抗逆转录病毒治疗2周内开始肺孢子菌治疗不会增加艾滋病毒相关中重度患者的死亡率或艾滋病定义事件肺孢子菌肺炎:一项前瞻性观察性多中心研究结果

背景

合并感染的患者死亡率仍然很高肺孢子菌肺炎(PCP)和HIV。然而，在诊断为中度至重度PCP后开始抗逆转录病毒治疗(ART)的时间仍然存在争议。因此，我们设计了本研究，以确定在艾滋病相关PCP(艾滋病/PCP)患者中启动ART的最佳时机。

方法

这是一项多中心、观察性、前瞻性临床试验。符合条件的参与者从中国大陆的14家医院招募，并被分配到早期ART组(PCP诊断后≤14天开始ART)和延期ART组(PCP诊断后14天开始ART >)。主要结局为48周时的死亡和艾滋病定义事件的发生率。次要结局是12周、24周和48周时CD4+ t细胞计数较基线值的变化，24周和48周时病毒学抑制率，PCP相关免疫重建炎症综合征(PCP/IRIS)的发展率，以及48周内不良事件的发生率。

结果

本研究使用了363名参与者的数据，其中169名参与者在早期ART组，194名参与者在延期ART组。两个治疗组的免疫学和病毒学结果相似。48周时，死亡率无显著差异(20 vs. 26，p= 0.860)，以及艾滋病定义事件(17比26，p= 0.412)。在48周内，PCP/IRIS的比率(2比3，p= 1.000)，不良事件(70 vs. 72，p= 0.465)， 3级或4级不良事件(28比34，p= 0.919)差异均无统计学意义。在两个研究组之间观察到的显著差异是，早期ART组有11名参与者(55.0%)，而延期ART组有23名参与者(88.5%)(p= 0.026)在抗逆转录病毒疗法开始之前就已经死亡。

结论

早期启动抗逆转录病毒治疗不会导致死亡率、艾滋病定义事件、IRIS、不良事件以及免疫或病毒学结果的增加。这些结果支持在中度至重度艾滋病/PCP患者中尽早开始抗逆转录病毒治疗。

临床试验注册

本试验在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR1900021195)。2019年2月1日注册，http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=35362．

肺孢子菌肺炎(PCP)是由一种酵母类真菌引起的，卡式肺，是爱滋病病毒感染病人常见的机会感染[1,2］．PCP的发病率在20世纪80年代和之后迅速增加，目前在hiv感染患者中高达75%，特别是CD4+ t细胞计数< 200细胞/μL的患者，导致高达40%的患者死亡[3.］．自20世纪90年代中期以来，广泛使用有效的PCP预防和早期抗逆转录病毒疗法(ART)，使PCP在艾滋病毒感染患者中的患病率大幅下降[4］．

然而，艾滋病相关的PCP仍然是艾滋病患者中主要的OI [5］．过去的一项研究报告称，在中国，未开始抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染者中PCP的患病率为22.4% [5］．在有严重免疫抑制的个体中，PCP的临床病程与20-40%的死亡率相关[6］．此外，2009年至2018年在中国进行的一项队列研究显示，同时患有PCP的hiv感染患者的住院死亡率仍然高得不可接受，为17.3% (173/1001)[7］．因此，PCP仍然是一种危及生命的OI，并且是严重免疫抑制的hiv感染患者死亡的最常见原因[6］．

美国卫生及公众服务部(DHHS)准则[6]建议在PCP (AI)诊断后2周内开始抗逆转录病毒治疗，这一建议得到了2003年至2006年在波多黎各、南非和美国进行的一项随机对照试验结果的支持，该试验包括282名艾滋病毒感染的非结核病的OIs患者[8］．《中国艾滋病毒/艾滋病诊疗指南(2018)》也建议在PCP治疗后2周内启动抗逆转录病毒治疗[9］．然而，最近在中国还没有高质量的证据来支持这一建议。因此，我们开展了本对照试验，旨在调查中国中重度PCP艾滋病患者开始抗逆转录病毒治疗的时间。

研究设计

本研究是一项多中心、观察性、前瞻性临床试验。符合条件的参与者来自中国14家医院。本研究计划在第12、24和48周进行48周的随访。参与者被分配到早期ART组(PCP诊断后≤14天开始ART)或延期ART组(PCP诊断后14天开始ART >)。

