色情录像、本地啤酒和交易性行为:肯尼亚基苏木青年中的艾滋病毒风险

背景

基苏木在过去的哨点监测调查中显示出艾滋病毒流行率上升，大多数新感染发生在年轻人中。我们进行了一项定性研究，以探索可以解释肯尼亚基苏木镇青年中艾滋病毒高感染率的风险情况

方法

我们对150名15至20岁的青少年进行了深度访谈，进行了4次焦点小组讨论，并在青少年的休闲场所进行了48次观察。

结果

色情视频表演和当地的啤酒窝点被认为是青少年之间发生无保护的多伴侣性行为、并发性行为、强迫性行为和交易性行为的流行事件。录像厅——有电视和录像机的房间——经常在晚上播放色情内容，收费很低，未成年人也可以进入。强迫性行为、轮奸和多重同时发生的关系是青少年性接触的特点，往往是由于酗酒而促成的，未成年人可以在当地的啤酒窝点以低廉的价格获得酒精。对于许多性活跃的女孩来说，由于经济不平等、与性别有关的权力差异和文化规范，她们更容易感染性传播感染/艾滋病毒。对爱和性快感的渴望也促成了他们多重并行的伙伴关系。相当数量的女孩和年轻女性从事交易性行为，通常与年龄大得多的工作伙伴。这些伴侣比年轻女性有更强的社会经济地位，使她们能够使用金钱/礼物作为性行为的杠杆。在所有类型的性接触中，避孕套的使用都是不规律的。

结论

在基苏木，当地的啤酒窝点和色情录像厅助长了年轻人之间危险的性接触。这些地方应该由政府来管理和监督。我们的研究有力地指出了妇女的脆弱性和男子在使当地流行病长期存在方面的作用。青年男子应成为预防活动的目标，以改变他们对关系中的权力和控制的态度。应该赋予女孩如何协商安全性行为的权力，并通过创收活动解决她们的贫困问题。

在全球范围内，艾滋病毒流行在年轻妇女中的增长速度快于年轻男子，这一趋势在撒哈拉以南非洲最为明显[1]。撒哈拉以南非洲的统计数字仍然高得令人不安，75%的感染艾滋病毒的年轻人是女性[2- - - - - -4]。艾滋病毒的主要传播方式是异性性行为。在15至24岁的年轻妇女中，艾滋病毒感染率是同龄男性的三倍。在撒哈拉以南非洲的许多地区，男孩和女孩之间艾滋病毒流行率的差异是一种模式[4，5]。

基苏木镇位于维多利亚湖畔，是尼扬扎省的首府，也是肯尼亚第三大城市。它是尼扬扎最受艾滋病毒/艾滋病影响的地区之一，患病率为18.5% [6]。总的来说，尼扬扎省是受影响最严重的，艾滋病毒感染率高达15%，是全国平均水平的两倍。6，7]。90年代末在基苏木进行的研究表明，与男孩相比，女孩的艾滋病毒感染率非常高(15-19岁年龄组23%对4%;20-24岁40%对13%)[6]。女性性工作者的艾滋病毒感染率也很高，为75% [8]。尽管基苏木最近的数据略低，但这一数字仍然高得惊人，高于该国其他地区。9，6]。在维多利亚湖沿岸的渔业社区中，艾滋病毒的流行率很高(30%)，性传播感染的发生率也很高[10，11]。洛尼扬扎的高艾滋病毒/艾滋病发病率导致40%的18岁以下儿童失去了单亲，11%的儿童失去了双亲。6，12]。继承妻子和清洗寡妇、一夫多妻制、“jaboya”(女鱼贩与渔民和中间人发生性关系以换取鱼)和“chira”(打破某些禁忌和传统而产生的诅咒)等文化规范继续对这个湖滨省份的人们产生强大的影响。10，13，14]。

