瑞典年轻男性自杀的暴力和非暴力方式:早期危险因素的作用

背景

关于暴力自杀企图方法选择的早期危险因素的作用的研究很少。采用纵向设计研究了青少年选择暴力或非暴力自杀方法的风险因素以及随后自杀的风险。

方法

从1969年到1970年，瑞典有48 834名18 - 20岁的年轻人被征召入伍，在37年的时间里通过官方登记进行跟踪调查。每个应征入伍的士兵回答了两份关于他们心理社会背景的问卷。采用Cox比例风险回归分析评估不同自杀未遂方式和自杀后自杀方式的风险。

结果

共有1195人(2.4%)有过自杀企图，其中133人(11.1%)后来自杀。自杀未遂者中有482人(1%)。一半的自杀发生在企图自杀的同一年。自杀的受害者更早出现自杀行为，并且比那些后来没有自杀的人更经常使用上吊作为自杀未遂的方法。暴力和非暴力自杀企图的早期风险因素是相当相似的。

结论

暴力自杀企图，特别是上吊自杀，与男性自杀风险明显升高有关，需要特别关注临床和公共卫生。与暴力或非暴力自杀企图方法的选择相关的早期风险因素是相互关联的，与自杀企图时间接近的环境因素，如获得特定方法，可能部分解释了方法的选择。

自杀是一个重要的公共卫生问题，也是全世界年轻人死亡的主要原因之一。每年有超过100万人死于自杀，而这一比例在发达国家和发展中国家似乎是相似的[1，2］．在北欧国家，自杀是15-24岁年龄组第二大最常见的死亡原因[3.］．

此外，自杀未遂的频率是自杀未遂的10-40倍，被认为是后续自杀的最可预测的临床风险因素。在芬兰的一项研究中，有8%的自杀未遂者在12年的随访中自杀身亡。4］．据报道，重度抑郁症患者自杀未遂后的终生自杀风险约为15% [5］．自杀的风险似乎在指数尝试后的第一年是最高的[4，5］．

与自杀意图较低或非暴力自杀企图方法相比，高自杀意图和暴力自杀企图方法均与自杀风险升高有关[6- - - - - -8］．有不利的背景，包括社会经济地位低，父母的精神问题，即抑郁症和药物滥用的高比率，已被证明与自杀有关[9，10］．暴力行为和犯罪，特别是暴力犯罪，也被指出是自杀的危险因素[11，12］．在一项针对瑞典应征士兵的研究中，他们关注的是青春期晚期的精神疾病诊断，在37年随访期的早期和晚期，神经症和人格障碍是自杀企图和自杀倾向的有力预测因素。13，14］．

使用暴力方法的自杀自杀者不同于非暴力自杀者，可能与自杀未遂者有更多的共同特征[15］．尽管暴力自杀未遂者和非暴力自杀未遂者之间存在着明显的神经生物学和神经心理学差异[16- - - - - -19]，关于暴力自杀企图方法选择的早期危险因素的作用的研究很少。

了解一种特定自杀企图或自杀方法的风险因素对于预防和评估临床环境中的自杀风险很重要[7］．在这项研究中，我们能够调查自杀未遂的个人方法，包括暴力和非暴力方法。

本研究的目的是分析瑞典1969年至1970年37年间48834名应征男子暴力和非暴力自杀企图的早期风险因素。另一个目的是调查自杀未遂的方法和之后自杀的风险。

研究问题包括:

1. 1.

   选择暴力和非暴力自杀方式是否有特定的早期预测因素?

2. 2.

   在考虑到早期混杂因素和药物滥用的共同疾病时，暴力自杀未遂是否更容易导致最终自杀?

