儿科肿瘤临床医生的专业间姑息治疗教育:一项循证实践回顾

客观的

在儿科肿瘤学项目中，临床医生在姑息治疗方面的教育和专业知识差异很大。本循证实践综述的目的是确定适用于儿科肿瘤环境的专业间姑息治疗教育模式，以及评估其对临床实践影响的方法。

结果

基于PubMed、CINAHL和Embase的文献检索，确定了13篇符合纳入/排除标准的文章，出现了以下三个主题:(1)建立有效的模式和教学策略，(2)开发跨专业姑息治疗课程，(3)项目评估，以评估对提供者在提供姑息治疗时自我感知舒适度的影响以及患者/家庭对所接受护理的感知。值得注意的是，卫生专业人员报告接受了有限的姑息治疗培训，很少有证据表明培训完成后对实践变化进行了系统评估。改善姑息治疗服务与跨专业姑息治疗课程的开发和整合有关。建议的评估策略包括:(1)引出患者和家属的反馈，(2)规范护理提供措施，(3)评估护理结果。

癌症儿童是需求复杂的弱势群体。尽管治疗方法不断进步，但癌症仍然是儿童死亡的第四大原因，高达20%的儿童死于癌症，更大比例的儿童在治疗期间和治疗后遭受身体和心理痛苦[1，2，3.，4]。早期将姑息治疗服务整合到肿瘤护理中已被证明可以通过提供有意义的以个人和家庭为中心的护理体验来减轻症状和痛苦，并改善结果[3.，5]。它还通过减少住院天数和急诊就诊次数来降低医疗成本[3.，6，7]。建议从诊断开始在整个连续体中提供姑息治疗(PC)的综合模式[8]。这种跨专业方法需要高技能的团队成员共同工作，以满足儿科肿瘤患者和家庭的需求[9]。

尽管越来越多的证据表明PC在儿科肿瘤学中的好处，但临床医生的教育和专业知识在各个项目中差异很大。对服务的差别化、往往是次优的获取日益引起人们的关注[3.]。令人震惊的是，89%的父母报告说，他们的孩子在生命结束时经历了巨大的痛苦，而成功控制症状的时间不到30% [4]。在2013年对儿科姑息治疗项目的调查中，69%的机构报告称拥有个人电脑团队[1]。然而，大多数儿科肿瘤医生(75%)报告缺乏临终护理方面的正式培训[10]。这种差异表明，PC专业知识集中在具有高度专业化团队的高等院校，而肿瘤学实践则落后于其他机构。为了解决这一差距，国家共识项目[9]发布了指导方针，要求:(1)增加接受跨专业儿科姑息治疗培训的临床医生的数量，(2)在整个治疗过程中扩大对综合PC团队的使用。纳入儿科肿瘤学提供者的跨专业教育(IPE)、培训和研究对于提高这一人群的生活质量至关重要[2，11，12]。本循证实践文献综述旨在确定专业间姑息治疗教育模式的潜在知识缺口，以及评估其对儿科肿瘤学实践影响的方法。

方法

世界卫生组织(世卫组织)通过了《职业间教育与合作实践行动框架》的定义[13]。对于协作实践，术语“跨学科”和“多学科”经常互换使用，操作如下:“跨学科”描述了两个或两个以上的学科一起工作以实现共同的目标，而“多学科”则利用不同学科的知识以有限的集成交互来解决共同的问题[14]。

搜索策略和数据分析

在PubMed、CINAHL和Embase中使用关键搜索词进行定性证据合成。教育、跨专业教育、姑息治疗、多学科团队、肿瘤学和儿科(见图。1）.仅收录近5年内(2012年1月- 2017年10月)发表的英文全文、同行评议的研究文章。选择了与成人、非肿瘤人群相关的跨专业教育模型的文章，以反映核心PC能力在人群年龄范围内的跨越[9]。排除标准基于(1)临床医生教育重点，(2)跨专业或多学科方法，(3)教育干预。共有13篇文章符合所有标准，其中12篇为VI级证据，1篇为I级证据。

文献样本的专题分析见表1主题源自世卫组织教育工作者和课程机制，包括培训、规划内容、学习成果和共享决策过程。

结果

这篇综合文献综述中出现了三个主题:(1)为内容交付建立有效的模式和教学策略，(2)开发跨专业的姑息治疗课程，(3)评估对提供者在提供姑息治疗时的自我感知舒适度以及患者和家属对所接受护理的感知的影响(表2)1）.