参与者

2019年3月至2020年10月在中国大陆以下14家医院住院的参与者接受了资格评估:重庆市公共卫生医疗中心、首都医科大学北京友安医院、哈尔滨医科大学第四附属医院、天津市第二人民医院、长沙市第一医院、柳州总医院、桂林市第三人民医院、深圳市第三人民医院、贵阳市公共卫生临床中心、昆明市第三人民医院、云南省传染病医院、南宁市第四人民医院、广西龙潭医院、杭州西溪医院。

诊断标准

参加者必须符合下列准则[6,9]用于诊断中度至重度PCP:

1. (1)

   持续数天或数周的进行性呼吸困难、发热和非生产性咳嗽;

2. （2）

   胸片上，弥漫性“磨玻璃”间质浸润从肺门扩散。

3. （3）

   肺泡动脉氧梯度(A-a) DO₂≥35mmhg，或室内空气动脉血氧，动脉血氧分压(PaO₂) < 70 mmHg。

4. （4）

   血清β -1,3-葡聚糖水平高于正常水平。

5. （5）

   痰液、肺抽液或支气管肺泡灌洗液(BALF)标本的PCR阳性和/或Grocott’s methenamine silver (GMS)结果的微生物学确认。

所有入选的患者或符合(1)、(2)、(3)(推定诊断)标准，或符合(1)、(2)、(3)、(5)(确诊诊断)标准，无论是否符合(4)标准。

我们将PCP/免疫重建炎症综合征(PCP/IRIS)定义为:尽管接受了适当的PCP药物治疗，但在开始抗逆转录病毒治疗后，受试者的临床症状或PCP的放射学体征出现了矛盾的加剧。

入选标准

合资格的参加者必须符合下列纳入准则:

1. (1)

   18岁或以上。

2. （2）

   确诊HIV-1感染和推定/确定的中度至重度PCP。

3. （3）

   ART-naive。

4. （4）

   愿意签署知情同意书。

排除标准

参与者被排除在以下情况:

1. (1)

   对任何干预都不耐受。

2. （2）

   血红蛋白水平< 60 g/L，白细胞计数< 1.0 × 10⁹/L，中性粒细胞计数< 0.5 × 10⁹/L，血小板计数< 50 × 10⁹血淀粉酶> 2 ×正常上限(UNL)，血清肌酐> 1.5 × UNL，天冬氨酸转氨酶/谷丙转氨酶(AST/ALT) > 5 × UNL，总胆红素> 2 × UNL，血清磷酸肌酸激酶> 2 × UNL。

3. （3）

   伴有其他不稳定的OIs。

4. （4）

   有严重心、脑、肺、肾、肿瘤或其他全身性疾病者。

5. （5）

   孕妇或哺乳期妇女。

6. (6）

   患有严重的精神疾病。

7. (7）

   都是静脉注射消遣性毒品的使用者

8. （8）

   不是中国国籍。

干预措施

对于中度至重度PCP的治疗，所有参与者均按照现行中国艾滋病毒/艾滋病诊断和治疗指南的建议接受常规治疗方案[9］．因此，甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)联合强的松是中重度PCP的首选治疗方案。如果首选方案不耐受，或者患者对首选方案过敏，则可能使用替代方案。克林霉素或卡泊芬净有可能作为替代治疗药物。所有登记的参加者均按照中国爱滋病诊断及治疗指引的建议，接受爱滋病治疗方案[9］．

后续

在基线、第12周、第24周和第48周对参与者进行了亲自评估。每次随访均尽可能进行CD4+ t细胞计数。在基线、第24周和第48周对参与者的HIV RNA病毒载量进行了检查。

研究结果

主要结局是任何原因导致的死亡，以及第48周发生的艾滋病定义事件(定义为任何新的或复发的hiv相关OI)。

次要结果如下:(A) CD4+ t细胞计数较基线和第12、24、48周的变化;(B) 24周和48周的病毒学抑制率，定义为患者的HIV RNA病毒载量低于当前使用的HIV RNA检测下限(50 RNA拷贝/mL);(C) PCP/IRIS的发展率，定义为尽管接受了适当的PCP药物治疗，但在开始抗逆转录病毒治疗后，PCP临床症状或放射学体征的矛盾加剧;(D)重症监护室(ICU)的入院率;(E)插管需求率;(F)超过48周的不良事件。

