纽约社区按种族、社会和地理特征提供医用大麻服务的情况:一项横断面研究

背景

在美国，由于大麻逮捕方面的种族/民族差异继续存在，大麻合法化正在扩大，因此了解合法大麻服务可得性方面的差异非常重要。很少有研究报告在获得合法大麻服务方面存在差异，结果喜忧参半;没有人考察过纽约。我们检查了纽约医用大麻服务可得性的差异。我们假设纽约人口普查区黑人或西班牙裔居民少，收入高，教育水平高，城市化程度高，会有更多的医疗大麻服务。

方法

在这项横断面研究中，我们使用了2018年美国人口普查局5年美国社区调查和纽约医用大麻计划的数据。主要暴露因素是人口普查区特征，包括城乡分类、黑人和西班牙裔居民的百分比、拥有学士或更高学位的居民的百分比以及家庭收入中位数。主要结果是在每个人口普查区至少有一个医用大麻认证提供者和药房。为了比较有(与没有)认证提供者和药房的人口普查区的特征，我们使用卡方检验和t检验。为了检查与认证提供者(与非认证提供者)独立相关的特征，我们使用了多变量逻辑回归。

结果

在纽约4858个人口普查区中，1073个(22.1%)有医用大麻认证提供者，37个(0.8%)有药房。与城市人口普查区相比，郊区人口普查区拥有至少一个认证提供者的可能性低62% (aOR = 0.38;95% ci = 0.25-0.57)。黑人居民的比例每增加10%，人口普查区拥有至少一个认证提供者的可能性就会减少5% (aOR = 0.95;95% ci = 0.92-0.99)。拥有学士或更高学位的居民比例每增加10%，人口普查区拥有至少一个认证提供者的可能性就增加30% (aOR = 1.30;95% ci = 1.21-1.38)。有药房的人口普查区(与没有药房的人口普查区相比)拥有学士学位或更高学位的居民比例更高(43.7%对34.1%)，p< 0.005)。

结论

在纽约，黑人社区提供医疗大麻服务最少，而受过高等教育的城市社区提供医疗大麻服务最多。合法大麻的好处必须由受到非法大麻不成比例伤害的社区分享。

随着医疗技术的进步，这些医疗技术在美国人之间的不公平分配可能会加剧健康差距。1]。虽然大麻用于医疗目的已有几个世纪，但在美国，合法使用医用大麻是一种相对较新的现象[2]。目前，哥伦比亚特区和包括纽约在内的17个州已经将成人使用的娱乐性大麻合法化，哥伦比亚特区和36个州已经将医用大麻合法化。3.]。在娱乐性大麻使用仍被定为刑事犯罪的国家，获得医用大麻的好处，包括可得性(即地理位置)和可负担性(即患者服务的直接费用)，可能超出医疗好处。

在美国，大麻犯罪化的危害对黑人和西班牙裔的影响尤为严重。4，5]。在美国和纽约，黑人因持有大麻而被捕的比率分别是白人的3.6倍和2.6倍。4]。在纽约的几个县，黑人的被捕率是白人的15倍以上。4]。在收入和教育水平较低的社区，因持有大麻而被捕的比率也同样较高[6]。在颁布医用大麻之前，纽约法律没有区分医用大麻和娱乐性大麻的使用。由于合法的医用大麻应允许个人在没有刑事制裁风险的情况下使用医用大麻，在黑人和西班牙裔社区获得医用大麻认证可减少将大麻定罪对这些人群的伤害，特别是对那些有医用大麻指征但可能从非法市场获得大麻的人群。因此，如果黑人和西班牙裔社区的医用大麻供应较少，那么医用大麻政策对种族不平等的影响可能会减少。

美国联邦和各州有关大麻的政策差异很大，影响了人们合法获取大麻的方式。在联邦一级，大麻仍被列为附表1物质，"目前没有被接受的医疗用途，滥用的可能性很大"。[7]。这种分类包括海洛因等物质，具有重要的临床意义。由于没有保险公司承保医用大麻产品，病人必须自掏腰包支付现金。此外，医疗服务提供者也不能开医用大麻产品，但相反证明医用大麻患者。医疗提供者对医用大麻的认证是获得医用大麻产品的必要第一步。在包括纽约在内的许多州，经认证的患者可以在数量有限的经批准的药房获得医用大麻。