有效的教学方式和教学策略

有效的方式包括面对面和网络教学内容，除了临床姑息治疗经验。头部等。[15]报告了每种模式的好处和挑战，结合起来最能满足学生的需求和时间限制。维滕贝格-莱尔斯等人。[16]报道了一个在线姑息治疗课程，并警告说，专门的在线课程会抑制课堂上面对面的互动。同样，面对面的形式扩大了课堂讨论，并鼓励创造性地解决问题。17]。舒尔茨等人[18]报告说，医学生要求额外的PC患者接触经验，以用于实际应用。

“要教授已经在该领域有经验的从业人员，参与教学的人员必须在儿童姑息治疗方面具有可靠的相关专业知识”［17]。

只有三项研究是多模式的，包括网络和面对面的内容[12，18，19]。考虑到临床实践的需求和限制，所有其他项目都由单一模式和有时间限制的干预组成[17，20.，21]。内容交付策略包括专家的多学科讲座、模拟、角色扮演、小组讨论、基于案例的学习和在线模块。互动式教学纳入教学大纲，强调临床实践中沟通的重要性[17，18，21，22]。以不同形式提供内容，为教学和体验式学习提供了机会[18]，例如推行质素改善计划[12]。总的来说，这些研究表明，结合多种教学策略的多模式方法增加了PC内容对医疗保健提供者的可用性。

Interprofessional课程

要求跨专业PC实践的国家规定是课程开发的驱动力[17，18]。研究人员将教育计划与共识指南中概述的核心能力相一致[9，18，19，23]。

只有一个项目，专为执业专业人员，利用国际认可的儿科课程纳入所有核心能力;儿科姑息及临终关怀教育(EPEC-Pediatrics) [12]。促进沟通和跨专业参与的姑息治疗教育拓宽了团队成员的角色意识，并增强了提供姑息治疗和临终护理的信心[17，20.，23]。国际政治政治研究的好处包括分享不同的专业经验，以及促进学科间的合作[24]。只有一项研究专门关注PC跨职业沟通培训[20.]。使用共识指南提供了姑息治疗教育的标准化措施。

评估项目

项目评估评估了内容的交付和在提供姑息治疗中发展自我能力和舒适度的有效性。评估除确定课程的可持续性和适应性外，还确定课程对参与者的个人效益，超出单一院校的试点研究[18，21，25，26]。

“这个项目的所有方面一起使它成为一个令人难以置信的教育经历。每一步都有自己独特的目的和价值。”［21]。

在为期两天的教育研讨会前后，以及其他测试前-测试后调查评估工具，使用了一份经过验证的信心量表来评估护士对护理绝症癌症患者的信心[15，25]。的结束-的-生活专业照顾者调查关注PC共识指南的八个领域。第二个工具，自我-跨专业体验式学习量表之效能，测量了个人对参与跨专业协作团队环境的看法。Wigder等人的一项研究[12]是唯一一项评估提供者、患者和家长对PC经验、卫生专业人员的知识成就和国家层面实践变化结果传播的看法的研究。

讨论

在儿科肿瘤人群中实施PC实践的好处和IPE的重要性在本综述中很明显。一个显著的差距是完成PC教育后对实践变化的有限评估。自我报告方法对于评估内容和使用PC的感觉舒适度很重要。然而，没有系统的评估教育干预对护理服务的影响。虽然讨论了临床医生的自我报告措施，但很少关注评估技能和知识如何直接影响提供整体护理，参与批判性对话和有效管理症状。根据《世界卫生组织行动框架》[13]，专业间姑息治疗可以通过以下方式进行评估:(1)患者和家属对提供者姑息治疗能力的反馈，(2)分析对护理提供影响的标准化措施，以及(3)护理结果。

引发的反馈

强烈建议验证患者和家属的观点，以便更好地了解患者的体验[27]。家庭会议和日常约见是两种非正式的方法，利用常规临床护理来引出患者和家庭的观点。个体患者和家长评估、焦点小组和基于技术的调查评估是收集患者和家庭反馈的正式方法[28]。

