减少口腔健康差距:关注社会和文化决定因素

口腔健康对个人和人群的总体健康和福祉至关重要。然而，由于复杂的文化和社会过程影响了口腔健康和获得有效牙齿保健的机会，美国人口中存在着显著的口腔健康差异。

本文介绍了解决口腔健康差距的组织框架。我们提出并讨论了使用这一框架对口腔健康和口腔健康差异的多重影响如何运作。针对不同因果途径的干预措施为减少口腔健康差异的研究和政策带来了新的方向和意义。

减少健康差距是美国公共和私人卫生机构的一个主要目标[1]为卫生专业人员和广大公众。2000年，卫生局局长强调口腔健康是整体健康和福祉的重要组成部分[2］．口腔健康不仅仅意味着健康的牙齿。口腔既是个人和人口健康和福祉的原因，也是其反映。

在美国人口中存在着持续的和相应的口腔健康差异，减少这些口腔健康差异是改善人口健康的总体目标的核心。这些差异是什么，造成这些差异的原因是什么，以及如何改善和预防这些差异，需要认识、研究、知识积累，并将这些知识转化为行动。最后，减少口腔健康差距需要将采取行动。需要在资源分配、社会和公共卫生政策、社区组织、提供有效的牙科保健以及专业和个人行为方面进行改革。

可以称为“决定因素”的过程和机制在我们社会的各个层面运作。口腔健康差异的决定因素是生物、行为、文化、社会、经济和政治等因素的复杂组合。

我们提出了一个调查口腔健康差异的概念框架，重点是社会和文化决定因素。为什么是概念框架?这一框架承认，不平等是通过动态的社会文化进程产生的。为了减少不平等，需要一种累积的科学，将从研究、实践和专家审议中获得的知识纳入一个框架，确定我们可以采取行动缩小不平等的可修改机制。本文的重点是龋齿(或蛀牙)，因为它是美国社会面临的主要口腔挑战。然而，该模型也适用于其他口腔健康差异，包括牙周病、口腔咽癌、先天性和后天面部差异。

三个关键概念是健康的社会决定因素、健康差距和人口健康。理解这些概念如何适用于口腔健康需要定义和例子。

健康的社会决定因素指社会(包括文化)条件影响健康和福祉的具体特征和途径。也许这是一个用词不当，但目前被广泛使用的概念决定因素提出了清晰的因果关系，但往往并不清晰。我们关注的是可能被项目和政策改变的社会和文化状况。例如收入、教育、社会资本、职业、社区结构、社会支持、保健服务的可获得性，以及结构性不平等、文化信仰和态度以及法律渠道等更大的力量。社会决定因素与生物和个人决定因素在集体层面上相互作用，形成个人生物学、个人风险行为、环境暴露和获取促进健康的资源。社会地位和健康状况之间的等级关系影响着社会等级中的所有人[3.］．

通过社会分层的过程，个人被划分为亚群体。他们是根据社会认为重要的属性来区分的，比如收入、种族、性别和教育程度。一旦分化过程发生，个体就会根据其属性进行评估。具有更有利属性的个体在等级制度中被划分为更高的社会地位，这随后决定了奖励的提供。这种社会等级制度为处于不同地位的个人提供了不同的利益。因此，分层的作用是将不平等形式化的过程，其形式是获得宝贵资源(如优质住房、教育、保健和牙科保健)的机会不平等。因此，低收入群体、少数民族和残疾人的住院率和急诊次数往往高于高收入人群，这往往是由于他们生活在不健康和不安全的环境中[3.］．

健康差异是一个描述特定人群或群体承受的不成比例的负担或死亡、疾病、残疾和健康不佳风险的术语。《2010年健康人》是一项全国健康促进和疾病预防倡议，主要关注性别、种族或族裔、教育或收入、残疾、地理位置和性取向。人们对口腔健康的差异往往知之甚少。据报告，女性看牙医的次数比男性多，但很少有女性在怀孕这一关键时期接受牙科护理[2］．老年人看牙医的次数比一般人少，口腔健康状况也较差，因此生活质量也较低。4］．

人口健康这个术语侧重于影响人口一生健康的相互关联的条件和因素，确定其发生模式的系统变化，并应用由此产生的知识来制定和执行改善健康和福祉的政策和行动。人口健康口腔健康方法的目标是维持和改善特定人群的口腔健康，减少口腔健康方面的不公平现象。通过社会流行病学研究和公共卫生应用，正在出现解决差距的方法[5］．

医疗保险不平等造成口腔健康差异[2］．在美国，获得口腔保健是通过私人牙科保险的可用性或资金不足的公共口腔保健来调解的。私人牙科保险有助于使用预防性口腔护理和减轻口腔疾病的负面影响。公共口腔保健基金提供预防护理，但只有少数合资格人士真正获得这项服务[2］．

RAND健康保险实验提供的证据表明，提供免费牙科护理可以改善低收入学龄前儿童的口腔健康[6］．然而，获得牙科保险并不总是保证减少口腔健康差异[7］．在许多美洲印第安人和阿拉斯加土著社区，尽管牙科保健理论上是免费的，但作为部落地位的一个功能，口腔健康差距仍然存在。对部落社区来说，主要影响包括一系列因素，例如:地理隔离、社会和文化价值观的种族差异、对饮食产生强烈影响的文化和社会经济变化、由于社会、政治和文化边缘化而受到主流文化影响而缺乏教育，以及影响所有这些因素的总体低收入水平。

现有的预防性口腔技术与其充分传播和应用之间的差距也扩大了不同社会和种族人群之间的口腔健康差距。科学技术的巨大发展使公共卫生在营养、免疫、个人卫生、环境卫生以及水和空气安全方面取得了显著进展。然而，作为一个社会，我们继续努力应对有效分配人力和财政资源以减少口腔健康方面的社会差距的挑战。“反关心定律”在这里起作用。也就是说，那些最需要治疗的人没有得到治疗。8，9］．

蛀牙是一种传染性细菌感染，主要发生在儿童和青少年时期。婴儿获得蛀牙的主要途径是通过传播变形链球菌母亲之间以及受感染和未受感染的儿童之间[10］．在某些群体中，儿童的大家庭很可能对成人向儿童的重大传播负有责任。预防细菌传播的努力从产前护理开始，并在整个幼儿期继续进行。通过预防性和治愈性治疗抑制母体细菌储存库可预防或延缓某些受感染群体中幼龄婴儿的感染[11，12］．