数据分析

比较早期ART组和延期ART组的基线特征，包括年龄、性别、CD4+ t细胞计数、HIV RNA病毒载量、β -1,3-葡聚糖和其他特征。分类变量采用χ 2 (χ 2)进行统计分析²)检验、连续性修正或费雪精确检验。连续变量通过Wilcoxon检验进行分析，并对数据应用中位数(IQR)。Kaplan-Meier方法和Cox比例风险模型也检验了与预后因素的相互作用。多变量分析用于估计预后因素对生存的同时影响。一个p< 0.05为差异有统计学意义。所有分析均使用社会科学统计软件包(SPSS) 25.0版(IBM-SPSS, Armonk，纽约，美国)进行。

参与者

本研究共有363名参与者进行分析，其中169名参与者在ART早期启动组，194名参与者在ART延迟启动组。患者登记和治疗分配如图所示。1．性别、种族、饮酒、体重指数(BMI)、呼吸频率、体温、血小板、白细胞计数、谷丙转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素、肌酐、血尿素氮(BUN)、PaO₂， β -1,3-葡聚糖，CD4+ t细胞计数，CD4/CD8比值，log₁₀基线时的HIV-1 RNA拷贝在两组中均无显著差异。然而，年龄、吸烟和红细胞计数有显著差异，见表1．

基线

参与者主要为男性(81.5%)，中位年龄为47岁。主要民族为汉族(95.0%)。39%的参与者吸烟，25.9%的人饮酒。中位BMI为20.2 kg/m²[IQR, 18.7-22.5 kg/m .²］．呼吸频率中位数为22次/min [IQR, 20-25]，体温中位数为37.0℃[IQR, 36.5-38.0]。除红细胞计数外，常规血液检查和肝肾功能测试结果在基线时显示两个研究组之间无显著差异。PaO中位数₂为61.0 kPa [IQR, 53.0 ~ 66.0]。中位β -1,3-葡聚糖水平为254.5 pg/ml [IQR, 99.2-596.7]。参与者的中位CD4+ t细胞计数为24.0个细胞/μL [IQR, 13.0-44.8]，中位CD4/CD8比值为0.08 [IQR, 0.05-0.14]，中位对数₁₀HIV病毒RNA载量5.6 [IQR, 5.3-6.0]，见表1．在早期ART组中42.0%(71/169)的参与者使用了整合酶抑制剂(ins)，在延期ART组中39.7%(77/194)的参与者使用了整合酶抑制剂。如图所示，早期组和延迟组分别在PCP治疗开始后12(6,13)天和19(16,22)天开始抗逆转录病毒治疗。2．

主要的结果

根据年龄、吸烟和基线红血球计数进行调整后，两个研究组之间的任何主要结果都没有显著差异，这两个研究组评估了任何原因的死亡率和艾滋病定义事件。共有46名参与者(12.7%)死亡;早期ART组20例(11.8%)，延期ART组26例(13.4%)(p= 0.860)。早期ART组17人(10.1%)，延期ART组26人(13.4%)(p= 0.412)发展为艾滋病定义事件。然而，在两个治疗组之间观察到ART开始前患者死亡率的差异。早期ART组11人(55.0%)，延期ART组23人(88.5%)(p= 0.026)在ART开始之前死亡，如表所示2．

总生存期

通过Kaplan-Meier方法和Cox比例风险模型分析，死亡率受年龄、呼吸、温度、AST和含有inss的ART方案的影响。根据统计分析，调整年龄、呼吸、温度、AST和含有对死亡率有影响的inss的ART方案，在两个研究组之间发现48周生存时间分布无显著差异(p= 0.461)，如图所示。3.A.对于CD4+ t细胞计数低于200个/μL的参与者，以及CD4+ t细胞计数低于100个/μL的参与者，在两个治疗组之间发现48周生存时间分布没有显著差异(p= 0.519)，如图所示。3.B, C。

二次结果

早期ART组169名参与者中有2人，延期ART组194名参与者中有3人出现了矛盾的PCP/IRIS (p= 1.000)。早期ART组有3人(1.8%)，而延期ART组有3人(1.5%)(p= 1.000)入ICU。早期ART组有2名患者(1.2%)需要插管，而延期ART组只有1名患者(0.5%)需要插管。p= 0.904)2)．我们观察到两组不良事件总数无差异，即早期ART组169名参与者中有70人发生不良事件，延期ART组194名参与者中有72人发生不良事件(p= 0.465)。早期ART组169名参与者中有28人报告了3-4级不良事件，延期ART组194名参与者中有34人报告了3-4级不良事件(p= 0.919)，如表所示2．

