脊髓损伤患者阴囊局部坏死(福涅尔坏疽)一例报告

背景

与神经系统正常的对照组相比，脊髓损伤(SCI)的男性生殖器皮肤细菌定植的发生率似乎更高。我们报告一位男性截瘫患者发展迅速进行性阴囊皮肤感染，导致阴囊局部坏死(富尼耶坏疽)。

案例展示

该男性患者于21年前15岁时发生T-8水平截瘫。他一直通过戴阴茎套来控制膀胱。他注意到阴囊右侧发红和肿胀，迅速发展成为一个黑色的斑块。伤口拭子产生了耐甲氧西林的生长金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)。坏死组织被切除。切除的组织培养出了MRSA。随访伤口拭子发现MRSA和混合厌氧菌的生长。定期使用聚维酮碘喷雾剂治疗伤口。他恢复得很好，伤口逐渐愈合了。

结论

这很可能是由于避孕套导管的存在，由于尿漏导致阴囊皮肤水分增加，个人卫生不佳，神经源性肠和免疫系统的微妙功能障碍导致了定植，然后在该患者中迅速进展性感染。我们认为脊髓损伤患者和他们的护理人员应该意识到脊髓损伤患者对皮肤机会性感染的易感性可能增加。提高认识将有助于在出现早期感染迹象时迅速求助于医疗咨询。

与神经系统正常的对照组相比，脊髓损伤(SCI)的男性生殖器皮肤细菌定植的发生率似乎更高。脊髓损伤患者和神经功能正常的人之间皮肤菌群的差异可能是抗生素使用、是否使用避孕套导管、皮肤水分、尿漏、pH值、皮肤温度、个人卫生和神经源性肠道管理等变量的结果[1］．

除了脊髓损伤患者生殖器皮肤细菌定植的发生率增加外，脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下的皮肤中还表现出功能性和形态学的改变。这些包括临床皮肤增厚，组织病理学发现真皮纤维化和血管周围炎症浸润。去神经、自主神经系统控制丧失等神经内分泌功能障碍被怀疑是SCI患者皮肤改变发病的诱因[2，3.］．损伤水平以下的皮肤与脊髓损伤相关的变化可能导致脊髓损伤患者对皮肤感染的易感性增加。蜂窝织炎是脊髓损伤患者的重要并发症[4］．的确，泌尿系统和皮肤并发症是慢性脊髓损伤患者再入院的两个主要原因[5］．

会阴部或尿定殖伴甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRSA在脊髓损伤患者中很常见。幸运的是，MRSA感染泌尿生殖道是罕见的。当脊髓损伤患者感染MRSA时，后果可能很严重。该科的另一名患者，61岁男性，在新年晚会后从楼梯上摔下，导致C-5关节持续瘫痪。他做了留置导尿管引流神经性膀胱。他得了严重的尿道炎，阴茎明显肿胀。(图1)．阴茎尿道脓液中MRSA大量生长。我们报告一个男性截瘫患者，谁发展迅速进行性的阴囊皮肤感染与MRSA和厌氧菌，导致阴囊局部坏死(富尼耶坏疽)。

该男性患者于21年前15岁时发生T-8水平截瘫。他在朋友家把一个坐垫举过头顶时，突然感到背部疼痛，双腿有些无力，但第二天早上，由于膀胱和肠道功能障碍，他就完全瘫痪了。他一直通过戴阴茎套来控制膀胱。

2002年2月，他的左臂下出现感染;出现了一个大肿块，经过抗生素治疗后消退了。随后，他的牙龈感染和尿路感染。他于2002年2月28日发现右侧阴囊发红及肿胀。阴囊右侧的红色区域变成局部的黑色斑块。在接下来的48小时里，它的体积越来越大。(图2)．他觉得想吐。病人打电话给他的全科医生，医生开了抗生素，把他转到脊柱科。检查发现阴囊右侧有一块黑色斑块。周围是红色和水肿。

血液测试显示c反应蛋白升高(71.6毫克/升;参考范围:0.0到10.0)。白细胞数为9.6 × 10⁹/ l。他的处方是阿莫西林500毫克每8小时，连续5天，甲硝唑400毫克每8小时，连续7天。2002年3月6日进行阴囊超声检查，显示左侧睾丸和附睾正常，皮肤外观正常。(图3.)．右侧睾丸和附睾也正常，但上面的皮肤水肿。(图4)．阴囊右侧皮下组织有少量积液。(图5)．这些表现与局部性蜂窝组织炎一致。2002年3月7日伤口拭子培养产生耐甲氧西林菌金黄色葡萄球菌对氟氯西林、青霉素、红霉素耐药。没有其他生物生长。坏死组织于2002年3月12日切除。切除组织培养产生MRSA。没有其他生物生长。切除组织的组织学显示全层凝固性坏死，没有存活的皮肤残留。(图6)．这一组织学发现与典型的富尼耶坏疽图像相反，在富尼耶坏疽中，坏死的真皮和皮下被完整的活表皮覆盖。存在多形渗透带;偶有双折射材料出现，少数类似于毛干材料。(图7)．在某些地方的表面有菌落，包括球菌和杆菌。(图8)．未发现血管血栓形成。

10天后(2002年3月22日)采集伤口拭子，发现MRSA和混合厌氧菌生长。医生给病人开了聚维酮碘喷雾，定期涂抹在伤口上。医生建议他洗澡时使用洗己定(希必洗)洗洁精而不是肥皂。医生还建议他把衣服和床单分开放入洗衣机，不要把自己的衣服和其他家庭成员的衣服混在一起。他恢复得很好，伤口正在逐渐愈合。(图9)．