通过减少含糖食物的摄入、水氟化、学校或家庭局部氟化物项目、在学校用含氟牙膏监督刷牙以及牙膏分发计划，可以预防龋齿或减轻龋齿的影响。对于受蛀牙影响更严重的人群，需要采取额外措施，如牙科治疗或抗菌治疗，以控制该疾病[11，13］．

不幸的是，新发展的牙科治疗方法和有助预防蛀牙的科技进步，在不同阶层的人口中分布不均[14，15］．不同的价值观可能会阻碍采取有效的预防行为。牙齿不良和口腔健康不良对不同的社会阶层有不同的含义，价值观加上可获得的选择可能影响人们为预防口腔问题而愿意采取的行动。例如，有些人可能认为，无论他们做什么，牙齿脱落是不可避免的。其他人可能会养成有利于保护牙齿的习惯。

在世界范围内，相对较小的牙科工业部门的研究和开发非常有限。即使是总部设在美国的大型跨国公司也很少投资于开发新的预防技术，以帮助改善口腔健康的差距。所谓的新技术，如氟化物清漆或使用玻璃离子的非创伤修复技术，要么是从欧洲进口的，要么是为发展中国家开发的。由美国食品和药物管理局(FDA)管理的联邦设备和药物法规在保护人口安全和评估功效方面是严格的。这些法规和“市场”在经济上阻碍了私营企业对预防保健进行新的研究和开发。用于开发新的牙科预防技术的公共补贴很少。大多数有前途的设备，如缓释氟化物车辆或更好的抗菌剂，都闲置在实验室的架子上。

通过牙齿保健解决口腔健康问题的复杂性可以从“先发计划”的经验中得到说明。在孩子们参加“学前教育”之前，蛀牙就已经开始了，对牙齿的损害已经造成了。同时，由于儿童还没有长出第一恒磨牙，他们还太小，无法从预防龋齿的针对性方法中获益。在“学前教育”计划实施期间，学校系统并没有对阻止蛀牙的尝试采取后续行动，这些人群中的儿童往往会继续经历恒牙未受控制的蛀牙。

根据美国口腔健康:一份外科医生的报告在美国，龋齿是儿童最常见的慢性疾病[2］．生活在贫困中的儿童[16]，包括残疾人士，最有可能受到牙病的影响。幼儿龋齿的发病率是哮喘的5倍，是花粉热的7倍[1］．这种差异在成年人中也分布不均。低社会经济地位、少数民族地位和失业与不经常进行预防性牙科保健和高牙病发病率的模式有关[17］．

降低牙科保险费用并没有取得显著进展。尽管美国通过联邦医疗补助计划和医疗保险计划在降低医疗保险成本方面取得了长足的进步，但低收入患者获得牙科护理的机会却减少了，因为许多牙医拒绝参加医疗补助计划，而医疗保险不包括牙科保险。18］．Gortmaker(1981)对1973年至1977年间医疗补助计划的使用情况进行了调查，发现医疗补助计划只在研究的最初几年增加了儿童对牙科服务的利用[19］．穆勒(1984)调查了有和没有医疗补助的儿童对牙科护理的利用模式，发现1977年有医疗补助的儿童对牙科护理的利用率为35%，仅比没有医疗补助的儿童高10%，但仍远低于有私人牙科保险的儿童的全国平均就诊率[20.］．

在老年人中，牙齿健康问题是累积的，和儿童时期一样普遍。根据美国人口普查局的数据，2003年有近3500万美国人年龄在65岁或以上。这一群体的口腔疾病影响经济上处于不利地位的老年人，缺乏牙科健康保险，并且是种族和少数民族的成员。残疾、住在机构或不能离开家也会增加口腔健康状况不佳的风险[2］．根据2003年美国口腔健康报告，“蛀牙状态:美国老年人的口腔健康”，大约30%的65岁或以上的成年人不再有任何天然牙齿，这是一种影响食物摄入和营养的状况。

只有当政府官员被穷人权益倡导者起诉时，牙科福利水平才会提高。启智计划曾试图增加获得服务的机会，但由于缺乏提供直接服务的能力，这一努力因需要使用医疗补助计划作为支付系统而受阻。至于老年人，医疗补助计划为低收入人群提供有限的牙科保险，以维持口腔健康，但这些计划不足以满足残疾老年人的需求，没有主要照顾者，或在养老院。

目前还没有国家统计数据来比较有和没有医疗补助的儿童之间的牙科保健使用率，或者有医疗保险的老年人和没有医疗保险的老年人之间的使用率。然而，最近的一项队列研究调查了WIC参与对北卡罗来纳州儿童使用口腔健康服务的影响，结果显示，在81518名活产婴儿中，有53591人加入了医疗补助计划，其中约12%的人在前五年一直加入。21］．母亲参加为期一整年的儿童每年看两次或两次以上牙医的可能性是从未参加过的儿童的1.7倍[21］．

关于医疗补助计划提供的牙科服务使用不足的问题，有许多解释，其中包括牙科医生拒绝接受医疗补助计划的患者，原因是报销率低且不一致，预约经常失败，以及可能不愿意治疗牙科问题复杂且耗时的患者。22］．与此相关的问题是招募愿意为居住在偏远农村地区或被认为不受欢迎的城市地区的人口服务的牙医[23］．

造成现有牙科服务未得到充分利用的另一个主要因素是牙医与不同社会和种族阶层的病人之间的文化差异[24］．牙医和他们的病人在教育程度、对口腔健康价值的承诺，以及牙科实践的“文化”方面各不相同[6］．牙医根据病人的特点对病人作出不同的反应[25- - - - - -29］．这种文化差异有时会导致歧视。治疗选择和护理质量也取决于牙患关系的特点[30.］．

接待员——牙科诊所的看门人——也牵涉到这种歧视。例如，Lam, Riedy和Milgrom [31发现工作人员与医疗补助参保患者的个人关系;工作人员对参保患者的态度;工作人员对医疗补助患者护理障碍的看法影响医疗补助患者寻求牙科护理的意愿。造成不平等的另一个问题是牙医缺乏治疗儿童的准备。很少有牙医在接受培训后，在治疗儿童方面获得的技能和知识与他们在治疗成人方面获得的技能和知识一样多。大多数牙医拒绝为学龄前儿童看病。

美国的牙科学校在很大程度上未能认识到自己在加剧差距方面所扮演的角色。越来越多的牙科学校自己拒绝医疗补助覆盖的病人，进一步制度化了这种歧视。一些项目，如华盛顿州被广泛引用的ABCD项目，试图弥补差距问题的这一部分(即牙科学校的问题，还是利用不足的问题?)[32］．