我们对基苏木年轻人的性行为进行了定性研究，以进一步探索早期人口调查的结果，该调查确定了四个非洲城市艾滋病毒传播差异的因素:两个艾滋病毒感染率相对较低且稳定的城市(科托努和雅温德瓦尔)和两个艾滋病毒传播呈爆炸性增长的城市(基苏木和恩多拉)[15]。这项研究表明，基苏木女孩的性伴侣年龄比男孩大，2型单纯疱疹的感染率也更高，这两种情况都是艾滋病毒传播的危险因素。但是，大多数女孩报告的性接触很少，即使在报告一生只有一个伴侣和很少性交的女孩中，艾滋病毒的流行率也非常高。这可能是由于漏报，但也可能表明在失去童贞期间传播率很高[5]。我们的目的是加深我们对青少年性互动动态的理解，以解释基苏木青年中普遍存在的高艾滋病毒感染率，特别是女孩。我们对来自深度访谈、焦点小组讨论(FGD)和观察的数据进行了三角测量，以对青少年性互动的背景和动态进行全面描述。

我们对基苏木15-20岁的青少年进行了150次深度访谈，举行了4次fgd，并在青少年度过闲暇时间的地方进行了48次观察。比利时安特卫普热带医学研究所和基苏木伦理审查委员会批准了这项研究。

在深度访谈中，我们选取了75名15-20岁的男孩和75名女孩作为方便样本，对他们的家庭进行了访谈。使用多中心研究的抽样框架，采用配额抽样来确保年龄、家庭社会经济地位(SES)和教育的多样性[9]。用英语编写了一份定性访谈指南，并翻译成斯瓦希里语和罗语。训练有素的现场工作人员在研究地点附近的社区预先测试了指南。访谈由同性采访者用罗语、斯瓦希里语或英语进行，并进行录音;他们花了大约45分钟到一个小时。在深入访谈之前，除了未成年人的父母同意外，还获得了所有青少年的口头知情同意/同意。

为准备深度访谈(校内男性、校内女性、校外男性、校外女性)，同性采访者进行了四次焦点小组讨论。使用主题指南，预先测试了面孔和结构效度。FGDs主要关注青少年对性的态度、风险认知和社会文化规范。每次FGD有8至12名15至20岁的参加者，讨论时间约一个半小时。

我们对年轻人在夜总会/酒吧、录像厅、购物中心、当地啤酒窝点和葬礼等年轻人消磨闲暇时间的地方的行为进行了48次观察。我们征求了负责人的许可，并确保所有收集到的信息的机密性。现场工作人员试图在参与者不知道他们被观察的情况下获得现实的内部视图。在可能的情况下，在2- 3小时的观察期间进行简短的记录，并在之后编制详细的记录，描述物理环境、正在进行的活动、参与者的社会人口统计(估计年龄、性别)以及他们的语言和非语言行为。

录音采访和政府工作报告逐字抄录，并按需要翻译成英文[16]。深度访谈、fdd和观察的数据分析遵循了扎实的理论原则，这使得在(重新)阅读成绩单、探索和编码回应的过程中，分析主题得以浮现[17]。这种方法基于归纳分析，包括仔细阅读/重读访谈和观察，探索和编码回应，并允许在此过程中出现新的主题、问题和问题。使用阿特拉斯。第一和第三作者利用定性数据分析软件Ti 4.1对转录本进行编码，将数据分类为主题，并确定主题和子主题的属性和维度。下列与危险性行为有关的主题从访谈、fdd和观察中得出，并在下文进行讨论:初次性行为年龄小、与男性伴侣年龄差距大、多重/同时发生的伙伴关系、色情录像播放、强迫性行为、安全套使用率低、当地酿造/酒精使用和交易性行为。除非另有说明，否则在结果部分中使用的引号均来自深度访谈。

在接受采访的150名青少年中，55%正在上学(18名小学学生和64名中学学生)，45%是失学青年(51名失业，17名在小型微型企业、家政服务或自行车出租车经营者工作)。超过85%的青少年出生在基苏木或在那里生活了10年或更长时间。接受调查的青少年中，男孩的平均年龄为17.5岁，女孩为17.0岁。

