评估荷兰急性护理服务过渡以实现三重目标的方法框架

客观的

急性护理服务的可及性目前面临压力，改善服务的一种方法是更好地整合。将需要适当的方法，以便对各种干预措施进行清晰和易于理解的评估。这篇论文的目的是发展和提出人口健康管理(PHM)方法框架评估过渡的急症护理服务。

结果

我们的方法框架是根据文献中发现的几个概念发展而来的，包括三重目标、综合护理和PHM，并包括在项目和人群水平上持续监测结果。它基于广泛的健康观点，而不是专注于特定的疾病，有助于评估荷兰急性护理服务中的各种干预举措，清楚地解释了评估过程的每一步，并可适用于异质患者群体。

急症护理服务目前已不堪重负[1，2，3.］．在荷兰，急性护理服务涉及许多不同的组织，包括急诊科(EDs)，全科医生合作社(GPCs)，救护车服务，急性精神健康服务，以及家庭护理和养老院组织4］．过度拥挤是由多种因素造成的，例如人口老化导致病人越来越多地涌入，加上医护人员短缺[1，2，3.]，急性护理服务的次优使用占急性护理服务使用的高比例是低紧急问题的患者[5，6]，以及急症护理服务支离破碎，缺乏全系统的协调和规划[7］．急症护理服务需要整合以改善护理[8］．不幸的是，缺乏评估干预措施影响的一般框架。在本文中，我们开发了一个方法学框架，以评估提高急性护理服务效率的解决方案的影响。

有几个框架侧重于护理服务的整合，但这些框架并不专门强调急性护理服务。“三重目标”总结了更为全面的国际人口健康价值观点。三重目标将医疗保健系统的改进定义为同时追求三个相互关联的目标:改善个人护理体验，改善人口健康状况，降低医疗保健成本增长[9，10］．护理专业人员的经验亦扮演重要角色，并增加了第四个方面，这往往会导致医疗改革措施达到“四重目标”[11］．

基于三重目标方法，我们提出了一个新的方法框架，专门用于评估急性护理计划。不同的举措可以在这个框架内以一致的方式进行评估，这应该会导致我们对提供急性护理服务期间面临的当前问题的理解有所改善。研究人员已经使用这个框架来评估从救护车服务和gpc合并医疗数据的价值[12］．

方法:几个概念

三重目标和学习系统

三重目标基础结构(图2)1) [10]侧重于两个层面:人口层面和项目层面。在人口一级，基础设施侧重于保健质量、人口健康和人均费用等人口目标。针对特定人群制定一个共同目标，鼓励所有利益相关者之间的合作，这是非常重要的[9］．在项目层面上，组织需要通过一系列项目和投资，聚焦于项目目标，每个项目和投资都在一定程度上有助于实现人口目标。不同类型的集成可以在相同的填充中实现。该框架鼓励通过“学习系统”进行改进，在该系统中，新获得的知识被用于开发和采用改进，以提高绩效[9］．为了维护学习系统，项目包括结构化的评估时刻，以监控改进的进展。

综合护理

由于综合服务是急性护理举措的关键要素之一，第二个概念涉及综合护理。为加深对综合护理计划的了解，研究人员采用彩虹综合护理模型[13］．RMIC是一个概念性框架，用于提高对综合护理的六个相互关联维度的洞察:临床、专业、组织、系统、功能和规范集成(图2)。2) [14，15］．这些维度在微观、中观和宏观层面上互为补充。在微观层面上，当患者遇到专业人员时，所有专业人员都合作为个人提供最好的护理。在中观层面，专业人员和组织需要协调流程、服务和利益，以促进微观层面的发展。最后，在宏观层面上，政府和资助者应该鼓励系统集成。职能和规范的结合应确保微观、中观和宏观各级同该制度联系起来。职能整合包括计划、人力资源、信息和财务管理。规范整合包括共同的使命、愿景和文化[14］．在“三重目标”基础设施中，项目层面应通过规范和功能整合，与人口层面相联系[13］．