除了很难找到愿意接受医疗补助的牙医外，社会经济资源有限的患者还必须评估与看牙医有关的一系列因素;例如，看一次牙所花费的时间和金钱，找到可靠交通工具的困难，以及请假的问题[33］．因此，获得医疗补助保险的资格并不一定导致患者注册，注册并不能确保可用性，可及性和获得所需的牙科护理。

牙科保健利用不足的模式也源于提供者、病人和作出治疗决定的保健系统的认知定型观念和歧视性做法[34］．患者特征(如种族、民族、年龄、收入、性别、婚姻状况、健康保险的数量和类型、教育水平、与口腔健康相关的文化价值观、感知到的疾病负担水平和疾病严重程度)影响牙科治疗和治疗决定。同时，提供者的特征，如执业专业、执业风格、态度或对患者种族、民族、性别、阶级和社会背景的偏见，都可能影响所提供服务的类型和质量[35，36］．

对经验证据的全面审查表明，牙科护理，特别是对弱势群体患者的护理，是一个复杂的过程。一系列因素导致了医疗补助服务的使用不足。在患者方面，文化价值观、教育程度、以前的牙医经验、牙科护理的感知价值和获取问题影响着求医。在牙科专业方面，从业者对贫困患者、财务成本、时间和报销问题的看法会影响口腔护理的提供。

虽然已经发表了大量关于口腔健康的理论和实证文献，但尚未出现一个全面的动态模型来解释口腔健康的社会差异[25，37- - - - - -41］．对所有模型的全面回顾超出了本文的范围。因此，我们讨论使用牙科保健服务的基本模式。这些模型集中于牙科服务而不是口腔健康差异．

目前，我们对牙齿护理使用的知识是碎片化的。最常用的行为和社会互动模型包括安德森的医疗服务使用倾向、启用和需求模型[42];Rosenstock(1966)健康信念模型;梅凯尼克(1978)社会文化/心理社会模型的因素[j]43];Antonovsky和Kats(1970)预防性牙齿行为模型[44];Fishbein和Ajzen(1975)的信念、态度和意图模型[45];Manning和Phelps(1979)的牙科保健需求模型[46];以及Grembowski等人的社会交换模型[25］．

对这些模型的回顾揭示了几个共同的主题[25，46- - - - - -48］．

首先，大多数行为模型断言，个人对卫生服务的使用是感知到的疾病威胁、过去对医疗服务的使用和感知到的行动价值的函数。特别是，个人必须在心理上做好准备，意识到症状是一个问题，然后必须选择去看保健专业人员，这是适当的行动。行为模型的一个变体是曼宁和菲尔普斯的牙科保健需求模型，该模型将牙科保健的需求用“需求”和“供给”的经济术语来描述。就家庭而言，牙科护理是一个加权结果，由收入、治疗价格、时间成本、影响预防护理口味和偏好的变量、共同家庭成员对改变市场机会的共识、因寻求治疗而放弃的收入金额，以及牙科治疗的预期费用决定。

第二，个人必须认为预防措施/医疗服务是可行和有效的，因此它将减少牙齿状况的严重程度，并将超过从相关的心理、生理、金钱、时间和/或其他类型的成本中获得的收益[40，49- - - - - -52］．另外，Antonovsky的健康生成模型强调个体的连贯性(可理解性)作为主要的动员资源，通过这种资源，患者可以利用他们处理压力事件的能力(可管理性)，并拥有应对压力事件的动机、愿望和承诺(意义性)[53］．

第三，牙科事件发生的概率取决于医患关系的社会互动交换性质。作为行为模型的一种变体，社会互动模型强调患者、提供者的个体特征和医疗保健提供者的结构特征之间的权力动态。在牙科护理过程中，牙医处于权威地位——“看门人”，控制着信息交流的流动(例如，对病人总体健康的关注)，以及病人被告知她/他的牙科需求和治疗方案的程度[25，54］．

相反，患者可能会要求牙医提供有关治疗方案和补救措施的信息，并威胁不再去看牙医。同样，牙科健康保险提供者，包括政府，可能会根据经济成本和保险提供者的潜在回报不平衡，或因为认为政府可以节省短期费用，而取消各种牙科治疗的选择。这种现象的一个很好的例子是马里兰州成人医疗补助牙科福利的减少，导致医院急诊室的使用率更高[55］．因此，根据社会互动主义的观点，牙科就诊涉及牙医、患者和健康保险提供者之间相互的、动态的权力流动，这是基于成本、奖励和患者对牙医和健康保险提供者的依从程度。

这些基本的社会心理和社会相互作用模型有助于研究个人如何就看牙医作出决定，它们在澄清保健服务的利用方面作出了重要贡献。然而，这些传统的健康信念模型有明显的局限性。首先，他们对“理性”的强调是有偏见的——也就是说，他们认为病人是理性的行为主体，能够将症状视为一种威胁，而医疗专业人员则被认为有能力减少这种威胁。实证研究表明，心理概念(如动机、信念、态度和意见)与预防性牙齿保健行为之间的关系很弱，特别是在弱势群体(如少数民族患者和贫困儿童)中[56，57］．

此外，健康行为模型对个人心理状态的关注非常狭隘，忽视了宏观层面影响的关键作用——政治经济、财富分配、新技术的不平等分配和传播——以及宏观和微观层面因素可能的相互作用。口腔健康显然处于政治、经济和文化力量的更大框架内。为了发现生物过程、社会结构和口腔健康差异之间的联系，经验性的探索通常集中在可测量的个人属性上(例如，社会经济背景、过去看牙医的经历，以及患者认识到自己健康状况不佳的能力)，而忽略了定义个人特征的更大的社会和文化背景。

例如，在流行病学研究中，社会经济地位或社会阶层在方法上几乎普遍转化为个人的属性(如收入、职业地位、教育程度)。社会经济地位是一个多方面的历史现象，通过社会过程和权力关系来定义和复制，这些社会过程和权力关系构成了物质条件和生活变化。很少有经验口腔健康模型表明，结构/政治力量在社会中限制和延续社会分化进程，从而导致口腔健康差距。