在接受采访的年轻人中，79%的男孩和49%的女孩报告说他们曾经发生过性行为。其中，37%的男孩(22/59)和59%的女孩(22/37)在15岁或更小的时候发生了第一次性交。一名来自低经济地位地区的15岁女孩说:“在我们这个地区，很多女孩……在她们很小的时候就怀孕，因为她们很早就开始了性关系，也许像我这样的年龄，你会发现一个人有了男朋友，后来她怀孕了，然后她就离开了，这很不好。”

大多数女孩报告说，她们与第一任伴侣和现任伴侣的年龄差距很大。在28个提到第一任伴侣年龄的女孩中，有16个报告说他的年龄在25岁以上。所有目前有伴侣的女孩都有一个20岁以上的伴侣(年龄从2岁到17岁不等)。一个女孩说:“…好吧，如果我20岁，我会找一个比我大6岁或3岁的男人……因为你不能移动(日期)一个和你同龄的人....”年长的男性更受青睐，因为事实证明他们更成熟，可以满足她们的需求，并为解决问题提供建议。在观察过程中，经常看到年长的男性和年仅15岁的女孩在一起。

在性活跃的青少年中，超过一半的女孩报告有2-3个伴侣;超过一半的男孩表示有3-5个伴侣，约三分之一的男孩表示有10个以上的女朋友。一些男孩发现很难数清所有的性伴侣。”有些人可以见面，交谈，做爱，然后就结束了，所以记住他们是很困难的。”。据报道，一些自行车出租车搬运工每天都与不同的伴侣发生性关系。女孩大多报告了连续的一夫一妻制，很少直截了当地说她们有并行的伴侣。相比之下，许多性活跃的男孩随意报告有重叠的伴侣关系:“…第一个是我们讨论过的…第二个是在这里的人，第三个是我在录像厅联系的人。”即使在有稳定伴侣的年轻男性中，偶尔发生短暂的性接触也是很常见的，比如在录像厅或参加迪斯科舞会的葬礼。这些“迪斯科葬礼”是由刚去世的人的亲属举办的聚会，目的是为葬礼筹集资金。迪斯科葬礼的特点是大声的音乐、唱歌、跳舞、竞价游戏和危险的性行为。因为我们在另一篇论文中描述了这些事件(基苏木青年从事危险的性行为)，所以我们不在这里详细说明。18]。

三分之一的受访青少年(49人)表示，色情视频要么是出于个人观看，要么是对青少年性行为的影响。一些人还报告说，他们在家里或朋友家里看色情片。”每当我去邻居家看电影时，她都会[一名14岁的家庭佣工]能不能偷点《波诺》的录像带放上去，那你就来说服我，为什么不试试这个呢(17岁男孩)。影厅基本上是有电视和录像机的房间，他们是受欢迎的休闲场所，年轻人在那里花钱看电影。现场工作人员在视频大厅随机观察了十几个:12个中有8个在晚上播放色情内容。大多数参加者都是年轻男子，但也有一些女孩参加。入场费从0.05欧元到0.15欧元不等，任何有点钱的年轻人(即使是12岁的孩子)都可以进入。这些电影从非暴力到暴力色情都有，场景围绕着集体性行为、肛交、口交和阴道性交。《青年》杂志说，一家影厅的老板经常会在播放故事片的时候掩饰一下，并写上“on- poror”，这样年轻人就知道将会播放“a片”。在一次观察中，几个青少年在黑暗的大厅里做爱。

强迫性行为的报告很多:37名性活跃的受访女孩中有15人报告在第一次性行为中受到某种程度的强迫/劝说。一些女孩被引诱到僻静的地方，比如男孩的隔间(男孩的单独生活区)，并被迫发生性行为。”这个男孩让我去看他，所以当我去的时候，他打开了收音机……然后他就用武力抓住了我一名17岁的男孩报告说:“就说你跟她跳过舞，把这件事告诉了她(性)她拒绝了，你就抱着她，用力拉她，直到你和她一起走……到人们不去的灌木丛或黑暗中去……”另一名女孩说，13岁时，一名男孩抓住并按住她，强迫她发生性关系。据说有些男孩会拦住妓女，强迫她们发生性关系;“尤其是在晚上，你会遇到很多女孩被一群男人劫持，被拖到某个地方……他们知道这些女孩是妓女，她们卖钱。但是这些男孩没有任何现金，他们只是得到他们，劫持他们。”(FGD，失学男孩)。