从基线到第48周免疫指数的中位数变化

在两个研究组中，中位CD4+ t细胞计数均有所增加。从基线到48周，我们记录到两个研究组之间CD4+ t细胞计数的变化无显著差异，如图所示。4．

病毒学抑制

第24周，86名早期ART启动组参与者和108名延期ART启动组参与者进行病毒学抑制分析，结果显示67.4%(58/86)的早期ART启动组参与者和56.5%(61/108)的延期ART启动组参与者实现了病毒学抑制(p= 0.159)。在第48周，共有209名参与者进行了HIV RNA检测(早期ART启动组有101人，延期ART启动组有108人)，早期ART启动组有81.2%(82/101)的参与者，延期ART启动组有81.5%(88/108)的参与者实现了病毒学抑制(p= 1.000)，见表2．

为了进一步确定治疗策略的优先级并降低死亡率，我们开展了本试验，旨在研究中国中重度PCP艾滋病患者开始抗逆转录病毒治疗的最佳时机。本研究观察到的死亡率为12.7%(46/363)。我们研究的主要优势在于，它为一个突出的问题提供了重要的数据，即在患有中重度PCP的hiv感染患者的极端脆弱群体中，何时开始抗逆转录病毒治疗。

与之前的一项研究一致[10]，我们注意到在我们调查的两个研究组之间，CD4+ t细胞计数中位数没有差异。一项由Schäfer等人开展的前瞻性研究共纳入了61例艾滋病患者，研究对象是合并弓形虫病和PCP的艾滋病患者，观察到这两个队列在免疫结果上没有显著差异[10］．在第24周和48周的病毒学抑制评估中，两个治疗组没有统计学上的显著差异。这与先前报道的艾滋病毒感染患者的急性OIs通常发生的情况一致[8］．

本研究中大多数不良事件是轻微的。总的来说，两个研究组之间不良事件的发生频率没有差异，也没有证据表明两个研究组之间的效果有差异。在我们的研究中，与推迟ART启动组相比，早期ART启动没有导致不良事件或严重不良事件的增加。

在本研究中，IRIS不常见(1.4%)，尽管参与者患有晚期免疫缺陷症，CD4+ t细胞计数有显著增加。本研究中IRIS的矛盾发生率低于其他已发表的研究[8,11,12］．Roade Tato等人报道了123例(4.9%)开始接受ART治疗的hiv感染PCP患者中的6例IRIS发展[11］．一项已发表的研究共纳入282例OIs患者，其中包括177例艾滋病/PCP患者，报道的ART启动后IRIS的发生率为7% [8］．在南非进行的另一项前瞻性研究发现，10.4%的艾滋病毒感染者(44/423)出现了虹膜外虹膜[12］．目前还不清楚为什么在我们的试验中IRIS的比率与观察到的一样低。然而，我们的研究结果表明，IRIS发展的风险不应该成为推迟艾滋病/PCP患者抗逆转录病毒治疗的原因。

2009年，艾滋病临床试验小组报告说，如果早期(开始急性成骨不全治疗的14天内)开始抗逆转录病毒治疗，感染艾滋病毒的非结核性骨性成骨不全患者的艾滋病进展和死亡率会降低[8］．先前的研究观察到，包括PCP在内的OIs患者可能受益于早期ART治疗[8］．然而，最近另一项招募了50名艾滋病/PCP患者的研究发现，早期ART启动组和延期ART启动组在安全性和有效性上没有显著差异[10］．与上述研究一致，我们发现早期ART组与延期ART组相比，死亡率和艾滋病定义事件没有增加。这些结果支持在没有主要禁忌症的情况下，对艾滋病/PCP患者进行早期抗逆转录病毒治疗。

最新指南建议，应在开始结核病治疗后2周内尽快开始抗逆转录病毒治疗，无论CD4+ t细胞计数如何[13］．然而，之前的一项研究建议结核病患者根据CD4+ t细胞计数的不同水平开始抗逆转录病毒治疗[14］．我们选择参考以前的结核病指南，以观察是否应该对不同水平的CD + t细胞计数的患者使用不同的ART启动时间[15］．在本研究中，考虑不同水平的CD4+ t细胞计数时，两个研究组之间没有显著差异(图2)。3.)．因此，对于CD4+ t细胞计数不同的艾滋病/PCP患者，不同水平的CD4+ t细胞计数似乎并不一定需要不同的ART启动时间。