第四，这些模式没有纳入社会资本因素，例如“普通转诊”系统，在这个系统中，个人分享经验，并向家人、朋友或亲戚寻求有关症状的建议。在往往无法直接接触保健专业人员的弱势群体中，社会网络可能会产生强大的影响，帮助个人寻求所需的保健服务[58- - - - - -60］．例如，相当大比例的少数民族生活在飞地社区，在那里，一种独特的“集体生活方式”形成了当地的习俗、价值观、规范、观念和习惯做法(例如，特定文化的食物和个人卫生习惯)，很少有少数民族牙医可以提供适当的牙科保健。由于文化观念与牙医和病人之间动态权力关系的观念密切相关，少数民族可能主要依靠他们继承的社会转诊系统来避免与缺乏文化能力的牙医接触，以理解和欣赏他们独特的习惯和饮食习惯。同样，有语言障碍的少数民族在寻求牙科护理时，可能主要依靠他们继承的社区社会网络，以避免文化和语言障碍。

第五，社会互动模型通过更加强调牙医-患者关系的互惠和互动性质来回应对健康信念模型的批评。然而，这个模型的经验支持很少。很少有实证尝试将健康信念和社会互动模型结合起来研究口腔健康差异，特别是在研究与弱势少数群体中使用不足的原因有关的社会距离的潜在维度。

最后，大多数发表的模型集中在牙科保健作为口腔健康和口腔健康差距的主要决定因素。Hay及其同事在应用上述Grossman模型时，报告了分析结果，显示看牙次数对蛀牙数量有负面影响，表明牙科护理有有益的效果[61］．就诊次数与口腔卫生呈正相关，但无统计学意义。然而，由于研究样本量小，这些结果必须被视为试探性的。纽豪斯和弗里德兰德发现，在美国39个地区，牙周病的流行与一个地区的牙科资源(用牙医与人口的比例来衡量)之间没有关联。62］．温斯坦及其同事发现，与牙科保健师相处的时间与口腔菌斑和炎症水平之间没有关系。63］．此外，对患者的教育力度与出现的问题程度成反比。也就是说，更健康的患者得到更多的关注，而问题更多的患者得到的关注更少[64］．

牙科保健，特别是预防性牙科保健，是口腔健康不平等的一个极其重要的决定因素。对于影响口腔健康实践的更广泛的社会和文化决定因素，关于牙齿、口腔和面部的价值观和信仰，以及这些价值观、信仰和实践在不同社会和文化群体中如何变化，人们所知甚少。牙科护理和牙科保险并非口腔健康差异的主要决定因素[65］．只注重提供获得牙科保健的机会可能会减损社会分层、权力差异以及对有助于口腔健康的不同文化及其信仰和做法的理解所产生的更强大的影响。扩大概念框架的范围旨在为新的和不同的干预渠道打开大门，同时认识到在整个生命过程中都需要专业护理，以保持良好的口腔健康并从循证技术进步中受益。

利用流行病学和社会学模型[66- - - - - -69]，我们确定了一系列的因果机制，通过这些机制，制度、政治、社区和社会互动因素对个体口腔健康和整体生活质量产生了不同的影响。在图1，题为“对健康和口腔健康差异的影响”，我们提出了一个全面的概念框架，将口腔健康作为一个动态过程，在这个过程中，各种力量都在运作，以维持和减少口腔健康的社会差异。

这些力量大致按产生口腔健康差异的时间顺序排列:

• 远端/宏观因素(例如，自然环境、宏观社会因素、社会不平等、组织做法和提供口腔保健服务);

• 中间/社区因素(例如，环境力量、社会/文化背景、获得/利用口腔保健);

• 直接/人际因素(如负面压力源、社会融合、感染传播);

• 近端/个体因素(如生物过程、个人口腔卫生习惯、心理状态)。

在图的底部，箭头表示，这些决定因素的相对贡献在从出生到死亡的整个生命过程中各不相同。在列标题下面(例如，DISTAL/Macro)，方框以斜体显示所选示例(水中的天然氟化物)的不同影响。这些例子可以被读者和研究人员添加，以定制不同的影响和不同的差异。

我们的框架概述了潜在的政治、社会、文化和经济力量影响口腔健康的多种动态途径。以下是每一种的简要描述。

远端/宏观因素

在这个最广泛的层面上，差异是由政治、经济、社会和文化力量产生和再生产的。例如，在美国，国家政策、法律框架和社会意识形态创造并延续了财富的不平等分配、空间隔离和贫困的集中。包括非裔美国人、拉丁美洲人和新移民群体在内的弱势群体获得机会的机会有限(例如，有医疗/牙科保险的工作影响到获得牙科保健)。

就我们的目的而言，宏观因素包括将资源分配给那些持续优先提供口腔健康教育和技术的组织。私人牙医更有可能在中高收入居民比例较高的城市大都会地区执业，而不是在农村地区。目前，还没有全国性的统计数据来描述牙医的收入区域分布。相反，估计是根据每个州获得的。例如，Krause, Mosca和Livingston(2003)发现，在密西西比州，农村居民的比例很高，大约40%的执业牙医只在两个大都市地区——杰克逊和墨西哥湾沿岸执业[70］．因此，密西西比州82个县中有38个县每名牙医的人数超过4000人。Mertz和Grumbach(2001)调查了加州社会经济水平较低的地理区域牙医的分布[71］．结果显示，大约20%的加州社区缺乏牙医。特别是，三分之二的牙科短缺社区是农村，少数民族、儿童和低收入者的比例很高。

牙科保险通常被认为是维持口腔健康的主要环节之一。实证研究一再证明，缺乏获得牙科保险的机会是幼儿广泛患龋齿的一个因素[72，73］．

中间/社区因素

这些因素包括特定社区的物质、社会、经济和文化环境。决策者对交通和医疗保健、土地使用和获得健康环境等服务行使权力。在这一级，公众投入可以影响市和县议会、学校董事会、分区委员会和医疗委员会。当公民试图通过谈判获得医疗保健、教育、交通、工作和社会服务时，这一层次变得很重要。在富裕的社区，个人可能拥有影响资源分配的政治和经济权力。资源较少的社区可能会经历更大的社会、环境和心理压力[74］．

直接/人际关系因素

直接/人际因素是社区内的“中介途径”。家庭、支持团体或其他正式或非正式网络可能会进行干预，以抵消远端/宏观或中间/社区因素。例如，一群家长可能会要求学校董事会在午餐后留出小学生刷牙的时间。环保组织可能会组织一次年度海滩清理。影响也可能是有害的。例如，帮派暴力可能导致社区关闭游乐场或公园。一个反氟化游说团体可能会努力停止一个社区供水的氟化计划。

