707)。

异基因造血干细胞移植(HSCT)是许多血液系统癌症和非恶性疾病的有效治疗方法。移植患者的预期寿命现已接近匹配的非移植人群[1，2］．许多移植后存活5年以上的患者报告生活质量(QoL)和功能状态较高[3.］．然而，据报告，功能缺陷、情绪困扰和心血管疾病、糖尿病和癌症等危及生命的健康状况在这一人群中的患病率高于同龄同龄人或接受其他癌症治疗的幸存者[4，5，6，7，8］．这凸显了对癌症和HSCT幸存者持续的医疗保健的必要性，这可能会给患者、家属、工作人员和更广泛的社区带来好处[9］．

预防性非药物干预有望改善HSCT患者的身体能力、生活质量和功能。有监督的锻炼项目已证明对接受移植的血液癌患者的生理和心理益处[10，11，12，13，14]，改善了hsct前患者的有氧适能、主观身体健康、疲劳和痛苦[10]，或在移植后6个月内完成[15，16]，并可在干预后持续长达6个月[15］．据报道，接受骨髓清除调理的异体移植受者的健康益处指标，如住院天数减少[17，18］．正念压力管理(MBSM)干预越来越被证明对改善成年癌症患者的疼痛、恶心、情绪障碍、疲劳和焦虑有效，并在移植后早期(< 6个月)增加患者的积极影响[19，20.，21，22］．然而，关于MBSM干预在长期hsct后随访中的有效性的信息很少。

据推测，结合体育锻炼(PE)和MBSM项目的好处可能是协同的:压力管理可能促进参与锻炼的意愿，而行为的改变反过来由锻炼目标的实现所带来的自我效能感的增强所支持。联合方式(PE + MBSM)干预已经在早期移植后患者中进行了试验，但迄今为止，大多数未证明联合方式的益处[23，24］．一项积极的研究只评估了干预后12周内的反应，没有进行长期随访来评估持续的改善[25］．在HSCT患者中进行的自我指导的性质、时间和持续时间可能促成了这些不显著的发现。在较长一段时间内提供有监督的、个性化的干预，并进一步脱离急性移植阶段，可能能够克服以往研究的局限性。

造血干细胞移植主要在首都城市的少数专家中心进行，生活在偏远地区的患者很难获得这些服务。大约45%的澳大利亚HSCT患者住在距离治疗中心50公里的地方，这与异基因HSCT后1年生存率较低有关[26］．这些患者在移植后长期随访诊所就诊，可抵消距离的不利影响[27］．然而，频繁的随访可能会给患者和护理人员带来额外的负担，而且在随访期间对非大都市患者的专门支持有限。

远程保健能力可用于克服满足患者需求方面的一些不足。在澳大利亚，视频会议已用于医疗咨询和干预[28，29]，并有效地为HSCT幸存者提供心理教育项目[30.，31，32］．鉴于该技术有可能减少病毒接触和传播，在当前的COVID-19大流行期间，包括在癌症幸存者群体中，该技术在医疗保健领域的使用已经加快。[33，34］．然而，为满足居住在社区的病人的需要而采取的远程保健干预措施的效力和成本效益仍有待严格评估[35］．

目前的研究聚焦于hsct后6个月的患者，与住院患者相比，这是一个在实施干预和生活方式改变方面面临不同挑战的患者群体。这项单中心试点研究的目的是评估在干预后3个月、6个月和12个月对这组患者进行为期6周的个性化体育和MBSM联合远程健康干预的可行性和益处。

研究设计和人群

我们设计了一个单中心、单臂的前-后研究来评估计划的联合干预的可行性。2013年5月至7月，澳大利亚悉尼圣文森特医院的异基因(allo)造血干细胞移植术后6个月>、年龄大于18岁、有能力完成患者报告结果问卷和身体评估的患者被邀请通过电话参与(图1)。1)．参与筛查前由患者的主要专家批准。有严重移植物抗宿主病(GVHD)、严重心脏病、疾病复发或其他需要定期就诊的医疗问题的患者被排除在外。使用医院焦虑和抑郁量表(HADS)筛选潜在参与者[36得分≥15分(严重)的患者被排除并接受心理治疗。预期寿命< 6个月，或不具备使用电脑进行互联网视听会议的基本技能的患者被排除在外。研究方案得到了圣文森特医院伦理委员会的批准(HREC 12/SVH/ 175,27 /09/2012)，并根据《赫尔辛基宣言》进行。该试验于2013年9月23日在澳大利亚和新西兰临床试验注册中心(ACTRN12613001054707，)进行了回顾性注册。

