熟练接生服务的利用及其与埃塞俄比亚西南部Yeky区建立妇女健康发展部队的关系:多层分析

背景

由于产妇和围产期发病率和死亡率高得令人无法接受，埃塞俄比亚政府建立了一个以社区为基础的保健推广方案，其中包括保健推广工作者(HEWs)和一个被称为“妇女保健发展部队”(WHDA)的社区一级妇女组织。目前，HEWs和WHDA网络是政府首选的方法，以登记孕妇并鼓励她们加入医疗保健系统。但是，它与熟练的交付服务利用之间的关系并不为人所知。

方法

2015年1月至2月开展了一项基于社区的横断面研究。在380组WHDA中，共有748名育龄妇女在研究前1年内分娩，采用多级抽样技术。数据输入EPI info version 7统计软件，并导出到STATA version 11进行分析。应用多层分析技术来检查所选变量与熟练交付服务的使用之间的关联。

结果

约45%的妇女接受了熟练的分娩护理。“妇女健康发展小组(组群)”在熟练分娩护理服务利用方面存在显著异质性，这解释了总差异的62%。个体水平的预测因素包括城市居住[AOR (95% CI) 35.10(4.62, 266.52)]、既往并发症暴露[AOR (95% CI) 3.81(1.60, 9.08)]、至少4次ANC就诊[AOR (95% CI) 7.44(1.48, 37.42)]和对技术人员的偏好[AOR (95% CI) 8.11(2.61, 25.15)]与技术分娩服务的使用显著相关。在集群级别变量中，距离最近卫生设施2公里半径内的集群距离与熟练提供服务利用率显著相关[AOR (95% CI) 6.03(1.92, 18.93)]。

结论

在本研究中，观察到WHDA聚类之间存在显著差异。确定了个体和集群水平变量来预测熟练交付服务的利用率。建议鼓励妇女经常进行产前检查(- 4岁及以上)，提高对分娩护理出诊的认识，在交通不便的地区建设更多的卫生设施和道路，并建立远程医疗服务。

正如世界卫生组织(世卫组织)所定义的，熟练分娩护理是由"经认可的卫生专业人员，如助产士、医生或其他护士，提供的一种分娩服务，他们受过教育和培训，熟练掌握处理正常(无并发症)怀孕、分娩和产后初期所需的技能，以及确定、管理和转诊妇女和新生儿并发症的技能" [1，2，3.］．如果所有妇女都能获得熟练分娩和紧急产科护理服务，估计74%的孕产妇死亡可以避免[4，5，6］．尽管存在已证实的预防怀孕和分娩期间残疾或死亡的干预措施;孕产妇和围产期死亡率仍然是包括埃塞俄比亚在内的撒哈拉以南非洲国家的主要公共卫生问题[2，6，7，8，9，10，11］．世卫组织估计，2013年全球有28.9万名妇女在怀孕和分娩期间死亡，其中大多数在发展中国家，获得熟练孕产服务的机会有限[12，13］．根据埃塞俄比亚2011年人口与健康调查和国际货币基金组织2014年咨询人员报告，埃塞俄比亚的孕产妇死亡率分别为676/10万和420/10万活产，在世界和撒哈拉以南非洲国家中仍属最高之列[14，15］．由熟练人员护理的分娩护理是一种众所周知的、经证实的干预措施，可降低孕产妇和围产期死亡率和发病率[1，10，11，16，17，18，19，20.，21，22，23］．埃塞俄比亚产妇和围产期死亡率高得令人无法接受，这可能是由于该国熟练接生护理的覆盖率很低。2011年的EDHS和2014年的迷你EDHS报告称，埃塞俄比亚分别只有10%和15%的孕妇获得熟练的分娩护理，这是世界上和撒哈拉以南非洲国家中最低的[14，24］．根据2011年的《英国卫生保健调查》，不去卫生机构接受分娩护理的原因分别是:“不重要(61%)”、“不熟悉(30%)”和“卫生设施地理位置不方便(14%)”，而2014年的迷你《英国卫生保健调查》显示，上次分娩不在卫生机构的妇女中，分别有45%、33%和22%给出了类似的理由[14，24］．

这表明，缺乏认识、态度差和难以获得保健设施是埃塞俄比亚熟练人员助产覆盖率低、因此产妇和围产期死亡率高的主要因素。

为了开展有效的社区项目，埃塞俄比亚的健康推广项目自2011年起就有社区一级的妇女组织参与，该组织被称为“妇女健康发展军”。妇女健康发展小组(WHDT)由一对五(约5-6名成员，其中一人为组长)和一对三十(进一步划分为6个小组，共30名成员)附近家庭的妇女组成。1至30名开发团队负责人向健康推广工作者(HEW)报告孕妇名单，并由HEW定期将其发送到健康中心(HC)。在HC，所有列出的孕妇的预期分娩日期(EDD)会被计算，助产士会根据她们的预期分娩日期尝试不同的机制来追踪[25，26］．