近端/个人因素

这一层次的重点是组成社区的个人的行为和信仰。人格特质、动机、价值观、个人偏好以及健康需求都在发挥作用。遗传-环境相互作用和器官功能，使用社区服务，和个人心理被考虑。这些个别因素影响所有其他水平。例如，担心缺乏负担得起的牙科护理的个人可能会鼓励邻居(直接/人际)，他/她的城市(中间/社区)和联邦机构(远端/宏观)游说当地低成本的社区牙科护理或水氟化。

任何或所有这些社会组织水平都可以影响牙齿健康和牙齿护理。在近端/个体水平，儿童可能感染龋齿。细菌感染是形成蛀牙的必要条件，但如果能得到适当的护理，这并不足以造成蛀牙。[75］．孩子可能被认为有资格获得医疗补助(远端/宏观因素)，并在当地诊所接受治疗(中间/社区因素)。有健康意识的照顾者可能会安排孩子定期检查(即时/人际因素)，父母可能会鼓励孩子每天清洁牙齿(近端/个人因素)。

总之，我们提出的概念框架的重点是广泛的社会和经济差异(宏观/远端因素)对社会、环境和文化背景(中间/社区因素)的影响，这些因素影响人际关系(直接/人际因素)，并最终影响个人口腔健康质量和口腔相关生活质量(近端/个人因素)。

在我们提出的框架中，各种看似合理的途径(远端/宏观、中间/社区、直接/人际和近端/个人)可能对口腔健康施加单向和双向的“推”和“拉”力。也就是说，一个层面的负面因素可能会“推掉”或“拉入”其他层面的因素。虽然我们的图表可能无法捕捉到不同层次因素内部和之间的所有相互作用，但我们希望它将提供一个明确的图片来说明影响个体口腔健康的宏观、中观和微观现象之间复杂的相互联系。

为了说明我们的概念框架的效用，我们使用两个涉及少数民族人口的案例研究来追踪社会差异与社会，文化和政治背景相交的途径，从而影响口腔健康和整体福祉。每一个都说明了相互关联的、重叠的过程，其中一个层面的变化会引起可能调解/干预或使口腔健康方面的差异持续存在的反作用力[76，77］．

阿拉斯加口腔健康个案研究

阿拉斯加土著人，特别是儿童，受到口腔疾病的影响不成比例。根据美国印第安人和阿拉斯加土著牙科病人口腔健康调查(1999年)，阿拉斯加土著儿童蛀牙的频率是美国平均2-4岁儿童的5倍[77］．79%的2-5岁阿拉斯加土著儿童有蛀牙;60%的人患有严重的早期儿童龋齿。此外，随着儿童年龄的增长，蛀牙的患病率也会增加。大约99%的15-19岁的阿拉斯加土著青年至少有一颗蛀牙。

阿拉斯加龋齿最常被提及的重要因素与远端/宏观层面——经济变化、社会差异和环境隔离——有关，这些因素影响到获得专业牙科护理的中间/社区因素。远端/宏观因素还包括自然环境、地理隔离和向市场经济的前所未有的经济转变(直接影响饮食和文化习俗)。

早在20世纪初，阿拉斯加原住民就用皮草和其他商品交换茶叶、面粉、糖、烟草、弹药和其他产品，这些产品最终改变了自给自足的水平，并改变了当地的国内经济。在大多数情况下，社区为家庭提供充足的饮食，食物直接从当地环境中获取，要么从陆地上，要么从海洋中。然而，在第二次世界大战之后，货物的流动，首先通过驳船和船只，最终通过飞机进口，开始影响农村的相对独立性。

到20世纪70年代和80年代，非本地食品的消费量急剧增加。这种消费依赖于从以维持生计为导向的国内经济向美国其他地区共同的工资收入、混合市场-维持生计经济的转变。伴随这种转变而来的是对补贴的日益依赖，而随着这些相互关联的依赖，流入当地社区的物资也在增加，特别是商业加工和包装食品，再加上上述进口食品的普遍使用，以及对进口燃料的日益依赖。饮食中曾经除了当地的肉类、鱼类、蛋类、蔬菜和浆果外，什么都没有，但突然间，它们富含碳水化合物和糖，这使儿童更容易患蛀牙。78］．由于这种主要的饮食转变，旨在维护口腔健康的做法根本不存在。传统上，偶尔出现的“坏牙”由当地一位擅长拔牙的人来治疗。牙科在其他地方的实践是未知的。

这些问题至今仍然存在，再加上阿拉斯加部落人口在地理上相对孤立(远端/宏观因素)。很难将牙医吸引到偏远地区，而不仅仅是在周边地区，在阿拉斯加极其偏远的农村地区，建立足够的部落保健设施以提供定期治疗就更加困难了(中间/社区因素)。尽管为了吸引牙医到阿拉斯加的农村地区进行了大量的招聘工作，并提供了大量的经济激励措施，但情况确实如此。根据1999年的一项调查，阿拉斯加部落机构的牙医空缺率约为25%，平均年流失率为30% [79］．牙医与人口的比例是1比2800，而阿拉斯加总人口的比例是1比1500。79，80］．这些比例低估了问题，因为许多社区在地理上是孤立的，牙医集中在区域中心，如诺姆、伯特利、费尔班克斯和科泽布，往往离他们服务的农村社区数百英里远。

当地卫生局努力克服偶发和症状性护理的局限性，并采取预防措施，如氟化。不幸的是，使农村供水系统氟化的努力充满了问题，而且很少有有能力的工程和控制人员。1992年5月，由于对供水系统检查不当，爆发了急性氟化物中毒，影响了近300人[80］．因此，不可能对中央供水系统进行氟化处理。局部氟化物项目已经建立，但由于许多地方缺乏训练有素的工作人员，以及面对猖獗的蛀牙，富含碳水化合物的饮食和缺乏口腔卫生，单独使用氟化物作为预防策略相对无效，因此受到限制。即使是含氟牙膏，如果在乡村商店可以买到的话，价格也是美国本土48个州的两倍。

为了解决阿拉斯加州儿童龋齿率过高的问题，华盛顿大学西北/阿拉斯加减少口腔健康差距中心发起了这项研究阿拉斯加本土婴儿龋齿传播预防研究(CTP)调查与先前研究有关大多数社区龋病高发有关的困难[81］．这项研究的目的是确定连续使用氯己定漱口水和木糖醇口香糖是否会减少250名阿拉斯加土著母亲和她们的婴儿之间的龋齿垂直传播。