很少有青少年报告在第一次性行为中使用安全套(96名性活跃的青少年中有12名女孩和15名男孩)。避孕套的使用既不普遍也不一致:“我有四个女朋友……我用避孕套，但不是每次都用。”男孩不使用的原因包括信任、不舒服、减少快感和没有避孕套。对大多数女孩来说，不使用避孕套与她们要求使用避孕套的能力有限、对亲密和快乐的理想以及关于安全的复杂信息有关。“嗯……有些人不使用避孕套，因为他们倾向于说避孕套会有副作用。”。一些年轻人还认为，很小的男孩和女孩不可能感染性传播感染。一些青少年只在月经周期的不安全时期使用避孕套。还有一些人报告说，当他们对彼此更加熟悉时，或者像一些人报告的那样，在艾滋病毒检测呈阴性后，他们通常会在一段新的关系中停止使用避孕套。

如这位15岁女孩所示，大量饮酒，特别是非法啤酒和毒品加剧了这些性风险行为，而且大多伴随着这些性风险行为:“所以他让我做爱……但一开始我不接受……所以有一天我去的时候，他买了一种当地酿造的" kumi kumi "[本地酿造的杜松子酒]他说服了我(它),后来我无法控制自己，我们发现自己沉迷于性....”实地工作人员在当地酒吧和酿造窝点进行了随机观察，发现特别是在社会经济地位较低的社区，可以买到诸如chang'aa(廉价的当地烈酒)、kumi kumi和busaa(廉价的当地啤酒)等非法啤酒，以及阿拉伯茶、大麻和烟草/槟榔液等毒品。这种非法咖啡的售价约为每杯0.01欧元。在采访中，超过三分之一(56名)的受访年轻人(大多数是男孩)表示，他们曾去当地的啤酒酒馆喝酒。酿造这种酒的往往是靠这种贸易谋生的寡妇。据报道，在父母在当地酿造啤酒的环境中，女孩们在很小的时候就开始发生性行为，有些女孩还会进行性交易。”…可能是母亲不稳定，她从一个男人换到另一个男人，也可能是她喝酒了……所以当女人不在身边，男人来她家喝酒时，男人就会开始骚扰她的女儿……(FGD，失学女孩)。一个女孩在一次采访中说，她在14岁时发生了第一次性行为，当时她的姐姐向她描述了当她去为他们服务时，这些男人对她做了什么(即为钱而做爱)。那个年轻的女孩在十五岁时怀孕并生下了孩子。另一个女孩说，她与一位客户发生过几次性关系，这位客户承诺为她寡居的母亲建造一所房子。

许多接受采访的年轻人报告说有过交易性行为。有报道称，年轻女性去当地的啤酒窝点或迪斯科葬礼，希望男性给她们买酒或给她们钱，以换取性行为。通常只需要一点钱:给女孩买一杯苏打水已经被视为性交易的首付款。据报道，自行车出租车经营者很受欢迎，他们向年轻女性提供一些先令、一些食物或免费交通，以换取性服务。”只要你能给她买东西，也许你给她买薯片，你给她十先令，你甚至给她一个睡觉的地方，因为她不需要在他们的地方，你就会和她做爱(19岁，自行车出租司机)。男孩只是偶尔会收到女朋友的礼物。一位来自低社会经济地位地区的18岁女孩描述了她是如何决定与24岁的男友发生性关系的:“……在给我礼物之后，我觉得我应该和他做爱。”许多年轻女性将收到伴侣的钱或礼物(如身体乳、肥皂、内裤和衣服)视为爱的姿态。许多年轻男性承认，他们为女朋友提供资金的能力影响了他们关系的长久和排他性:“……大多数女孩都喜欢能给她一切的男人，否则她就会爱上别人……”(FGD，失学男孩)。在接受采访的75名男孩中，有8人报告说他们曾与妓女有过接触。这样的遭遇并不涉及多少金钱:一位来自中产阶级地区的17岁年轻人表示，他16岁时花了0.5欧元与一名妓女发生了两个小时的性行为。