据我们所知，以前没有研究调查过纽约是否存在医用大麻服务供应方面的差异以及存在的程度。我们研究了社区种族、社会和地理特征在纽约认证提供者和医用大麻药房存在的地点之间的差异。具体来说，我们通过认证提供者和医用大麻药房的存在比较了纽约人口普查区的种族和民族组成、收入、教育和城市化程度。根据种族、民族、收入和地理不平等的证据，为其他医学创新提供信息[1，8]，我们假设，1)黑人或西班牙裔居民少，2)高收入，3)教育水平高，4)城市化程度高的纽约人口普查区最有可能有认证提供者和医用大麻药房。

设置

横断面研究由阿尔伯特·爱因斯坦医学院(Bronx, New York)进行，其机构审查委员会批准了这项研究(IRB# 2020-11913)。所有方法均按照相关指南和规定进行。

纽约医用大麻计划于2017年1月实施。截至2020年6月16日，该计划登记了116,518名患者，该计划网站上列出了2267家认证提供者和38家医用大麻药房[9]。要成为认证提供者，医生、执业护士或医师助理必须完成4小时的大麻素在线教育课程，并在纽约州卫生部注册。在该方案中，有10个注册组织负责生产和分发医用大麻产品，每个组织最多允许有四个药房。虽然纽约于2021年3月31日将成人使用的娱乐性大麻合法化，但该政策尚未生效。

研究人群

在纽约4918个人口普查区中，17个人口为零，43个缺少城乡数据代码。因此，我们排除了这60个人口普查区，共纳入了4858个人口普查区。

研究变量

因变量

主要因变量是在每个人口普查区至少有一个证明提供者的地址(是/否)。由于大多数人口普查区没有认证提供者，因此我们根据每个人口普查区中存在的任何认证提供者而不是每个人口普查区中认证提供者的数量来定义该变量。为了创建这个变量，我们首先提取了截至2020年6月16日在纽约医用大麻计划网站上列出的所有2267个认证提供者的姓名和地址。这2267个认证提供商有2310个地址;2225个提供者有一个地址，41个有两个地址，1个有三个地址。43家供应商的地址只在纽约以外，2224家至少有一个地址在纽约。如果适用，我们包括在多个人口普查区具有多个地址的认证提供者。

然后，我们从2019年美国人口普查局TIGER/Line Shapefiles中获得了纽约人口普查区的法律边界[10]。为了对认证提供商的地址进行地理编码和地图绘制，我们使用了Esri ArcPro 2.2和ArcGIS在线地理编码服务，以完成我们以前根据最佳实践采用的流程[11，12，13，14]。在批量地理编码(为地址数据库分配纬度和经度)期间，2310个地址中的2262个成功地匹配到一个位置。其余48个地址最初在批量地理编码期间匹配到多边形位置(即邮政编码或市政中心点)，具有最高匹配分数，或匹配分数小于80。所有这48个地址都在谷歌地图的手动审查中成功匹配。在2310个地址中，有44个在纽约以外。因此，我们在纽约人口普查区边界上映射了认证提供商的2266个唯一的纽约地理编码地址，以将每个认证提供商的地址分配给特定的人口普查区。

我们的另一个因变量是在每个人口普查区至少存在一家医用大麻药房(是/否)。我们使用了与上述类似的方法，但使用了从纽约医用大麻计划网站获得的38家医用大麻药房(而不是认证提供者)的地址。在批量地理编码过程中，成功定位了38个药房地址中的37个，通过手工审核成功定位了一个地址。

独立变量

关键的自变量包括城乡分类、种族和民族构成、每个人口普查区的教育和收入水平。

使用美国农业部2019年修订的城乡通勤区(RUCA)代码[15]，我们将人口普查区分为常用的三级城乡分类方案[16，17:城市(RUCA码1.0,1.1),郊区(RUCA码2.0,2.1,3.0),和农村(RUCA码4.0,4.1,4.2,5.0,5.1,5.2,6.0,6.1,7.0,7.1,7.2,7.3,7.4,8.0,8.1,8.2,8.3,8.4,9.0,9.1,9.2,10.0,10.1,10.2,10.3,10.4,10.5,10.6)。由于我们的研究并不是为了考察农村社区之间的差异，我们将之前使用的4级方案(城市、郊区、大农村和小农村)合并为一个3级方案，将大农村和小农村类别结合起来。