干预

经同意的参与者在移植诊所参加了半天的亲自筛选和介绍会，其中包括完成基线评估、熟悉视频会议技术、有关健康和安全的问题，以及安排未来的培训和评估会议。每位患者都与培训师(康复理疗师和临床心理学家)进行一对一的培训，以完成MBSM和体育技术的初步评估、教育、目标设定和培训。所有测量均由培训师在基线和每次后续评估时执行。研究人员为参与者提供了5份引导正念音轨的录音，用于u盘上的技能练习，并为参与者提供了一个手握测功仪和阻力带，用于家庭锻炼练习。提供了一本硬拷贝的小册子，其中包括压力管理技能和锻炼的信息，以及需要完成的目标、练习日志和后续的网络预约安排。

在最初的面对面培训课程之后，针对项目的体育和MBSM各部分分别进行了五次一对一的个人培训课程。这些会议每周在预先安排的时间通过Skype视频会议进行，每次时间约为60分钟。根据参与者的喜好，独立的PE和MBSM课程将连续或在每周的不同日子进行。干预措施的细节包含在附加文件中1，2,&3.．

体育训练课程包括模拟和指导体育练习、回顾进展和设定目标。训练包括中等强度的有氧和拉伸阻力运动，适应参与者最初的健康水平，并逐渐增加强度和持续时间，或根据患者的需要和能力减少和调整。心血管运动的目标是每次25-30分钟，每周3-5次，可以包括散步、跑步、游泳或骑自行车。阻力训练包括2-3组，每组8-12次，带阻力带1:附录a e)。心血管运动和阻力/力量训练的目标是达到感知用力的博格评分(RPE)量表的11至14分[37］．参与者要报告任何不良事件，并在监督训练期间和训练结束时给出常规练习的建议。

MBSM课程的重点是压力管理、关于压力、焦虑和情绪低落症状的心理教育、个人认知和行为应对策略以及提高幸福感的技能实践。参与者接受了基础和正念策略的培训，遵循标准的MBSM方法[19，38］．每节课都包括有指导的体验式正念练习(例如，专注于呼吸、身体扫描、声音)、心理教育(例如，应对策略或问题解决等主题)和复习作业练习。该项目旨在，首先，增加当前时刻的意识，识别与一个人的思想和情感的纠缠;其次，教授正念和接纳作为处理困难思想和感受的替代策略，以及如何使用这些来促进基于价值的行动。参与者被问及任何不良事件，如受伤，并在监督训练期间和结束时提供定期练习的建议。对于练习和正念减压训练的两个部分，自我报告的练习都被记录在硬拷贝的参与者文件中，并通过结构化的解决问题的技巧来解决练习的障碍。PE和MBSM Skype会议的出席情况都被记录下来，以评估依从性。

结果测量

在基线(T1)、训练6周后(T2)和训练后3- (T3)、6- (T4)和12- (T5)个月收集测量数据。客观的体能评估包括:6分钟步行测验(6-MWT) [39]，布鲁斯测验[40]握力措施[41]及30秒坐立测试[42］．测量结果由评估人员通过视频会议应用Skype记录下来，参与者待在家中。干预措施和评估的进一步细节包含在附加文件中1，2,&3.．

功能和生活质量的自我报告测量方法包括:医院焦虑和抑郁评分(HADS)， Godin-Shepard闲暇时间问卷[43］．匹兹堡睡眠质量指数[44]及癌症治疗的功能评估-骨髓移植(FACT-BMT) [45］．在培训后的6个月，参与者被要求通过6点李克特量表的8项问卷提供他们对6周培训计划的评估，并自由回答(见附加文件)4:图S5)。平均得分在3.5分或以上被认为是积极的，因为这些回答都是用积极的标价语言表示的，例如，“3 =许多有用的元素，4 =非常多，5 =很多”。如果参与研究的合格患者中> 50%和> 50%的参与者完成了基线评估并完成了5/6周的多模式干预疗程，我们确定干预是可行的，这与运动和行为干预研究的可行性试验中使用的指标一致。如果在6点李克特量表(0 =完全没有，5 =非常多)上，参与者对易用性和实用性评分的平均评级(干预后6个月参与者反馈的Q5-Q7)≥3.5/5，我们就确定干预是可接受的。

统计分析

为了比较干预前后时间点的结果测量，采用线性混合效应模型。这种基于最大似然的方法利用所有获得的数据点，并通过随机缺失(MAR)假设管理缺失数据点。基于标准化残差进行模型检验。如果检验残差分析后，方差的异质性假设被违反，则进行对数变换。P采用Bonferroni方法进行多次比较，评分< 0.05为显著性。所有分析包括效应量(ES)均使用社会科学统计计算器(www.socscistatistics.com)和GraphPad Prism 8 (GraphPad Prism, La Jolla, CA, USA)。

在最初筛选的101例患者中，有40例符合入选条件。40人中的24人(60%)同意参加，21人(87.5%)完成了6周的体育和MBSM训练(图5)。1)．坚持参加培训课程(所进行的培训课程数量与规定课程数量的比率(n= 12)为88.6%