在这项关于肯尼亚基苏木青年性行为的定性研究中，我们发现大多数人在很小的时候就发生了性行为，有时与多个同时发生的伴侣发生性行为，大多数都没有使用避孕套。毒品和当地的酒精常常促成这些相遇。19- - - - - -22]。有些女孩为了物质利益而进行性交易，不仅是为了自己，也是为了父母/监护人。调查结果有力地指出，男性在使艾滋病毒流行病长期存在(强迫性行为、轮奸、多名同时发生的性关系)方面发挥了作用。许多年轻人在视频大厅接触色情内容，这似乎增加了他们的性风险行为。同伴的影响是这些危险行为的一大诱因。

在解释结果时应该考虑许多限制。由于我们使用的是有目的的配额抽样，因此我们的结果不能完全代表基苏木青年人口总数。年龄很难通过观察来估计。我们依赖于参与者的自我报告，有可能存在社会期望偏见，特别是在那些可能少报性经历的女孩中[23]。在将我们的发现推广到其他环境和人群时，也建议谨慎，因为城市环境可能影响了青少年关于性的规范。尽管存在这些限制，该研究还是能够通过三角法获得丰富的描述性数据，包括对以前未被研究的艾滋病毒风险方面的新认识-色情视频节目。进行了大量的面谈和使用配额抽样确保了不同青年(女孩和男孩、在校和校外、不同社会经济体系)的意见得到纳入。

我们的研究结果指出，与性别相关的权力差异使年轻女孩面临艾滋病毒的风险。与权力相关的差异不仅表现在人际关系中，也表现在社会的信仰和结构中[24]。例如，婚前性行为和多伴侣性行为虽然(在基苏木和其他地方)通常被描述为违反社会规范，但也被认为是性别社会组织的一个基本方面。25]。在肯尼亚这样的环境中，男性通常被期望遵守一系列的行为规范，这些规范证实了男性的霸权。26]。人们认为男人有一个以上的伴侣是一种权利和必要，也是传统的一部分。27]。在非洲，为证明自己的男子气概而在性方面冒险和积极进取的压力是相当普遍的。这些规范允许男子比妇女拥有更多的性伴侣，鼓励老年男子与年轻妇女发生性关系，并增加了对妇女的暴力行为的接受和正当性。因此，我们的研究结果表明，男性伴侣强迫发生性行为，实施轮奸，并有多个同时发生的关系，这并不奇怪。这种规范和社会权力关系始终倾向于使年轻妇女处于不利地位，在许多撒哈拉以南国家，交易性和强迫性行为的发生率很高就是证据[28]。

妇女的从属地位，包括缺乏对经济和资源的控制，促使女孩主要出于经济原因同时参与多个伙伴关系，但有时对爱情和性快感的渴望也促成了这些伙伴关系。29- - - - - -31]。女孩们会根据未来的计划来看待这种伴侣关系，希望能和一个富裕的年长男人保持稳定的关系或结婚。而且年轻男性的社会经济地位比年轻女性更强，这使他们能够利用金钱/礼物作为性行为的杠杆。伴随着性接触的物质交换可能被解释为一种爱的姿态，但它也可能表达一种缺乏爱和算计的关系。

妇女的从属地位可能进一步迫使女孩为了获得经济利益而忍受虐待和暴力关系。很多年轻人报告说，他们的母亲或父亲已经去世，有时父母都去世了。这些儿童往往被留在家中，资源有限或根本没有资源，他们往往陷入贫困，丧失受教育的机会，遭受无人照料的心理创伤，自己感染艾滋病毒[31，32]。与年长男性(比同龄男性更有可能有稳定的收入)的关系可以为她们提供必要的生活支持。有报道称，女孩用性交易换取金钱，以养活年迈的父母和兄弟姐妹，包括获得昂贵的衣服和鞋子等物质财富。