根据2018年美国人口普查局5年美国社区调查[18]，我们获得了每个人口普查区的人口、教育和经济数据。对于种族和民族构成，我们计算了黑人居民(包括西班牙裔和非西班牙裔)，西班牙裔居民(包括所有种族)的平均百分比。在教育方面，我们计算了年龄在25岁或以上、拥有学士学位或更高学位的居民的平均百分比。对于收入水平，我们计算了2018年经通胀调整后的平均家庭收入中位数。所有变量和类别均基于2018年美国人口普查局5年美国社区调查中定义的变量和类别。

其他变量

从公开的纽约州职业办公室网站[19]，我们收集了提供者类型(医学博士[MD]、骨科医生[DO]、执业护士[NP]、医师助理[PA])和医学学位日期(医学博士和医学博士可用)。

数据分析

分析单位为人口普查区。为了比较有和没有至少一个认证提供者的人口普查区的特征，我们对分类变量使用卡方检验，对连续变量使用t检验进行了双变量分析。为了检查人口普查区的特征是否与认证提供者的存在独立相关，我们随后进行了一个多变量逻辑回归模型，其中所有自变量都包含在模型中。由于自变量的缺失值，164个观测值(3.4%)被排除在模型之外。由于城乡分类的范畴考虑了人口密度，所以我们没有将人口密度纳入模型。我们选择城市人口普查区作为参考组，因为它是人口普查区最常见的城乡分类。我们进行了Hosmer和Lemeshow拟合优度检验来检验数据的模型拟合。我们还进行了敏感性分析，以检验空间自相关是否影响我们的研究结果。我们使用Moran's i测试了主要因变量的空间自相关。然后通过将空间自相关混合效应结构纳入模型来重复我们的多变量逻辑回归。

为了比较有和没有至少一个医用大麻药房的人口普查区的特征，我们对分类变量使用卡方检验，对连续变量使用t检验进行了双变量分析。因为在纽约的37个人口普查区只有38家医用大麻药房，我们没有进行多变量分析。

最后，为了描述认证提供者的特征，我们运行了他们特征的简单频率，将变量组合成临床有意义的类别。采用SAS 9.4 (Cary, NC, USA)进行分析。

在4858个纽约人口普查区中，1073个(22.1%)至少有一个认证提供者，37个(0.8%)至少有一个医用大麻药房(表)1,无花果。1和2)。在2224名纽约地址的认证提供者中，大多数是医生(60.4%是医学博士，6.7%是医学博士)或执业护士(29.5%)。大多数医生(63.7%)在20多年前获得医学学位。认证提供者最常见的专业是家庭医学(20.8%)、普通内科(19.1%)、精神病学(12.3%)、疼痛医学(10.8%)、神经病学(8.1%)、麻醉学(4.7%)、物理医学和康复学(4.8%)。

在双变量分析中，至少有(或没有)一个认证提供者的人口普查区不太可能是郊区(2.6%对7.7%)，p< 0.001)，更有可能是城市(89.2%对82.1%，p< 0.001)，黑人和西班牙裔居民的比例较低(13.6%对19.6%，p< 0.001;15.0% vs. 18.6%;p< 0.001)，家庭收入中位数较高(99,082美元对80,001美元，p< 0.001)，并且拥有学士或更高学位的居民比例更高(43.4%比31.5%)，p< 0.001)(表1)。至少有一个医用大麻药房的人口普查区(与没有)拥有学士学位或更高学位的居民比例更高(43.7%对34.1%)，p= 0.002)。

在多变量分析中，与城市人口普查区相比，郊区人口普查区拥有至少一个认证提供者的可能性低62% (aOR = 0.38;95% CI = 0.25-0.57)，而城市和农村人口普查区之间没有发现差异。黑人居民的比例每增加10%，人口普查区拥有至少一个认证提供者的可能性就会减少5% (aOR = 0.95;95% ci = 0.92-0.99)。拥有学士或更高学位的居民比例每增加10%，人口普查区拥有至少一个认证提供者的可能性就增加30% (aOR = 1.30;95% CI = 1.21-1.38，表2)。对于该模型，Hosmer和Lemeshow卡方为10.21 (p= 0.25)， Cox和Snell的r平方为0.06,Nagelker的r平方为0.09。在我们的敏感性分析中，有证据表明我们的主要结局存在空间自相关(Moran 's Index 0.03;p< 0.001)。然而，我们的模型对附近有医用大麻认证机构的人口普查区的混合效应术语没有影响我们的主要发现(数据未显示)。