参与者在招募时的平均年龄为53岁(范围为33-73岁)。三分之一的入选队列居住在农村，定义为距离我们医院50公里的>。入组时，移植后的中位时间为37个月(13-68个月)。29%的患者经历了II-IV级急性GVHD, 48%的患者经历了慢性GVHD1)．

在完成训练后3个月(T3)，比较参与者的身体健康状况、焦虑和抑郁症状水平以及生活质量(T1)(图1)。2，3.和表2)．心血管健康在6-MWT和Bruce试验中得到了证实。6-MWT评分在T3 (M = 646.5, SD = 53.34, ES = 0.55)和T5 (M = 615.33, SD = 94.95, ES = 0.33)明显高于T1 (M = 566.94, SD = 145.22;无花果。2a).与Bruce检验相似，在T2和T3 (M = 42.01, SD = 7.85, ES = 1.41;无花果。2b)与T1相比(M = 32.95, SD = 6.42)。在T3之后，Bruce测试被停止了，因为它涉及到参与者访问移植中心。

干预后(T2)，在T3 (M = 19.53, SD = 6.93, ES = 0.68)和T5 (M = 19.07, SD = 8.03, ES = 0.61)较T1 (M = 15.14, SD = 6.44;无花果。2c).就上肢评估而言，干预后即刻(T2)、T3和T5时(M = 35.09, SD = 9.83, ES = 0.62)显著强于T1时(M = 29.07, SD = 9.79;无花果。2d).非优势手的握力在干预后(T2)也显著增强，T5 (M = 31.59, SD = 9.89, ES = 0.62)较T1 (M = 25.43, SD = 9.91;无花果。2e)。

以FACT-BMT总分为代表的自我报告生活质量在T3阶段明显高于T1阶段(M = 116.44, SD = 14.16;无花果。3.a).同样，与T1相比，T3时FACT-G亚量表明显改善(M = 91.23, SD = 11.76, ES = 0.48) (M = 88.25, SD = 12.52;无花果。3.b)但FACT-BMT - TOI分量表不适用(数据未显示)。

Godin-Shepard休闲时间问卷、PSQI和HADS在统计学上无显著差异4:无花果。S1-S4)。

84%、89%和89%的参与者将用于提供干预的视频会议平台(Q5)、干预质量(Q6)和他们自己的参与(Q7)评为非常好或极好(平均分> 4)。57.9%和78.9%的参与者认为MBSM和PE成分非常有用或更高。47%的参与者报告说，他们的MBSM和体育习惯因为基线后6个月的干预而发生了显著或非常显著的改变。(附加文件4:图S5)。在试验研究期间，受试者未报告不良事件。

我们评估了一项为期6周的个性化和监督的PE和MBSM远程健康计划，该计划向长期的HSCT后患者提供12个月的随访。在干预后3个月和12个月，心血管健康、上下体力量和自我报告的生活质量(FACT-BMT)测量均有显著改善。生活质量指数显示总体生活质量(FACT-G)的全面改善，包括身体、情感、社会和功能福祉和bmt相关的生活质量(FACT-BMT);减少与移植相关的担忧。我们没有发现休闲时间活动的使用或睡眠质量的测量有显著变化。我们还发现，这种结合了基于互联网的评估的远程健康方案是可行的、安全的和可接受的。大约一半的参与者在干预后6个月表示，该项目改善了他们自我报告的压力管理和锻炼习惯。我们的发现证明了虚拟干预的长期反应，增加了现有的关于癌症和hsct后患者联合模式训练项目的文献[23，25，31，32，46］．据我们所知，该研究是迄今为止报道的基于网络的组合情态训练项目最长的随访观察期。研究结果表明，这类干预措施可能有长期持久的健康益处。

该项目提供了一种可访问的、被广泛接受的、潜在有效的基于互联网的干预手段，以满足移植幸存者的需求。由于癌症幸存者的康复项目的可用性仍然不理想，因此该项目很有意义[47缺乏医疗保健的可获得性和对推荐的生活方式干预措施的坚持程度低，这在很大程度上导致了较差的健康结果。它特别适用于许多国家，因为其中很大一部分人口居住在远离治疗中心的农村和区域地点。它也有可能相对容易地进行调整，以满足少数非英语群体的需求，这些群体在澳大利亚等国家的结果比说英语的人要差。

在当前的COVID-19大流行期间，远程卫生保健具有特别的意义，因为免疫力低下的脆弱患者群体面临的挑战更为普遍。基于互联网的工作、社交和获得医疗保健的方式在澳大利亚和全世界得到了加速和更广泛的利用。非常需要通过远程卫生提供的卫生干预措施的有效性和可接受性的结果调查结果，并可促进实现目标，使更多癌症幸存者能够获得康复方案，作为有组织战略的一部分[48］．