研究方案包括给怀孕的女性参与者氯己定漂洗剂(不含酒精，以前被证明对阿拉斯加原住民有可接受的味道)和含有木糖醇的口香糖，并结合一个项目来确定参与者对木糖醇/氯己定使用的满意度和效果。口服氯己定是一种广泛使用的抗菌药物。木糖醇是一种天然存在的糖，在美国和其他地方的口香糖和糖尿病患者的食物中都有[82］．在北欧，它被广泛用作蔗糖和果糖的甜味剂替代品，因为它具有预防龋齿的作用[83］．然而，即使有强有力的木糖醇预防益处的经验证据，这项技术才刚刚开始被纳入美国的牙科，参与者在不同的监测时间点接受采访，了解他们对木糖醇使用，龋齿和预防婴幼儿龋齿的策略的看法。

然而，在研究早期，受试者招募和人员流失的重大问题影响了数据的收集，最终该研究被放弃[81］．这项研究也一直受到在边远地区征聘和维持当地工作人员的持续问题的困扰。尽管他们之前在阿拉斯加有过经验，而且医疗服务提供者也热情地接受了这个项目，但华盛顿大学的研究小组认为，所经历的一些问题可能是由于研究人员不熟悉当地关于怀孕期间嚼口香糖的文化传统造成的。一个特殊的文化障碍似乎是担心嚼口香糖可能会伤害未出生的婴儿，一些村庄拒绝让研究人员给他们的孕妇分发木糖醇口香糖。此外，妇女自己常常感到，如果不与其他家庭成员讨论，她们就无法做出参与的决定。当她们去一个地区中心分娩时，她们的大家庭无法咨询，因此研究人员再次受阻。

尽管研究人员齐心协力向潜在的参与者提供教育和保健，但沟通问题表现为无法在村庄中建立信任。由于研究人员和潜在的研究对象普遍缺乏对文化差异的理解，这项研究最终停止了。因此，不可能确定氯己定/木糖醇口香糖是否有助于减少阿拉斯加土著婴儿患高水平的龋齿[81］．婴儿龋齿仍然是阿拉斯加儿童的主要健康问题。

为了减少阿拉斯加土著人口的口腔健康差异，口腔健康促进计划需要解决文化差异，并与社区更密切地合作，启动可接受的教育和干预计划。项目需要超越文化和社会障碍，在直接/人际层面实施文化敏感护理，并消除目前牙科护理专业人员和患者之间的差距。这些努力假设研究人员可以学习具有文化意识的倾听行为，以文化包容性的方式向弱势社区介绍可能的口腔健康促进和干预计划，以及文化上适当的方法来减轻社区对寻求牙科护理的保留。

在适当的行为改变清单上，最重要的是研究人员必须抵制将“西方思想”强加给当地社区的企图。例如，研究人员必须抛开快速说话的习惯，而不考虑那些在回答问题之前习惯长时间停顿的人。为了获得持久的、信任的关系，研究人员将需要在直接/人际关系和近距离/个人层面上与当地部落领导人和社区成员建立面对面的接触。需要有长远的眼光。

一项新的研究正在进行中，以调查与早期项目相关的困难，确定和探索困难的潜在原因，并为另一种更具文化敏感性的模型提出假设[84］．主要目标是使用社会文化研究中常见的人种学[定性]方法和方法，重新调查阿拉斯加土著社区对口腔健康的看法，对婴儿/儿童口腔健康的优先考虑，以及与口腔健康相关的恐惧程度，特别是招募的受试者参与医疗/牙科研究干预措施。显然，融洽关系、信任、部落合作/协作和认可对于解决社区口腔卫生问题是必要的。

利用本案例研究的概念框架，社会融合和文化不胜任，结合远端/宏观和中间/社区层面的因素，“拉入”社会和经济差异对口腔健康的负面影响越来越大。也就是说，虽然阿拉斯加土著居民面临着经济和社会变化的持续负面影响，但地理上的隔离继续造成无法获得口腔保健专业人员的服务(远端/宏观因素→中间/社区因素)，同时，社会对这项研究的反对(中间/社区因素)导致了它的失败。社会反对部分与研究人员缺乏文化能力有关，他们不熟悉每个参与者社区的当地环境，无法解决传统部落关于怀孕期间嚼口香糖的信仰和其他来自传统文化的担忧(直接/人际因素)。在有效的健康干预方案解决远端/宏观和直接/人际障碍之前，经济、社会和环境差异将继续对人口产生负面影响。

拉丁裔人口的口腔健康

拉丁美洲人是美国最大的少数族裔群体，在美国所有种族和族裔群体中，未经治疗的蛀牙率最高，看牙医的次数最低。85］．根据1988-1991年第三次全国健康和营养检查(NHANES III)的数据，拉丁裔儿童很少得到预防服务;例如，只有10%的8岁墨西哥裔美国儿童接受了密封剂，而非西班牙裔白人儿童的这一比例为29% [86］．墨西哥裔美国成年人患蛀牙的比例也不成比例。1991年，墨西哥裔美国成年人未治疗口腔疾病的比例为40%，而非西班牙裔白人只有24%。87］．根据国家健康访谈调查(1999年)，墨西哥裔美国人、古巴裔美国人和波多黎各人看牙医的频率低于非西班牙裔白人。尤其值得一提的是，所有年龄段的西班牙裔儿童患恒牙龋齿的可能性是非西班牙裔白人儿童的两倍[88］．

拉丁美洲人中最常提到的口腔保健障碍与远端/宏观和中间/社区因素有关。不利的经济地位和移民造成获得口腔保健的机会不同。拉美裔家庭在接受牙科护理方面遇到了很大的障碍，包括缺乏牙科保险(远端/宏观因素)，拉美裔在美国牙科劳动力中的代表性不足(远端/宏观因素)，以及文化和语言障碍(中间/社区因素)。例如，关于文化适应对拉丁裔人群口腔健康影响的研究一致表明，文化适应预示着更好的口腔健康、更多地利用口腔健康服务和更积极地自我评价口腔健康[89- - - - - -91］．在研究中，拉丁美洲人经常将语言障碍列为阻碍他们与卫生保健提供者之间有效互动的因素。在家里主要说英语的拉丁裔人比在家里主要说西班牙语的人更有可能使用牙科保健服务。92］．糟糕的英语技能给拉丁美洲人带来了巨大的困难和恐惧，使他们不太愿意和信任牙科护理专业人员。简而言之，由于财富分配不均、缺乏获得医疗保险的机会(远端/宏观因素)、文化障碍(中间/社区因素)和语言障碍(近端/个人因素)，拉美裔人不太可能定期去看牙医或去看蛀牙。一些拉美裔人可能还担心，使用公共卫生项目可能会使他们受到移民当局的骚扰(远端/宏观因素)。我们的一位研究人员(PM)在华盛顿州农村的一个教堂里进行了预防性牙齿筛查和局部氟化物项目，结果却被告知，当人们离开教堂大厅时，联邦政府的移民和归化局突然袭击了他们。