在纽约医用大麻计划中，为个人提供医用大麻认证的医疗提供者位于不到四分之一的人口普查区，提供医用大麻产品的药房位于不到1%的人口普查区。认证提供者最有可能位于黑人居民较少(假设1)和受过高等教育的居民较多(假设3)的人口普查区。认证提供者更有可能在城市而不是郊区的人口普查区，但我们没有发现城市和农村人口普查区之间可用性差异的证据(假设#4)。我们没有发现证明提供者可用性与人口普查区收入相关的证据(假设2)。医用大麻药房可能位于类似地点，但由于药房数量少，无法确定独立协会。

我们发现，在纽约，医疗大麻服务的可获得性存在种族和教育差异，这并不奇怪。与我们的研究结果类似，黑人患者比白人患者获得医疗保健进步的机会更少，这一发现被反复记录在案，涉及多种医疗条件。有充分证据表明，在获得医疗保健进步方面存在种族差异的例子包括:丁丙诺啡治疗阿片类药物使用障碍[20.，21]、抗艾滋病毒感染的高效抗逆转录病毒药物[22，23，24]、关节炎的关节置换手术[25，26]，急性心肌梗死的干预措施[27，28]，终末期肾病的肾移植[29，30.]。同样，低教育水平以前也与较少获得医疗、牙科和精神保健有关。31]。然而，我们发现，纽约黑人比例较高的社区不太可能获得医疗大麻服务，这是一个特别有问题的问题，因为在纽约和美国，与白人相比，黑人因吸食大麻而被捕的比例历来和现在都不成比例。4]。随着越来越多的州将娱乐和医用大麻合法化，在大麻定罪的危害方面不考虑种族差异的政策可能使种族差异永久化。可能需要针对受害最严重的社区进行额外的干预或赔偿，以减少与美国大麻使用相关的种族差异。

据我们所知，我们的研究是第一个研究认证提供者的位置如何与他们所服务的人口的社会人口特征相关联的研究之一。此外，我们的研究是第一个检查纽约医疗大麻服务的研究，纽约拥有美国最严格的医疗大麻政策之一。在我们所知的唯一一项调查医疗大麻认证差异的研究中，在加州9家医疗大麻诊所接受认证评估的患者中，只有14%是西班牙裔，而32%的加州人是西班牙裔[32]。我们的研究没有发现人口普查区西班牙裔居民的百分比与大麻服务的可获得性之间的关系。未来的研究需要证实这一消极的发现，并检查社区服务的可用性如何与认证率相关。其他研究侧重于医疗或娱乐大麻药房的地理空间位置，而不是证明提供者。虽然大多数研究报告称，药房通常位于高度贫困或剥夺的社区，或者黑人或西班牙裔居民的比例很高[33，34，35，36，37]，一项研究报告药房的位置与这些社区特征之间没有关系[38]。这些研究和我们的研究结果之间的差异有几个潜在的原因。其他研究通常将医用大麻和娱乐性大麻药房结合起来，而纽约只有医用大麻药房。此外，纽约只有38家医用大麻药房，而加利福尼亚州、华盛顿州和科罗拉多州却有数百家药房[36，39，40];因此，纽约数量有限的药房可能会战略性地设在选定的社区。根据我们的临床经验，纽约医用大麻的费用往往是许多人负担不起的，这也可能有助于决定药房的地点。虽然有36个州使医用大麻合法化，但研究相对较少，只有来自加利福尼亚州、华盛顿州和科罗拉多州的研究考察了医用大麻政策与获得医用大麻的关系，特别是按种族和族裔、收入和教育程度进行的关系。我们的结果与先前的研究结果一致，表明城市比郊区更容易获得医疗服务[8，41]。然而，我们的结果与之前的研究不同，之前的研究显示农村地区的可用性比城市地区低[8，13]。我们对农村地区的研究结果出乎意料，但未来的研究应该使用其他可用性指标来检查差异，比如开车去服务的时间。了解和减轻在获得保健进步方面的差距，特别是合法大麻方面的差距，对于确保公平的保健服务和成果至关重要。