人口健康管理

人口健康管理(PHM)是指在整合的所有层次上对不同的服务进行重组和整合所需的大规模转型。这些努力包括公共卫生、医疗保健、社会关怀和更广泛的公共服务，目的是改善结果，并概述于“三重目标”[16］．PHM的概念仍在发展中，但一些护理原则是:[17］

• 不良事件的评估

• 确定在医疗保健中不良后果高风险的特定人群(燃烧平台)

• 根据不良事件的风险对人群进行分层

• 针对特定风险调整子群体的需要，采取积极的干预措施

急性护理服务评估的五个步骤来自于合并三个概念的原则和关键要素，并综合了共性。

第一步:确定特定人群

在需要采取行动的人群中，燃烧的平台是什么?根据文献，一个特定人群的例子，可能从改善急性服务中获得最大的好处，可以是老年共病患者。老年人通常更多地使用急性护理，一些研究报告称，70岁或以上患者的急诊入院率大约是30岁或以下患者的5倍[18，19］．这一群体也经历了较高的不良结局，如返回急诊科、住院或死亡[20.］．由于合并症的存在，老年人往往得到多个医疗保健、社会护理和家庭护理提供者的帮助，因此，由于服务协调不良和护理提供者之间缺乏沟通，老年人受到护理碎片化的影响[21］．

第二步:把结果设为三个目标

2a:人口健康结果

为了评价一个人口的健康状况，必须建立明确的指标。指标包括有急性护理要求的患者可能使用的所有可能的“护理途径”。护理使用量能反映健康状况。因此，在专门针对急性护理服务的框架中，人口健康结果的指标包括急诊就诊、住院、救护车服务的使用、GPC的使用、与全科医生的接触、精神护理、家庭护理或转到养老院，以及随访期间急性护理请求后的死亡。

步骤2b:人均成本

在这些人口健康结果指标中，应估计和考虑人均保健费用，见表1．

步骤2c:护理体验

病人的经历

为了评估项目期间急性护理服务的经验，接受护理的患者可以填写调查问卷。例子包括消费者对医疗服务提供者和系统的评估(CAHPS)及“你的健康状况如何”[9］．消费者质素指数(CQI)问卷(CQI急诊科、CQI救护车护理及CQI GPC) [22，23]，它以CAHPS为基础，在荷兰经常使用。

医疗专业人员的经验

工作满意度和幸福感非常重要，因为它们都有助于保护医疗保健专业人员免受身体不适、心理困扰和倦怠[24］．这在急症服务中尤其重要，因为该领域的医护人员更容易因其与患者的一线角色、患者的高流动率以及缺乏缓冲而倦怠[25］．专业人员的经验可以通过问卷进行评估，例如经过验证的莱顿工作生活质量问卷[26］．

第三步:随访期

随着时间的推移，对人口水平结果的持续监测提供了纵向结果的印象。为了确定一项服务的效果，我们必须首先选择一个随访期。在文献中，特定人群中每个病例的随访时间从14天到12个月不等，最常见的随访时间为30天和90天[27，28］．

第四步:比较组

为了证明急性服务试点项目期间的常规护理和护理之间的差异，还需要来自特定人群的可比组的数据。当进行一个大型项目时，通常没有可供比较的小组。在这种情况下，可以使用项目开始前的患者数据(基线测量)。这使得研究人员可以在干预前检查一些感兴趣的结果，但这并不能消除无论干预如何，干预组内的结果都可能发生的可能性[29］．

第五步:学习系统

为了确保一个学习系统，所有项目都包括一些结构化的评估时刻，允许监控改进的进展。研究人员可能会在结构化评估期间发布一些中期项目结果，但这不应干扰可能的改进。“集成监控护理协调”(参见附加文件)1:附录A)，基于已验证的RMIC测量工具[30.]，由研究人员开发用于衡量护理协调，并应用于荷兰的急性护理项目，但尚未得到验证。