在本研究中，46例死亡患者中有34例(早期ART组11例，延期ART组23例)从未接受过ART治疗。这可以解释为早期开始抗逆转录病毒治疗策略的潜在益处的证据。鉴于这些结果，我们建议艾滋病/PCP患者应该在PCP治疗过程中尽早开始抗逆转录病毒治疗，如果这样做没有重大禁忌症的话。尽管在艾滋病/PCP患者中早期启动抗逆转录病毒治疗可能存在潜在的临床挑战(例如，药物-药物相互作用，药物加性毒性等)，但对这些患者的可能益处似乎是巨大的。

目前的研究有一些局限性。首先，本试验仅在中国艾滋病/PCP患者中进行，我们的结果是否可以安全地外推到其他人群需要进一步研究。其次，由于部分患者普遍存在缺氧和呼吸困难，使得支气管镜检查和支气管肺泡灌洗技术难度大，且存在潜在危险，大多数患者的PCP诊断为临床诊断，而不是明确诊断;然而，我们对不能接受这些手术的中重度PCP患者采用了统一的临床诊断标准。第三，由于当前COVID-19流行，很大一部分患者没有完成48周的随访和/或没有进行HIV RNA病毒载量检测，这可能对我们的结果产生了一定程度的偏差。第四，由于我们无法在本试验中获得关于所有死亡原因的可靠信息，我们无法估计或推测死亡原因对仅与PCP或艾滋病相关的死亡率的影响。第五，我们无法清楚地区分哪些特定的药物导致了特定的不良事件，因此我们无法估计与PCP治疗或使用的其他药物直接相关的不良事件的发生率。

早期抗逆转录病毒治疗不会增加艾滋病/PCP患者的死亡率、艾滋病定义事件、IRIS、不良事件和免疫或病毒学结果。这些结果支持在中度至重度艾滋病/PCP患者中尽早开始抗逆转录病毒治疗。

在本研究中使用和分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

艾滋病:

获得性免疫缺陷综合征

ALT:

丙氨酸转氨酶

艺术:

抗逆转录病毒疗法

AST:

天冬氨酸转氨酶

体重指数:

身体质量指数

包子:

血尿素氮

艾滋病毒:

人类免疫缺陷病毒

加护病房:

重症监护室

艾瑞丝:

免疫重建炎症综合征

OI:

机会性感染

PaO₂：

动脉氧分压

卡式肺囊虫肺炎:

肺孢子菌肺炎

加拿大皇家银行:

红细胞

TMP-SMZ:

功效

多人:

正常上限

白细胞:

白细胞

不适用。

本工作得到国家“十三五”科技重大专项(2018ZX10302104)、重庆市医学科研项目(重庆市卫生健康委、科技局联合项目)(2020GDRC004、2020MSXM097、2020FYYX066)和重庆市人才培养计划(cstc2021ycjh-bgzxm0275)的支持。

作者指出

1. 曾彦明和李瑶对这项工作做出了同样的贡献

作者及隶属关系

1. 400036重庆市沙坪坝区宝玉路109号重庆市公共卫生医疗中心传染病科

   曾燕明，李瑶，吕燕秋，刘敏，聂景敏，袁静，Vijay Harypursat，周一红，秦媛媛，陈耀凯

2. 哈尔滨医科大学第四附属医院传染病科，中国哈尔滨

   萧红陈

3. 首都医科大学附属北京友安医院传染病科

   yu lin张

4. 南开大学附属天津市第二人民医院传染病科

   De-Fa张

5. 首都医科大学生物医学工程学院，中国北京

   王妮，陈辉

6. 桂林市第三人民医院传染病科

   群田

7. 深圳市第三人民医院传染病科

   扬州

8. 中国广西南宁市第四人民医院传染病科

   Ying-Mei秦

9. 云南省传染病医院传染病科

   杨心平

贡献

YMZ、YL和YKC构思并设计了方案和研究。ML, JMN, JY, XHC, YLZ, DFZ, TTY, QT, YZ, YMQ, LJX和XPY确定并评估了符合入学资格的适当病例。YL、YMZ、YHZ、YYQ、YQL提取入组病例数据。NW在HC和YKC的协助下进行了数据分析。YMZ和YL撰写了文章的初稿。VH和YKC对手稿进行了修改和编辑。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Yao-Kai陈．

伦理批准并同意参与

该研究得到了重庆市公共卫生医疗中心伦理委员会(2019-003-02-KY)的批准。所有参与者均书面知情同意参加本研究。所有的方法都按照相关的指导方针和规定进行。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明，这项研究是在没有任何可能被解释为潜在利益冲突的商业或财务关系的情况下进行的。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

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