为了减少拉丁美洲人之间的口腔健康差异，口腔健康干预项目需要在中间/社区层面制定文化和语言干预项目。在这个层面上，口腔健康干预医生可以开始建立具有文化竞争力的牙科之家，为新移民和幼儿提供与文化相关的、具体的牙科健康信息。拉丁裔患者英语水平低，恐惧程度高，需要与讲西班牙语、文化上有能力的卫生保健专业人员互动。牙科外展诊所可以与当地社区中心协调努力，为缺乏牙科保险的新移民提供服务。特别是，需要西班牙语的口腔健康信息，以达到害怕牙医和卫生保健专业人员的新移民。重点应该放在口头交流(用西班牙语)上，而不是书面的健康信息。

我们的概念模型结构阐明了环境、经济、社会背景、文化习俗、社会融合、个体因素和生物因素影响口腔健康的过程。我们的模型结合了传统健康信念模型和社会互动模型的各个方面。在传统健康信念模型的背景下，我们认识到一个人的健康信念反映了一个理性决策的过程，基于口腔疾病的严重程度、过去看牙医的经验以及看牙医的潜在成本和回报。关于社会互动模式，我们承认牙科护理是一个持续的互动过程，在这个过程中，牙医、患者和口腔卫生服务支付方都影响着社会交换的性质。

我们对传统健康信念模型和社会互动模型的批评作出了回应，将这两种模型结合起来，并纳入一个新的方面，我们强调相互关联的动态性质，其中社会过程既影响又受我们模型中嵌入的各种因素的影响。文化和社会进程可能直接影响社区规范和个人行为。在牙科保健方面，牙科就诊不仅需要患者对牙科疾病的自我认知，还需要牙医与患者之间的社会交流。我们的概念模型的主要贡献是，我们强调了社会不平等产生和再生产的每个社会过程的“拉”和“推”力量。

我们对阿拉斯加土著人口的案例研究阐明了一个人与家庭、社区和社会整体结构力量的直接关系如何制约了他以前的经历和他对健康的信念。此外，我们还讨论了结构性因素对口腔健康的重要影响。例如，阿拉斯加土著居民面临的最关键问题与社区的地理隔离及其文化习俗有关。因此，鉴于这种地理隔离在不久的将来不太可能改变，口腔保健工作者将需要加倍努力，了解阿拉斯加土著文化，并制定文化敏感和适当的努力，以针对幼儿中口腔健康疾病的不成比例传播。同样，我们对拉丁美洲人的案例研究指出，结构性和直接因素——获得牙科健康保险的机会有限、文化和语言障碍以及恐惧——是导致口腔疾病高发的主要因素。

这两项研究都让我们得出结论，口腔健康干预必须开始渗透到所有层面——远端/宏观、中间/社区、直接/人际和近端/个人——以诱导有效的策略来消除口腔健康的差异。下一节提出了每个级别的干预措施。

远端/宏观层面

如果美国要在口腔卫生保健方面走向平等，就必须在远端/宏观层面纠正当前口腔卫生保健方面的不平等(例如，获得口腔卫生保健的不同途径和卫生保健服务提供者的歧视性做法)。

在全国范围内，政党和游说活动决定了资源的分配。拥有更多资源的社会群体比资源较少的社会群体更有能力就商品和服务进行谈判和讨价还价。少数民族或新移民不太能够利用其政治权利来调动结构性和政治支持，以打击暴力犯罪、确保医疗和牙科服务以及确保人权。此外，资源较少的社会群体可能不太可能质疑财富和权力的不平等分配，从而增加了他们受到歧视和不平等待遇的脆弱性。

我们认为，为了消除口腔健康方面的差距以及其他健康和社会方面的差距，我们需要在政治进程中进行"结构调整"，使所有成员，无论其社会地位如何，都能公平地获得政治权力，以实现平等机会。

口腔健康与国家(远端/宏观)政策密切相关。为下层阶级提供机会的政策也可能减少健康风险和牙科保健的经济障碍[25］．如果不解决导致口腔健康贫困和不平等的政治和经济进程，我们就无法为公平获得牙科保健作出调整。为更好的教育提供资金和实施家庭工资政策对于改善所有人的机会至关重要。

减少歧视性做法和提高多元文化意识的项目对稳定的经济至关重要，所有社会群体都可以从中受益。牙科领域普遍存在的歧视性做法需要医疗和牙科协会作出努力，以便采取有效措施。例如:消除牙科专业人员的歧视性做法:牙科文献一直表明对穷人持消极态度。口腔健康干预工作必须通过提高牙医对少数民族文化价值观和做法的认识来解决这种文化差距。多元文化研究可以纳入牙科学校的课程，学生可以在毕业前开始与熟练的医疗口译员一起工作。美国牙科协会可以组织会议来讨论多元文化问题，以缩小牙医和病人之间的文化差距。

改善对医疗补助病人和牙医的资助

医疗补助使用不足的最重要原因之一是由于费用低和报销制度效率低下而被牙医拒绝。然而，专业协会本身往往没有把为医疗补助计划提供更好的资金放在政治议程的首位，而是声称他们的政治行动委员会无力改变以州为基础的政策。最终的结果是，低收入患者，即使有医疗补助，也无法找到牙科护理。这些结构性障碍可以通过增加医疗补助报销费用，提高支付计划的效率，扩大牙科治疗选择的类型，并鼓励牙医参与医疗补助计划来减少。为这些结构性变革寻找机会的意愿是必需的。

扩大公共卫生项目

公共卫生项目是改善穷人口腔健康的重要手段。这些措施可能包括在贫困社区扩大氟化项目，扩大牙科保健团队的使用。氟化使每一个从供水中饮水的人受益，而不管他们自己的资源或行为如何，这意味着口腔疾病的社会经济梯度被阻断，每个人都同样受益[93，94］．在新西兰和许多其他国家，牙科治疗师接受过培训，可以为学龄儿童提供全面的初级保健[72］．新西兰牙科治疗师的培训课程包括两个学年，每个学年都是32周。这些治疗师在学校诊所为儿童提供全方位的护理。阿拉斯加土著部落保健协会根据土著主权的规定，在农村部署了一批最初由新西兰培训的治疗师。美国和阿拉斯加牙科协会强烈反对这一举动。在美国建立培训计划和进一步部署的努力也招致了强烈的阻力，包括诉讼和试图让国会禁止这种做法，尽管治疗师接受过与牙医合作的培训，他们所有人工作的综合系统允许将问题转介给牙医和地区中心的专家或安克雷奇的阿拉斯加本土医疗中心。