这些发现与最近在撒哈拉以南非洲进行的研究一致，这些研究表明，文化规范和性别角色等因素使年轻妇女面临感染艾滋病毒的风险[33，34]。他们还表明，男性被期望在一段关系中占据主导地位，许多年轻女孩可能会屈服于男性的性要求，因为她们被期望处于从属地位，尤其是当她们(比她们)年轻得多的时候。33- - - - - -35]。此外，在这种伙伴关系中，这些年轻女孩在协商安全性行为方面处于不利地位[36- - - - - -38]。年轻女孩被迫与年长男子进行性活动以求生存和获得物质财富。34，39- - - - - -42]。有时性交换是为了父母或监护人的利益，而不是受害者自己的利益[43]。

我们的研究结果表明，在视频厅接触色情内容如何鼓励年轻人自由的性态度和性行为。目前的色情录像现象还没有在文献中描述过。在发达国家，有关成年人接触色情作品的影响的研究显示，反复接触非暴力色情作品会促进更宽容的性态度[44- - - - - -46]。调查结果还表明，在基苏木城市庞大的低社会地位社区，年轻人的饮酒往往与当地酿造的酒精饮料同义语，因为它们价格低廉，供应广泛。酒精通常被用作去抑制剂和男子气概的象征;因此，它在危险性行为中起着重要作用[47]。报告显示了酗酒的破坏性影响:辍学率高、性滥交、家庭破裂、犯罪率高、工作效率低[47- - - - - -49]。

我们的发现对青少年干预具有重要意义。首先，干预策略应使青年男子参与艾滋病毒预防。在肯尼亚这样的环境中，男性通常控制着性关系的条款和条件。因此，我们需要更好的策略来吸引男性，并采取有效的干预措施来改变他们在关系中对权力和控制的态度和行为。干预措施应促进更积极和安全的行动，如尊重妇女、只有一个性伴侣、使用避孕套以及了解她们的艾滋病毒状况。其次，应该从几个方面赋予年轻女孩权力。他们应该被教导如何将安全性行为作为交易性行为的一部分。应解决他们的贫困问题，例如通过创收活动或使他们继续上学的方案。例如，有迹象表明，向年轻女性或青年团体提供贷款的计划，如肯尼亚政府的青年企业发展基金，正在减少不得不以性交易换取金钱或成为少女母亲的年轻女性的数量。50]。第三，政府应该规范和监控视频节目和当地的啤酒窝点，以防止青少年接触色情，毒品和酒精。对向青少年宣传色情和/或酒精消费的录像厅和当地啤酒酒馆老板应采取法律行动。相反，应该为年轻人开发无风险的休闲活动，例如体育设施。需要进一步的研究来研究我们的发现的普遍性。对于青少年接触色情作品的影响，以及如何利用录像厅和本地啤酒窝点等休闲场所来促进安全性行为，需要有更多的深入了解。

这项研究得到了惠康基金会的支持。[061189/Z/00/A]并由荷兰高等教育国际合作组织(NUFFIC)通过个人资助给主要作者。

作者承认并感谢安特卫普热带医学研究所的Anne buv博士指导了这项研究，并对以前的草案提出了意见;以及前尼扬扎省医疗官员A.O. Misore博士，感谢他在实地工作期间的支持。作者对这些青少年所报告的有见地的信息深表感谢。最后，我们特别感谢数据收集团队的决心，奉献精神和专业精神，使这些数据的收集成为可能。

作者及单位

1. 荷兰鹿特丹大学医学中心Erasmus MC公共卫生系

   Carolyne Njue和Helene ACM Voeten

2. 英国格拉斯哥医学研究理事会社会与公共卫生科学股

   Pieter快速眼动

3. 比利时安特卫普热带医学研究所

   Pieter快速眼动

相应的作者

对应到Carolyne Njue。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

作者的贡献

每位作者都对这篇文章做出了贡献:CN:对数据进行研究、分析和解读，起草和修改稿件;HACM V:修改稿件的实质性知识内容和协调公关:设计、分析和解释数据，参与起草和修改稿件。所有作者都阅读并批准了最终稿件。

Helene ACM Voeten和Pieter Remes对这项工作做出了同样的贡献。

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