目前，HEWs和WHDA网络被认为是实施健康推广计划(HEP)活动的最佳途径，如加强妇女寻求获得熟练产科服务的行为[25，26］．然而，对于熟练分娩护理服务的使用与这支军队的建立之间的关系，我们知之甚少或知之甚少。因此，本研究计划评估埃塞俄比亚西南部Yeky地区个人和WHDT水平上熟练分娩护理服务的利用及其相关因素。

研究设计与设置

一项以社区为基础的横断面研究历时两个多月(2015年1月至2月)，在埃塞俄比亚西南部Sheka区Yeky区研究前1年分娩的育龄妇女中进行。该地区距离首都亚的斯亚贝巴约562公里。它分为22个农村“kebeles”(最低的行政单位，大约有1000户家庭)和一个镇行政机构Tepi镇。Tepi被划分为三个行政小组。在该地区约有845个已建立和正在运行的whdt, 632个在农村kebeles, 213个在地区中心Tepi。

2014年，Yeky地区约有172,520人，其中育龄妇女39,680人。大多数居民(96%)是农村居民。农业是主要的生活资料。该地区还以咖啡和香料等经济作物而闻名。该地区共有30个正常运作的公共卫生机构(22个保健站、7个保健中心和1个地区医院)。该地区新开设的地方调频广播电台也在提高人们对保健设施接生重要性的认识方面发挥了一些作用。

研究总体和抽样

在研究前1年内分娩的育龄妇女随机选择了7个家庭，无论其分娩结果如何。样本量采用单总体比例公式和Epi-Info version-7统计软件计算，假设误差幅度为3%，设计效果为2，无应答率为10%，置信水平为95%，熟练送货服务占比为9.4% [24］．因此，总样本量为800。我们使用多层次分析检验了原假设，即在集群或whdt之间，熟练分娩护理服务利用率没有变化。

采用整群抽样方法选择研究人群。

随机选取具有WHDT(聚类)的kebeles。据此，选择了7个(5个农村，2个城市)，共380个WHDT。

数据收集与分析

使用结构化和预先测试的提问者进行了挨家挨户的访谈。提问者被用来获取社会人口学、可及性、感知需求(利益)和WHDT相关特征的信息。总共部署了35名合格的数据收集人员和14名主管(每个kebele 5名数据收集人员和2名主管)。

在本研究中，熟练分娩护理服务的使用是指母亲最后一次分娩时在保健中心、医院或私人诊所使用分娩护理服务的情况。

在分析过程中，如果所有家庭都达到了所有17个hep的91-100%，包括符合条件的妇女在保健中心、医院或私人诊所分娩，则将WHDTs的表现列为最佳或“A”级，如果所有家庭都达到了所有17个hep的81-90%，则将其列为良好或“B”级，如果所有家庭都达到了所有17个hep的80%，则将其列为poor或“C”级。

“健康推广计划”是指将由高等教育机构与当地社区合作开展的一系列主要预防及推广活动[25，26］．它分为四个支柱活动，即家庭保健、个人卫生和环境卫生、传染病控制以及健康教育和宣传。家庭保健活动包括免疫、计划生育、妇幼保健(例如熟练分娩的使用)、配制和使用均衡食品以及消除有害的传统习俗。个人卫生和环境卫生活动包括厕所建设和利用、食品卫生、固体和液体废物管理、水环境卫生、个人卫生、家庭管理以及病虫害和病媒控制，而传染病控制活动包括预防和控制疟疾、艾滋病毒/艾滋病和结核杆菌。为常见儿童疾病提供急救和综合社区个案管理，亦是高效教育计划的活动之一[27，28］．

同样，自给自足的粮食产量指的是有足够的产量(粮食或经济作物)来养活村里的人口(粮食或经济作物)。

数据使用EPI Info第7版统计软件输入，并导出到STATA第11版进行分析。使用多水平二元逻辑回归分析技术评估熟练分娩护理服务利用的预测因素，以衡量个体和群体水平(WHDT)变量。

研究参与者的社会人口学和产科特征

共有748名年龄在15-49岁之间的女性参与了这项研究。大多数(84.5%)是农村居民。大多数(95.6%)目前已婚。参与者的平均(±SD)年龄为25.8(±5.3)岁，其中大多数(32.9%)在25-29岁之间，6.7%是青少年(< 20岁)。近三分之二(62.3%)是新教基督徒，约92%是家庭主妇。约60%的受访者家庭月平均收入在10美元或以下，只有11%的家庭月平均收入在50美元以上。在受教育程度方面，45.7%的人没有接受过任何正规教育1）.