在目前的文献中，越来越多的研究描述了转型计划的实施，[16，31，32，33]但由于缺乏指导，以及缺乏可进行绩效评估的综合衡量标准，供应商普遍存在困难[34］．由于现有数据通常缺乏关于有目的措施的选择和实施的清晰度，研究人员希望这个新的框架将填补急性护理服务的这一空白。该框架表明了混合方法的必要性，其中我们将实用队列研究的流行病学严密性与具体结果、随访期和控制情况结合起来，并采用更以行动研究为导向的学习系统方法来评估服务整合的改善，将其作为三重目标结果的决定因素。这三个目标必须同时实现。各组织负有集体责任，通过共同承担整合服务的责任，确保人口的健康和福祉。对结果进行评估和解释的集体和共同观点使谈判更容易，并使在这一多利益攸关方网络中实现目标成为可能[10］．

以明确的方式评估类似的急性护理计划，以便比较结果并在必要时进行调整，具有相当大的附加价值。必须促进小规模的成功，以便建立一种共同语言，并在更大范围内实施成功的倡议。为了确保一个学习系统，项目必须包括结构化的评估时刻，允许监测改进的进展，最好是基于常规登记的数据。这需要在区域一级进行统计，并在网络内进行讨论，用于鼓励调整。这种评估方法不同于更多的管理蓝图实现，在这种方法中，一切都是事先记录的。这种方法框架允许在实践中评估各种急症护理举措，并确保举措能够得到一致的评估，这样一般的知识体系将得到改善。集成监视器Care协调是实际应用的一个很好的例子。在评估中使用的工具必须能够洞察实际问题，有效性当然很重要，但有时需要进行调整才能使其在实践中发挥作用。结果是一个或多或少的循环过程，有助于持续改进[15］．这个新的框架有助于在项目之间分享经验和学习，从而促进学习系统。这解决了当今的一个关键挑战，当多个项目进行重大改革时，它们都面临类似的挑战，但需要分别提出解决方案，因为没有共同的框架——即使有，就像德国的创新基金[35]，项目进度是单独评估的，而不是比较的。

新框架是在文献基础上开发的，旨在帮助评估不同医疗机构开展的急症服务的项目结果。我们建议那些在急症护理机构中建立项目的人考虑应用这个框架，因为它增强了机制和结果的可比性。

• 有效性在实践中有待确定

• 在荷兰的项目中，发现急症护理服务的数据收集要求很高，因为需要在多利益相关者网络内进行合作的多个组织[12］．

• 由于工业化国家的急症护理环境存在多样性，任何框架都应适应国家和地区的具体因素。

不适用。

CAHPS:

医疗保健提供商和系统的消费者评估

CQI:

消费者品质指数

艾德:

急诊科

GPC:

全科执业合作社

医生:

全科医生

IHI:

保健改善研究所

LUMC:

莱顿大学医学中心

榜单:

人口健康管理

RMIC:

彩虹模式的综合护理

这项研究是由InEen(荷兰全科医生护理组织的伞状组织)和荷兰救护车服务赞助的，它们在研究的设计或结果中没有任何作用。

这项研究由InEen(荷兰全科医生护理组织的伞状组织)和荷兰救护车服务赞助。

作者及隶属关系

1. 荷兰海牙，莱顿大学医学中心，Turfmarkt 99, 5thflour面粉，2511 DP，海牙，公共卫生和初级保健部/卫生校园

   Rosa Naomi Minderhout, Mattijs E. Numans, Hedwig M. M. Vos和Marc A. Bruijnzeels

贡献

RNM。写了手稿。HMMV, MAB和MEN。参与讨论、审阅和编辑稿件。所有作者都阅读并批准了最终的手稿

作者的信息

罗莎·内奥米·明德豪特，医学博士，是荷兰海牙LUMC校区的一名培训全科医生和博士候选人。

相应的作者

对应到罗莎·内奥米·明德豪特．

伦理批准并同意参与

本研究已获得LUMC医学研究伦理委员会的注册和批准，P18.167。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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