目前的纽约医用大麻方案不包括鼓励受到大麻定罪伤害的社区内的提供者采用医用大麻认证的措施。对于医用大麻，我们的研究结果表明，如果要实现合法医用大麻的所有潜在好处，就需要在这些社区内提供服务的激励措施。一个潜在的选择是激励或鼓励联邦合格保健中心的提供者采用医用大麻认证，这些中心不成比例地服务于资源不足的社区。纽约州等州还可以提供财政奖励，在受到大麻定罪伤害的社区开办提供医用大麻认证的新做法。我们的研究结果还表明，纽约应该增加医用大麻药房的数量，并鼓励他们在受大麻犯罪化伤害的社区内设立地点，以避免药房供应的差异。尽管纽约的医用大麻计划存在缺陷，但纽约最近通过的合法成人使用大麻的法律已拨出40%的税收用于社区投资，同时还制定了社会和经济公平计划，以解决那些受到大麻犯罪化不成比例影响的人。42]。这些条款包括对少数族裔企业发放许可证的优惠。重要的是评估这些规定是否会导致公平提供和获得合法大麻。

我们的研究有局限性。由于纽约州的医用大麻政策与美国其他州不同，我们的研究结果可能无法推广到其他州。由于我们对服务的可用性使用了二分类结果，因此我们无法评估人口普查区之间认证提供者密度的差异。纽约还允许通过远程医疗进行医用大麻认证和药房访问，并提供医用大麻产品。虽然远程医疗可能潜在地降低地理邻近性的重要性，但远程医疗的采用和可用性可能与我们研究中确定的种族差异一致[43]。由于黑人种族和西班牙裔是由2018年美国人口普查局5年美国社区调查定义的，我们无法结合或解析这些变量来隔离可能被确定为黑人和西班牙裔的个人。我们没有纳入其他措施，例如医用大麻使用的成本或耻辱，这些措施可能会影响在获得医用大麻服务和产品方面的差异。由于这是一项横断面研究，未来的研究应该检查这些结果如何随着时间的推移而变化。虽然纽约境内医疗大麻使用者与休闲大麻使用者的确切比例尚不清楚，但纽约境内所有种族和族裔亚群体中都存在医用大麻的核准条件，这些人群享有获得医用大麻而不受刑事处罚的平等权利[9]。尽管存在这些限制，我们仍然对我们关于医用大麻的可获得性与社区内黑人居民百分比之间关系的有力发现充满信心。

在纽约医用大麻项目中，认证提供者不太可能位于黑人居民比例高的社区，而更可能位于城市和受过高等教育的居民社区。考虑到美国和纽约在大麻逮捕方面的历史和持续的种族差异，确保公平获得合法的大麻服务和产品至关重要和公正。随着大麻合法化的持续发展，各国需要采取额外措施，确保公平地获得和获得大麻合法化的好处。

本研究中分析的数据集公开如下:1)纽约州医用大麻计划https://www.health.ny.gov/regulations/medical_marijuana/(2)纽约州职业办公室网站http://www.op.nysed.gov/opsearches.htm#nme(3) 2018年美国人口普查局5年美国社区调查https://www.census.gov/acs/www/data/data-tables-and-tools/data-profiles/2018/4) 2019年美国人口普查局TIGER/Line形状文件在https://www.census.gov/geographies/mapping-files/time-series/geo/tiger-line-file.html。当前研究中使用和/或分析的数据集可根据通讯作者的合理要求提供。

不适用。

Cunningham博士获得了国家药物滥用研究所(K24DA036955, R01DA044171)和国家过敏和传染病研究所(P30AI124414)的资助。资助者在研究的设计或实施中没有任何作用;数据收集、分析或解释;稿件准备或提交。

作者及单位

1. 阿尔伯特·爱因斯坦医学院，美国纽约州布朗克斯莫里斯公园大道1300号，邮编10461

   Cunningham，张晨舒，Sumeet sing - tan

2. 西北大学，633克拉克街，埃文斯顿，伊利诺伊州，60208，美国

   Maegan霍林斯

3. 耶鲁大学医学院，美国康涅狄格州纽黑文雪松街333号，06510

   Melinda Wang和Paul J. Joudrey

贡献

COC、CZ和PJJ对研究中的所有数据有完全的访问权，并对数据的完整性和分析的准确性负全部责任。COC和PJJ对研究进行了构思和设计，并监督了研究的进行。MH和MW提取数据。COC和JPP起草了手稿。CZ进行了统计分析。所有作者都严格审查，修改并批准了最终手稿。

相应的作者

对应到齐纳佐O.坎宁安。

伦理批准并同意参与

这项研究得到了阿尔伯特·爱因斯坦医学院机构审查委员会的批准。因为这项研究只包括公开的数据，所以不需要同意参与。所有方法均按照相关指南和规定进行。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

出版商的注意

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