抽取血液样本进行免疫检测。样品立即被处理。测定血清免疫球蛋白、溶血补体活性(CH-100)和中性粒细胞氧化功能在英国利物浦皇家利物浦大学医院的免疫实验室进行。免疫学试验结果如下:

• 免疫球蛋白G: 10.10 G /l (6.00 - 16.00)

• 免疫球蛋白A: 0.81 g/l (0.83 - 4.00)

• 免疫球蛋白M: 0.86 g/l (0.45 - 2.10)

• 补体溶血筛选:1611单位(参考范围:300 - 770)

• 流式细胞术显示中性粒细胞刺激后，中性粒细胞氧化功能呈双峰分布。原因尚不清楚。然而，至少有一些具有明显正常呼吸爆发的细胞的存在有效地排除了慢性肉芽肿性疾病(CGD)或中性粒细胞NADPH缺乏。

我们的患者出现阴囊皮肤感染，进展迅速，导致阴囊重要区域坏死。可以理解，这对我们的病人来说是一个可怕的经历。他阴囊中出现黑色斑块的区域(图2)与骶骨、坐骨结节或大粗隆相比，不是一个通常容易发生压疮的区域。我们的患者在发生坏死性斑块之前，阴囊内没有任何皮肤损伤。据报道，脊髓损伤患者中自然和适应性免疫反应的下降可能在该患者阴囊局部坏死的发展中起了作用。改变的免疫反应具体包括:

• 循环淋巴细胞群中NK细胞功能持续丧失

• 瞬时减少在体外t淋巴细胞转化(反映尿游离皮质醇的短暂上升)

• 淋巴细胞和粒细胞粘附分子表达减少

• 患者淋巴细胞粘附分子依赖性内皮细胞结合功能下降[6］．

脊髓损伤患者的免疫力低下和造血祖细胞增殖受损可能是由于损伤下方骨髓的神经支配缺乏正常的椎管上活动，即骨髓去中心化[7］．脊髓损伤患者的免疫系统受损状态可能导致脊髓损伤患者对尿道、肺部和皮肤机会性感染的易感性增加，这是四肢瘫痪幸存者的主要发病原因[8］．

我们不知道我们的病人在短时间内发生多重感染的原因——左腋窝软组织感染、牙龈感染、尿路感染，然后是阴囊皮肤感染。该患者只进行了有限的免疫学检查。这些测试的结果排除了主要的免疫疾病，如慢性肉芽肿病(或中性粒细胞NADPH氧化酶缺乏症)，但诊断微妙的免疫功能障碍将需要更复杂的测试。

我们使用聚维酮碘喷雾治疗患者的阴囊感染。在一个在体外迈克尔和扎克[9]证明了聚维酮碘制剂对局部治疗MRSA感染的优越疗效。在有MRSA导致系统性败血症特征的脊髓损伤患者中，我们选择的抗生素是泰可普兰。脊髓损伤患者临床照片如图所示1由于脓培养产生MRSA和尿培养生长，接受泰可普拉宁和他佐霉素(哌拉西林和他唑巴坦)铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。在进行泌尿内窥镜手术(如膀胱结石电液碎石术和膀胱活检术)之前，我们也在那些有MRSA尿液定植的脊髓损伤患者中使用teicplanin作为预防性抗生素。

我们报告一个男性截瘫患者，谁发展迅速进行性的阴囊皮肤感染与MRSA和厌氧菌，导致阴囊局部坏死。很可能是避孕套导管的存在，由于尿漏导致阴囊皮肤水分增加，个人卫生受损，神经源性肠，以及可能的微妙免疫功能障碍，导致了定植，然后迅速进展感染MRSA和厌氧菌。我们认为脊髓损伤患者和他们的护理人员应该意识到脊髓损伤患者对皮肤、尿道和肺部机会性感染的易感性可能增加。提高认识将有助于患者及其照顾者在出现早期感染迹象时迅速求助于医疗咨询。

我们感谢患者允许我们在两个场合拍摄临床照片(图2而且9)以及在杂志上刊登这些照片的教育刊物，包括在世界各地的所有形式的电子刊物和分发。我们也感谢另一位因MRSA感染而患有严重尿道炎的患者，他也同意拍摄临床照片。(图1)．

Vaidyanathan博士感谢V.W. Lin博士和Fadel Derry先生，他们审阅了这份手稿并提供了宝贵的意见。作者感谢阿斯利康(Charlotte Lawledge女士)、Pharmacia (Joanne Thomas女士)和Shire Pharmaceuticals (Patrick Tierney先生)的财政支持，使英国Southport地区脊柱损伤中心成为BioMed Central的机构成员。

作者和隶属关系

1. 区域脊柱损伤中心，地区综合医院，Southport, PR8 6PN, UK

   Subramanian Vaidyanathan, Bakul M Soni, Gurpreet Singh和Tun Oo

2. 放射科，地区综合医院，Southport, PR8 6PN, UK

   彼得·L·休斯

3. 细胞病理学，地区综合医院，Southport, PR8 6PN, UK

   保罗·曼苏尔

4. 英国利物浦皇家利物浦大学医院免疫科

   詹姆斯·达罗克

相应的作者

对应到萨勃拉曼尼亚Vaidyanathan．

相互竞争的利益

没有宣布。

作者的贡献

SV在诊所管理患者，安排各种调查，进行坏死皮肤的切除，并撰写手稿。PH对阴囊进行超声扫描。PM对切除皮肤的组织学切片进行了解释。JD监督了免疫测试并提供了专家意见。所有作者都对手稿的最终版本做出了贡献。

转载及权限