参与者

本研究基于从1969年7月1日至1970年6月30日征召入伍的48 834名瑞典年轻男子的纵向队列数据。我们纳入了1949年至1951年出生的应征士兵，以便尽可能获得同质的队列。6%的应征士兵出生于1949年，17%出生于1950年，75%出生于1951年。总共有50645名应征士兵中的48834人参与了这项研究。随访结束时，幸存者的平均年龄约为55-56岁。

措施

潜在预测因素的测量

所有的参与者都被要求填写两份非匿名的自愿问卷，第一份问卷包括关于家庭教养、社会心理背景和身心健康的问题，第二份问卷涉及使用的物质，包括酒精。调查问卷具有良好的效度，因此被认为适合进行纵向研究[20.，21］．

预测因子从问卷数据中选择，基于之前的科学研究和该队列的早期研究[22- - - - - -24］．

选定的预测因子为:

社会等级:根据父亲的职业划分为:社会等级I + II vs社会等级III [25］．

为父母或其他家庭成员的神经问题提供药物治疗(是，至少有一个父母或家庭成员vs否)。

在学校里制造问题(是，至少一次vs没有)。

之前是否与警察和青少年当局有过接触(是，至少一次vs否)。

曾经服用过精神疾病的药物(是的，至少一次vs没有)。

包括两个心理变量:情绪控制和智力能力。

这些是由训练有素的军事心理学家评估的，他们使用问卷调查和结构化访谈数据。情绪控制是精神和情绪稳定和成熟的衡量标准，包括对精神压力的耐受力。心理学家结合问卷和访谈数据对情绪控制进行评级。量表采用李克特5分制，从(1)非常低到(5)非常高，用(1 - 2 vs. 3-5)表示。定期检查评级机构间的评级可靠性，结果令人满意[26］．如果心理学家发现应征入伍的士兵患有任何精神障碍，就会向精神科医生转诊，并根据ICD-8编码最终诊断结果。此程序的细节及评估的有效性已于较早前说明[14，27］．

智商(IQ)是基于四项主要的智力和认知测试，测量语言能力、逻辑归纳能力、空间能力以及技术和机械能力[28，29］．评分范围从1 =非常差到5 =非常好，以智力水平表示(1 - 3比4-5)[28］．

吸烟:(是的，每天超过10支香烟vs每天少于10支或不吸烟)

有问题的酒精使用被一分为二(是与否，是定义为每周≥210克纯酒精，曾经服用过“大开眼界”，经常醉酒，至少有一次因在公共场合醉酒而被拘留。

药物滥用进行了编码(是vs否)，是定义为使用非法药物10次或10次以上或静脉注射药物。嗅溶剂:(是，一次或多次vs否)表1．

注册表数据

根据1987年的ICD-8和ICD-9以及1997年以后的ICD-10，从瑞典全国住院病人登记册中检索了关于住院病人护理的信息，以确定有酒精或药物依赖或滥用诊断的住院病人护理。

登记册包括住院护理住院天数和住院诊断的详细情况。该计划于1964年开始实施，自1972年起覆盖斯德哥尔摩和乌普萨拉县的所有公立医院，自1983年以来占瑞典所有公立住院病人住院时间的85%，自1987年以来占约98 - 99%。

住院和死亡率的ICD分类为:自杀企图:ICD-8和ICD- 9:确定的自杀企图:E950-E959和未确定的E980-E989: ICD-10:确定的X60-X84和未确定的自杀企图:Y10-Y34。

国家卫生和福利委员会提供了死亡原因登记册，其中载有死亡率数据，涵盖了瑞典1961年及以后99%以上的死亡，并以死亡证明的信息为基础。此外，还不断对死亡证书的有效性进行核查;大多数自杀和其他非自然死亡案件正在进行尸检调查[30.］．自杀企图和自杀往往被少报或报告为“不明”原因。因此，将确定的和“不确定的”自杀行为结合起来，以弥补确定方法的区域和时间差异，并限制少报。根据ICD-8和ICD-9: E950-E959和ICD-10: X60-X84对自杀进行分类，或根据ICD-8和ICD-9: E980-E989和ICD-10: Y10-Y34对自杀进行分类。

瑞典统计局通过队列中每个个体的独特公民登记号码将住院和死亡率数据联系起来。在斯德哥尔摩地区伦理审查委员会(Dnr 2007/174-31, Dnr 2008/1086-31/5)批准后，该编号被替换为单个序列号，使数据对研究人员匿名。使用该程序来保证数据的匿名性，参与者不需要签署知情同意书。