该项目在生活质量衡量方面的益处显示，寿命低于在身体结果方面的改善，而测量到的心理困扰症状根本没有明显改善。这可能是因为干预的目标是患者如何管理这些症状对其整体功能和生活质量的影响，而不是直接针对症状本身。我们建议未来使用正念减压疗法的研究应该具体测量压力症状。考虑到在HADS中焦虑和抑郁症状筛查措施中初始得分较高的参与者被排除并被转诊治疗，也有可能在该措施中观察到地板效应。

我们的研究有许多局限性。这是一项单臂监督的试点研究，不可能得出结论，在监督项目中是否需要组合模式的有效性。我们不能排除动机偏差，因为对远程保健更熟悉或对运动更有热情的患者可能更可能同意这项研究。这可能会影响研究结果的可推广性。此外，在干预3个月后观察到一些改善，但在6个月时没有观察到益处。这让我们假设，在3到6个月之间增加激励课程可能会导致更广泛的结果的长期改善，正如valerand等人之前的一项研究所建议的那样。[49我们报告了一个参与者有限的单中心研究的结果，并正在进行一个多中心的随机对照试验，以解决这些问题并进一步探索结果。

对未来研究的一个实际考虑是该队列中患者在恢复时间和功能方面的显著差异。我们发现，那些重新投入工作或离开的患者不太可能参加，而那些有严重健康问题的患者不符合资格。我们的一些患者回应说，他们希望在治疗早期就能参加这样的项目。需要一个广泛和灵活的临床护理方法来支持长期的造血干细胞移植恢复，结合运动和生理干预应该适应患者不断变化的需求。

我们证明了对异基因hsct幸存者实施6周个性化联合模态远程医疗计划的可行性和可接受性。客观和主观评估的结果表明，身体和心血管健康的改善和自我报告的生活质量在训练后持续了至少3个月，有些指标在训练后长达12个月，这是迄今为止报道的最长的随访观察期。这些发现的意义在今天尤其重要，因为远程医疗在向弱势群体提供安全和有效的医疗保健方面，如应对当前大流行的挑战方面，发挥着比以往任何时候都更大的作用。这些干预措施的实施等待多中心随机对照试验的确认。

有关研究资料的要求可致通讯作者。

我们感谢Nikki V Molan博士对项目体育锻炼部分的设计和执行做出的宝贵贡献。遗憾的是，由于Nikki有其他安排，无法参与分析和备稿。我们也感谢Zhixin Liu博士和Ian Nivison-Smith博士在试验设计和数据分析方面提供的统计建议，感谢理疗师Noah Mitchell先生和临床心理学家Leah Curran博士提供的专家建议和支持。我们希望感谢所有参与这项研究的参与者和悉尼圣文森特医院工作人员的支持。悉尼圣文森特医院非常感谢箭头骨髓移植基金会的研究基金和血液学研究基金的财政支持。

这项研究得到了箭头骨髓移植基金会和悉尼圣文森特医院血液学研究基金的资助。资助机构对研究设计、数据收集和分析、数据解释或稿件准备没有投入。

作者指出

1. 大卫Kliman

   现住址:澳大利亚新南威尔士州悉尼皇家北岸医院血液科

作者和联系

1. 澳大利亚新南威尔士州达林赫斯特维多利亚街390号悉尼圣文森特医院血液病和骨髓移植科

   大卫·d·f·马、凯特·芬尼西和大卫·克里曼

贡献

概念和设计:DM, KF和NM。数据采集:NM, KF，数据分析:KF, DM, DK。稿件准备:DM, KF, DK。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到马德藩．

伦理批准和同意参与

该研究方案由圣文森特医院伦理委员会(HREC 12/SVH/175)于2012年9月27日批准，试验于2013年5月24日开始，第一个参与者于2013年7月6日开始。回顾性注册于2013年9月23日在ANZCTR (ACTRN12613001054707)。这项研究是根据《赫尔辛基宣言》的原则进行的。所有研究参与者均获得书面知情同意。

同意出版

所有参与者均获得发表研究数据的书面同意。

相互竞争的利益

没有要申报的东西。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

开放获取本文遵循创作共用署名4.0国际许可协议(Creative Commons Attribution 4.0 International License)，该协议允许在任何媒体或格式中使用、分享、改编、分发和复制，只要您给予原作者和来源适当的署名，提供创作共用许可协议的链接，并说明是否有更改。本文中的图片或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料不包含在文章的创作共用许可中，并且您的预期用途不被法律法规允许或超出了允许的用途，您将需要直接从版权所有者那里获得许可。欲查看此许可证的副本，请访问http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献放弃书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文提供的数据，除非在数据的信用额度中另有说明。

再版和权限