350名(46.8%)母亲是青少年，16名(2.1%)母亲生第一个孩子时年龄在35岁及以上。首次分娩的平均年龄(±SD)为19.9(±2.6)岁。大多数(53.9%)受访者的胎次为2-4胎2）.

交付实践

超过半数(51.6%)的受访者最后一次分娩是在家中。334名(44.7%)受访者在近期分娩时接受了熟练分娩护理。在接生员方面，有298名(39.8%)、292名(39%)、54名(7.2%)、44名(5.9%)、35名(4.7%)和25名(3.3%)受访者最后一次分娩由其亲属、护士、本人(无人)、医生、保健推广工作者(HEWs)和传统接生员陪同。27例(3.6%)受访者采用剖宫产分娩。关于寻求医疗机构分娩的原因，322人(89%)、296人(81.8%)、194人(53.6%)和19人(2.5%)的受访者表示，这分别是为了产妇的健康、胎儿的健康、控制出血和防止胎盘潴留。

在没有在卫生机构分娩的受访者中，分别有238人(61.7%)、55人(14.2%)和52人(13.5%)报告说，这是因为分娩容易、缺乏交通和卫生设施太远，而分别有42人(10.9%)、18人(4.7%)和17人(2.3%)报告说，这是因为缺乏意识、过夜分娩和在前往卫生机构的路上分娩。12个(1.6%)答复者报告说，产妇不习惯在保健设施分娩(表2）.

多水平(混合效应)logistic回归分析

多层分析从仅截距(空)模型开始，然后在随机截距模型上完成。结果见表3.显示whdt之间在熟练递送服务利用方面存在显著异质性。技术配送服务利用零模型的簇内相关系数(ICC)为61.72%。换句话说，61.72%的熟练分娩护理服务利用差异是由于whdt之间的差异(集群间差异)(表3.）.

混合效应模型显示，居住城市、并发症暴露史、至少4次ANC就诊和熟练人员偏好等个体水平特征与熟练接生服务使用显著相关。例如，与农村地区的妇女相比，居住在城市的妇女利用熟练分娩护理服务的可能性高35.10倍(95% CI 4.62, 266.52)。

同样，与上次分娩时未进行任何ANC随访的妇女相比，有4次及以上ANC随访的妇女使用熟练分娩服务的可能性高7.44倍(95% CI 1.48, 37.42)。在以前怀孕或分娩期间经历过至少一次并发症的妇女使用熟练分娩服务的几率是那些在以前怀孕或分娩期间没有遇到任何并发症的妇女的3.81倍(95% CI 1.60, 9.08)。

在2级(WHDT)变量中，距离最近的医疗中心或医院2公里半径内的WHDT距离与熟练分娩服务的利用呈显著正相关(表4）.

研究显示，熟练分娩护理服务的使用率远远高于该国和该地区最近的2011年EDHS报告和2014年EDHS迷你报告[14，24］．

这可能是因为增加了卫生设施的数量，并配备了适当的卫生专业人员和材料。在这项研究的五年前，研究地区只有两个正常运作的健康中心。现在，在该地区的不同地区有7个保健中心，中心有一个地区医院。该地区新开设的调频收音机等当地大众媒体也在改变当地社区对熟练使用产妇服务的态度方面发挥了一些作用。与之前的道路相比，历史上可通行的道路也可能提高了服务利用率。

我们的分析表明，个别妇女对熟练分娩护理服务的利用依赖于个人和群体(WHDT)水平因素的联合作用。ICC结果显示，未观察组(WHDT)水平特征对熟练分娩护理服务利用的贡献为61.72%。在随机截距模型中，组间(WHDT)方差显著，表明在不同水平上控制变量对避免误导性关联很重要。过去基于多水平分析的研究表明了类似的结果[29，30.，31，32，33］．

结果一致地表明，那些更喜欢熟练的分娩护理人员的妇女比那些不喜欢熟练的分娩护理人员的妇女更有可能利用熟练的分娩护理服务。

妇女可以通过以前接触过的服务、大众媒体、社区保健教育或正规教育获得知识。

这意味着态度的改变，即通过反复和多部门的社区、学校和设施教育来寻求有技术人员参加的接生服务，可对技术接生服务的利用产生积极影响。我们的发现与其他国家的研究结果一致。29，34，35，36］．

在这项研究中，城市居住与熟练分娩护理服务利用的关系是非常显著的。这一发现与在该国和其他发展中国家进行的其他研究一致[2，6，16，37，38，39，40，41，42，43，44］．这可能是因为城市妇女往往在教育、经济和地理上有更好的机会获得保健设施和其他通常以城市为中心的宣传活动。

研究结果显示，四次及以上的产前保健访问是一个积极和显著的预测熟练分娩服务的利用。这一发现与在该国其他地方和其他撒哈拉以南非洲国家进行的其他研究一致[2，20.，40，45，46，47，48］．由技术熟练的提供者提供产前护理是一项经过验证的干预措施，可通过及早发现产科并发症和提供机会影响妇女决定利用技术熟练的分娩护理服务来降低孕产妇死亡率。