缺失的数据

1969-1970年期间，瑞典对所有因医疗或精神原因未获豁免的瑞典男性公民强制征兵。大部分应征入伍士兵都完成了问卷调查，但问卷中有部分项目未回答表1．

在多变量分析中，我们只纳入了早期双变量分析中与结果相关的显著变量。我们只纳入那些回答了多元模型中所有问题的受试者。

统计分析

采用粗回归和多元Cox比例回归分析计算暴力方法(上吊、射击、跳高、移动火车、切割、溺水、其他方法)和非暴力自杀方法(中毒)的危险比(HRs)， 95%置信区间(95% CI)。如果被试有过一次以上的自杀企图，我们将第一次自杀企图的方法定义为观察期间的指标自杀企图。我们调整了在征兵时测量的与自杀时间相关的混杂因素。监测时间计算从1969年9月至死亡或2007年1月1日队列中所有受试者的死亡。考虑到死亡受试者的监测时间，平均随访时间为36.2年。

在随访期间，我们没有确切的信息来确定这个人是否已经从瑞典移民;因此，我们不能在计算人员时间时审查移民。为了能够比较自杀未遂的不同方法，我们在整个分析中使用了尝试指数。

早期预测时间是在征兵时测量的，而且只有一次，因此很难证明准确的时间顺序。其中一些变量，如酒精或药物使用，可以作为自杀未遂和自杀身亡的预测因素或中介因素。

通过在模型中使用一个时间相关的解释变量(X*(对数时间-对数时间的平均值)，在粗分析和多变量分析中检验每个预测因子(X)的比例风险假设。如果P-value显著(P <。05)不满足比例风险假设，将该变量排除在分析之外。

Kaplan-Meier生存曲线用于绘制随访期间有和无自杀未遂史的参与者的自杀生存概率。自杀风险的生存分析计算为在每个时间间隔内发生的自杀数与有风险的病例数的比值，即进入相应的存活时间间隔。时间审查:除早亡者外，所有参与者都被随访了至少36年。

使用SAS统计软件9.4进行分析[31］．

在随访期间，1195名男性(2.4%)曾试图自杀。其中133人(11.1%)后来自杀。自杀未遂者中有482人(1%)。大多数自杀发生在自杀未遂的同一年(51.9%)。1)．自杀未遂者的存活率下降了约12%，不自杀者的存活率下降了1%。2)．

所有1195例自杀未遂和自杀的方法均列于表中2．中毒是最常见的方法(77.9%)，其次是切割或穿刺(7.9%)。有37人(3.1%)企图上吊自杀，有25人(2.1%)企图跳楼自杀。最常见的三种自杀方式是投毒(45.2%);绞刑/绞杀(24.3%)和使用火器(11.2%)。大多数自杀方式被认为是暴力自杀(n = 337, 55%)，而非暴力自杀方式有278例(45%)。

选择自杀企图方式的早期危险因素

自杀未遂者、自杀受害者和总队列中所有危险因素的比例概述见表1．一般来说，自杀未遂者的比例最高，其次是自杀受害者和整个队列。

表格3.显示了多变量考克斯比例分析的危险因素的暴力和非暴力方法的指数自杀企图与非自杀者比较。在双变量分析中，表中包含的所有风险因素均与非暴力和暴力自杀企图方法显著相关(表中未显示)。在多变量分析中，自己服用治疗精神问题的药物、智力低下、在学校的行为问题、与警察或青少年当局接触以及嗅溶剂仍然是暴力和非暴力方法的显著预测因素。以非自杀者组为参照组，学校行为问题对选择暴力方式自杀的危险性最高(HR = 2.16, 95% CI = 1.62-2.89)，其次是自己服用药物治疗精神问题(HR = 2.12, 95% CI = 1.52-2.96)。