标准化的措施

PC教育课程的目标是直接影响病人护理的质量[12]。为了评估这种影响，必须采用有效和可靠的测量方法[29]。除一项研究外，大多数工具侧重于临床医生自我报告的测量，而缺乏评估PC分娩感知的患者和护理人员工具。心理测试工具是非常可取的。劳及麦金托什[27]建议建立一个基于网络的同情协作护理(CCC)工具共享存储库。为PC仪器和测量开发一个类似的存储库将是一种有效的传播方式，并使儿科肿瘤临床医生能够使用。作为回报，这将为循证临床实践和先锋研究以及越来越多的文献提供信息。针对儿科姑息治疗人群的测量工具可以放在国家临终关怀和姑息治疗组织的网站上。

评估护理结果

PC教育的评估应超越对个体患者的直接影响，延伸到临床医生。潜在的好处包括患者和家庭成员报告的生活质量、临床护理结果和满意度[27]。潜在的财政影响措施包括减少急诊科就诊次数和症状管理的再入院次数[1，6]。在国家临终关怀和姑息治疗组织的支持下，跟踪基于价值的结果可以提供对临床实践影响的有力评估。有人认为，要在姑息治疗实践中充分实施和维持以患者和家庭为中心的护理，必须制定和协调同情与合作[30.]。朝着这个方向，CCC的质量指标可以指导儿科医院规划和实施变革，例如病人护理会议、机构姑息护理查房、建立慈悲护理网络和丧亲情况汇报[30.]。所有这些CCC指标都可能与儿科肿瘤学背景下的专业间姑息治疗教育有关，但需要进一步的研究来证明相关性和效果。

影响

考虑到PC应该在诊断出限制生命的条件时尽早开始，大多数儿科肿瘤患者和家庭都可以受益。在这个方向上《2017年姑息治疗和临终关怀教育与培训法案》(第1676号条例)[31]要求拨款促进跨专业教育和研究。通过第1676号决议，为姑息治疗和临终关怀教育中心提供财政支持，将在以下方面产生直接影响:(1)增加学术和临床环境中跨专业姑息治疗教师的数量;(2)促进PC和临终关怀的教育和研究;(3)规范针对患者、家属和医疗专业人员的PC教育。

结论

虽然儿科肿瘤学临床医生照顾危及生命的疾病患者，但在他们正式的姑息治疗培训中有很大的差异。成功的儿科姑息治疗教育项目的基本组成部分包括:(1)为内容交付建立有效的模式和教学策略，(2)开发跨专业姑息治疗课程，以及(3)评估项目。尽管对儿科肿瘤学实践的影响证据有限，建议的评估方法是:(1)引出患者和家庭反馈，(2)标准化护理提供措施，(3)评估护理结果。

限制

据我们所知，这是第一项通过跨专业视角探讨儿科肿瘤临床医生姑息治疗教育的研究。鉴于国会正在进行的辩论，我们的发现既及时又与国家卫生政策议程相关。局限性源于缺乏关于这一主题的高水平证据(没有系统综述或荟萃分析研究符合纳入标准)。研究采用临床医生自我报告的方法，没有系统评估教育干预对护理服务的影响。只有一项研究是多模式的，其他所有研究都是单一模式和有时间限制的干预。一个项目包含了所有的核心能力，只有一项研究使用了国际认可的儿科课程。需要进一步的纵向和多点研究来规范临床医生教育，并开发心理测试工具来建立最佳实践建议。

SG将该研究视为DNP课程的一部分，进行搜索、提取和筛选文章，分析和综合数据，起草手稿。AM提供了教师顾问的专业知识，综合和解释数据，修改手稿。两位作者都阅读并批准了最终的手稿。

确认

SG感谢Jennifer Baird博士，MPH, MSW, RN, CPN的支持，她审阅了之前的课堂作业版本并提供了反馈。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

数据和材料的可用性

本研究中分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

发表同意书

不适用。

伦理批准并同意参与

不适用(非人类受试者研究)。

资金

不适用。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

作者及隶属关系

1. 阿拉巴马大学伯明翰分校护理学院，1720 2nd Ave. South, Birmingham, AL, 35294-1210, USA

   莎拉·b·格林和阿德莱斯·马卡基

2. 洛杉矶儿童医院，日落大道4650号。#54，洛杉矶，加州，90027-6062，美国

   莎拉·b·格林

相应的作者

对应到莎拉·b·格林。

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