研究还显示，以前遇到过怀孕或分娩相关并发症的女性比其他女性更有可能寻求熟练的分娩护理服务。

这也可能是由于以前遇到并发症的妇女对并发症更敏感，因为担心并发症再次发生而寻求熟练的护理服务。这一发现与在该国和其他发展中国家进行的其他研究一致[11，18，45，49，50，51］．

在二级变量中;WHDT与最近的保健中心或医院的距离决定了熟练接生服务的使用情况，这与其他研究一致[16，20.，22，36，37，40，49，50，52］．远离保健设施和缺乏交通工具是阻碍母亲寻求熟练的产妇护理服务，特别是分娩护理的重要阻碍因素。

本研究显示，whdt的绩效水平(活动)与熟练交付服务利用率之间没有统计学上的显著相关性。这意味着不是whdt的性能水平，而是其他因素更能解释2级的影响。这一发现也可能意味着对妇女健康发展团队的表现进行分类、评估和衡量的系统不恰当。

这项研究显示，约45%的研究对象接受了熟练的分娩护理服务。“妇女健康发展小组(组群)”在熟练分娩护理服务利用方面存在显著异质性。个人层面的预测因素包括城市居住、先前怀孕或分娩相关并发症的经历、上一次分娩有四次或四次以上ANC就诊以及对熟练人员护理的偏好与熟练分娩服务的使用显著且独立相关。

虽然约三分之二的变异可以用聚类差异来解释，但只有一个聚类(WHDT)水平特征，即“WHDT距离最近的卫生中心或医院的距离”被确定为熟练接生服务利用率的显著预测因子，而其余组水平特征没有显示出显著的相关性。

作为一项建议，需要加强社区对利用技术人员协助的递送服务的认识和认识。鼓励妇女经常进行产前检查(4次及以上)对提高熟练接生服务的利用率也很重要。需要在交通不便的地区修建更多的卫生设施和道路。远程医疗方法，社区获得负担得起的电话医疗服务也可能是有益的。“妇女健康发展大军”的实施和评价战略需要修订。

本研究的局限性之一是受访者难以识别医生、助产士和护士之间的熟练人员。回忆以前的事件也是数据收集过程中的另一个问题。不同的努力，以减少这种错误的分类技术提供者和减少回忆偏差。横断面研究设计，可能很难穷尽所有重要的决定因素熟练分娩护理服务的利用。

非洲国民大会:

产前保健

电火花强化:

埃塞俄比亚人口和健康调查

玫瑰:

健康推广计划

砍:

卫生推广工作者

国际刑事法庭:

簇内相关系数

WHDA:

妇女健康发展部队

人:

世界卫生组织

WHDT:

妇女健康发展小组

MG和YB构思项目思路，构思设计和数据收集，分析数据，起草论文。AG和TL参与了论文后续的分析和修改。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

确认

我们感谢埃斯金迪尔·洛哈博士、萨姆森·G/medhin博士、阿亚鲁·阿斯塔基博士和吉萨切·阿塞法先生提供的宝贵技术支持。我们也要感谢所有数据收集者和研究参与者对研究的承诺和热情。我们最后但并非最不重要的衷心感谢米赞-特比大学及其工作人员复制了调查问卷。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

数据和材料的可用性

当前研究期间和/或分析期间的数据集可根据合理要求从通信作者处获得。

发表同意书

不适用。

伦理批准并同意参与

在我们的研究开始之前，我们获得了哈瓦萨大学机构审查委员会(IRB)的伦理许可。在我们的研究开始之前，还获得了区和区卫生办公室以及设施的许可信。在数据收集过程中，研究参与者被要求口头同意，并被告知可以根据自己的意愿随时中断访谈。在数据收集之前，这一口头同意也得到了该大学的机构伦理审查委员会的批准。为了确保保密性，使用代码而不是名字来显示结果，并且所有的问卷都被锁定。通过单独采访，研究参与者的隐私也得到了保护。

资金

Self-sponsored。没有外部资金来源。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

作者及隶属关系

1. 埃塞俄比亚内肯特沃勒加大学医学和健康科学学院公共卫生系

   Melese Girmaye Negero

2. 埃塞俄比亚联邦民主共和国，卫生部，埃塞俄比亚亚的斯亚贝巴

   Yifru Berhan mitke

3. 埃塞俄比亚巴赫达尔，阿姆哈拉民族地区州卫生局

   Abebaw Gebeyehu Worku

4. 埃塞俄比亚米赞市米赞特皮大学保健科学学院护理系

   Tafesse Lamaro Abota

相应的作者

对应到Melese Girmaye Negero．

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