我们还计算了自杀未遂者组内相同危险因素的hr，以暴力自杀未遂者为暴露类别，以中毒自杀未遂者为参照组。暴力自杀未遂方法的早期预测指标不显著。

自杀的危险因素

自杀受害者更早出现自杀行为。他们在尝试指数时比幸存的自杀者年轻近3岁(分别为34.6岁，标准差为8.63岁和37.2岁，标准差为8.99岁)(P= 0.0005)。此外，自杀受害者更经常使用暴力手段，如上吊(P= 0.0095)和其他(未确认的)方法(P= 0.028)比那些没有自杀的人少。在模型1中，上吊、勒死或窒息自杀企图的自杀风险更高(HR = 27.42, 95% CI, 14.18-53.03)，甚至在控制了征兵时测量的混杂因素(HR = 22.41, 95% CI, 10.59-47.45)和额外的酒精和药物滥用(HR = 18.28, 95% CI, 8.58- 38.97)(表4)．在将中毒作为自杀未遂方法的完全调整模型中，完全自杀的风险约为上吊自杀未遂的4倍(HR = 4.27, 95% CI, 3.12—5.84)。

在对自杀未遂进行分层后，在13个早期风险因素(智力能力低、情绪控制、征兵时的精神诊断、在校行为问题、早期与警察接触和酗酒)中，有6个在未自杀未遂者中自杀的hr升高(表中未显示)。

在对瑞典应征士兵的长期跟踪研究中，我们发现选择暴力和非暴力自杀方式的风险因素是相当相同的。在多变量分析中，在学校的行为问题，低认知能力，与警察或青少年当局的接触，征军时的精神药物和嗅溶剂是暴力和非暴力自杀企图的预测因素。在以未尝试者为参照组的多变量分析中，学校行为问题对选择暴力方法的风险最高，这表明童年时期的外化问题，早前曾报道与男性较高的自杀风险有关[32]，可能会导致选择暴力方式，进而导致较高的自杀风险。在芬兰的一项基于人口的纵向队列研究中，男性的共病行为和内化问题对自杀结果(完全自杀或严重自杀企图)的预测最为强烈。33］．有人认为，暴力自杀者在表型上与自杀受害者更相似，他们的决策能力明显受损，神经炎症程度更低[17- - - - - -19］．早前一项关于早期风险因素的研究报告称，在男性中，孕龄出生长度较短与暴力自杀倾向的关系比非暴力自杀倾向更密切[34]，而在自杀未遂者的研究中，童年创伤与暴力方法的选择没有关联[35］．然而，儿童创伤与较高意图的自杀企图有关[35，36］．自杀意图和暴力方法的选择之间的关系是复杂的。在自杀未遂者组中，以暴力自杀未遂者为暴露类别，以中毒为参照组，暴力自杀未遂方法的早期预测因子均不显著，说明与暴力或非暴力自杀未遂方法选择相关的早期风险因素相互关联，与自杀未遂行为时间接近的环境因素，如获得特定方法，可能部分解释了自杀未遂方法的选择。

我们发现自杀未遂者的自杀风险明显升高，自杀未遂后的第一年是一个明显的风险期，这与主流文献一致。关于自杀未遂者的国家登记和临床研究表明，自杀未遂是自杀未遂的一个重要危险因素。然而，在这个以人口为基础的男性应征队列中，大多数自杀死亡都发生在第一次尝试自杀时。企图自杀的患者是临床高危人群，也是临床自杀预防的重要目标群体，而发现临床不知道的有自杀风险的个体是社区自杀预防的一大挑战。没有自杀企图的自杀受害者有着相同的早期风险因素，如智力低下、情绪控制能力差、征兵时的精神病诊断、在学校的行为问题、更早接触警察和饮酒，这些在第一次自杀企图的幸存者中也有发现。Haukka等人[37]在芬兰的一大批自杀未遂者中发现，完全自杀的风险为10%;我们发现自杀未遂后的自杀风险为11%，这与他们的结果是一致的。在我们的研究中，在粗糙和多变量模型中，上吊作为自杀未遂的一种方式是对随后自杀的最具预测性的。那些用上吊自杀未遂的人自杀的风险是其他人的20多倍。即使在控制了酒精或药物使用治疗和征兵时测量的早期混杂因素后，危险仍然是18倍。与醉酒自杀相比，上吊自杀未遂者自杀身亡的风险是前者的4倍多。这一发现与Runeson和同事的研究结果一致，他们以中毒作为参照组，报告了在上吊自杀未遂后，完全自杀的风险增加了六倍。7］．然而，在本研究中，使用上吊作为自杀未遂方法的人数相当少，这就解释了分析中的宽置信区间。此外，大多数使用上吊作为方法的人后来死于自杀，而且通常是上吊作为方法。在一个完全调整的模型中，考虑到药物滥用和早期风险因素的共发病，中毒是自杀企图最常用的方法，与自杀死亡的风险高出约四倍有关。

有趣的是，自杀受害者比在随访中幸存的自杀未遂者更早出现自杀行为。第一次自杀企图的年龄被认为是自杀脆弱因素的一个有效的“候选症状”[38］．童年的逆境(尤其是身体和性虐待)与自杀行为的早期发作有关[38]及自杀身亡[11］．

与其他研究结果一致的是，我们发现大多数自杀成功的案例都发生在企图自杀后不久[7]，与精神病人和药物使用者接触的工作人员应注意这一点，以防止进一步的企图或自杀。我们的研究结果表明，需要检测年轻成年人的早期风险因素，并对使用暴力方法的自杀未遂者进行密集的临床随访。

优势和局限性

这项研究基于一个大型的全国性队列，采用纵向设计，并有几个青少年预测因素的信息，这是一个明显的优势。很少(2 - 3%)的应征入伍者主要因为身体或精神障碍而被排除在研究之外。在征兵时使用了非匿名问卷，这可能导致对诸如酒精和药物使用以及其他心理和行为问题等特别有问题的问题的回复率较低。以前关于征兵队列的研究比较了登记和自我报告的信息，例如酒精和物质使用，发现不同数据来源之间有很好的一致性[27］．一小部分应征入伍的士兵没有回答问卷中的一个或多个项目。人们可以假设，这些受试者在征兵时有更高的物质使用率和其他失调行为，这反过来可能会影响结果。然而，我们没有理由相信，由于内部数据的缺失，对结果的风险，暴力和非暴力自杀企图和自杀，已经受到了很大的影响。由于住院病人登记册在1987年之前不完整，因此无法确定入伍前的自杀企图，我们在研究开始时也没有关于所有自杀企图者的信息。因此，数据可能无法扩展到更年轻的自杀，这是一个限制。

一些研究对象可能有过多次自杀企图，特别是在药物滥用的情况下，从未被登记过自杀企图，这对那些以确定自杀高风险人群为任务的专业人士来说是一个挑战。自我报告的自杀企图似乎相当普遍，特别是在吸毒者中[39］．此外，缺乏关于以虐待形式出现的早期苦难的资料。

总之，这项研究表明，暴力和非暴力自杀未遂的危险因素是相同的，表明相互关联的，复杂的病理机制。使用暴力方法的自杀者自杀的风险非常高。

ICD:

疾病和有关健康问题的国际统计分类

智商:

智商

人力资源:

风险比

置信区间:

置信区间

SD:

标准偏差

我们要感谢安德斯·雷夫曼提出的统计建议。本研究的研究由瑞典研究委员会(项目编号:K2009-61P-21304-04-4;K2009-61X-21305-01-1)，并通过斯德哥尔摩县议会和卡罗林斯卡学院之间的《医疗培训和临床研究区域协定》(ALF)。

作者和联系

1. 瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院临床神经科学系

   Marlene Stenbacka和Jussi Jokinen

2. 瑞典Umeå大学临床科学系，Umeå

   Jussi Jokinen

相应的作者

对应到Jussi Jokinen．

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

作者的贡献

MS设计了这项研究，分析了数据并撰写了最终草案。JJ对设计、数据解释和分析做出了贡献，并对草案提出了有价值的批评。两位作者都阅读并批准了最终稿。

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