美国牙科保健师的培训项目也远远落后于其他国家的牙科治疗师的培训项目，而且有限的独立卫生实践缺乏整合到一个连贯的系统中。然而，通过适当的培训，新的重点，并部署到服务不足的地区，牙科保健员可能在减少不平等方面发挥作用。有组织的牙科专业人士反对这种做法，因为目前将牙科保健师作为雇佣生产工人部署到富裕的私人诊所的制度是高利润的。

通过牙科保健减少口腔健康差距的底线可能与一般健康差距的挑战没有什么不同。许多欧洲国家已将医疗保健纳入一项中央集权的国家政策，所有成员都能平等获得医疗保健，包括牙科保健。作为世界上最富有的国家之一，为什么美国不能承担一个集中的医疗保健系统?

中间/社区层面

在中级/社区一级，健康保险一般作为就业福利的一部分提供。然而，由于工作时间短，许多低收入者无法获得牙科或医疗保险。保健的分配与就业机会的分配密切相关。在公共部门，就业决定基于官僚程序，只考虑申请人的技能和资格，而不考虑性别和种族。然而，在私营部门，雇用做法可能包括依赖外行推荐系统，例如内部网络。歧视性做法可能包括使用基于刻板印象排除某些社会群体成员的转诊制度。为了减少中级/社区一级的口腔健康差异，我们需要首先检查雇用做法的差异，并评估如何改变这些过程。

可供选择的输送系统

目前的口腔卫生服务体系是分岔的。有医疗和牙科保险的病人到私人诊所寻求治疗;享受医疗补助的病人到公共诊所就诊。(大多数人都被私人牙科诊所拒之门外。)为了将这种分门别类的系统调整为一个更有活力的系统，牙科必须允许可选择的提供系统，如零售牙科、移动牙科、牙科保健员的独立执业和牙科治疗师的部署。

扩展现有系统

也可以通过扩大公共牙科诊所和社区初级保健项目的数量来增加穷人获得牙科保健的机会。69］．在社区牙科诊所或社区牙科之家，儿童和低收入父母可以要求并接受有关口腔健康重要性的信息和教育，这反过来又有助于灌输良好的口腔卫生习惯。此外，社区保健诊所的工作人员由当地社区成员组成，他们有能力了解和理解社区的独特文化习俗，并帮助缩小牙医和病人之间的文化差距。在少数民族聚居地社区诊所，新移民也可能依赖翻译人员帮助与牙医和其他卫生保健专业人员沟通。

社区合作和动员

社区组织的努力与资源如何在社会中分配密切相关。公民可以影响分区政策，可以利用资源建设好学校、娱乐设施、公园和社区中心。也就是说，社区组织的努力可以“击退”导致机会不平等的力量，并随后在近端/个人一级引起变化。例如，一个社区可能会要求改变分区政策，以促进商业区、超市和银行等金融投资。拥有一个健康的社区可以通过提供新鲜农产品、安全和良好的学校等便利设施来降低居民的个人压力水平。

社区可以通过与现有的学校和社区项目(如家长教师学生协会和当地社区中心)协调，开始改善口腔健康。可以将宣传和预防工作纳入学校课程，通过学校和社区项目重点关注良好的口腔卫生。这些项目可以促进社会融合，鼓励家长、教师、护士和社区领袖促进、教育和分享健康信息。

强调卫生知识普及的社区宣传运动可以引起人们对穷人中未经治疗的蛀牙问题的关注。无法获得牙科保险的低收入工薪族需要获得有关医疗补助福利和满足其医疗保健需求的信息。来自社会弱势群体的患者通常希望获得有关其健康状况的信息[95］．他们通常需要知道如何识别幼儿蛀牙的迹象。这些重要的口腔健康信息可能来自与当地居民有密切关系的社区卫生保健专业人员，他们也可能能够消除语言障碍。在缺乏社区卫生保健专业人员的地区，必须制定新的方案来解决缺乏获得口腔健康信息的问题。

近端/个人层面

在近端/个人水平上的健康差异干预措施，如果仔细应用，可以减少压力源和口腔健康差异。个人干预措施可包括以下内容:

学习口腔卫生，帮助对抗细菌，保持口腔健康。

参观牙科诊所或牙科诊所，然后把学到的知识传授给家人和朋友。

在家庭饮食中引入新鲜农产品和营养补充剂，并限制糖的摄入量。

各级干预措施的基本主题是财政支持、结构变革、自觉努力和教育。所有这些都需要有意识的努力。也就是说，成功的干预措施和政策努力必须将“基本社会原因方法”与基于人口背景的卫生干预措施结合起来，使每个人自动受益，无论其社会经济地位、资源或行为如何。在美国，必须组织干预措施，并优先考虑社会经济各阶层的人，有一个具体目标，以解决资源贫乏群体的特殊需要，这些群体在实施卫生干预措施时可能面临障碍和障碍。因此，我们需要通过增加资源贫乏群体可用的社会经济资源来促进阐明和消除人口群体之间的社会经济地位梯度的政策[93］．以下建议建议在各级采取行动:

金融支持

牙科需要财政资源来扩大提供服务，改善医疗补助报销，增加教育，并在社会层面上减少贫困。这些干预措施都需要联邦和州政府努力推出新的社会政策和分配资金，以缩小社会差距(这是造成口腔健康差距的原因之一)。

结构变化

只有从根本上改变社会团体与利益集团和游说集团协调努力的政治进程等结构性问题，才能减轻贫困。这种结构调整在近期内不大可能实现。干预措施可能会发展，以改善医疗补助保险计划。扩大牙科保健设施和为弱势群体提供医疗补助保险是口腔健康的重要组成部分。来自弱势背景的患者可能需要找到愿意接受医疗补助保险并治疗其牙病的牙医。增加牙医参与医疗补助的干预措施是增加和改善对其覆盖人口的护理的基础。鼓励牙医治疗医疗补助病人的项目，如华盛顿州的ABCD项目，在增加医疗补助提供者数量方面取得了成功。

生活在贫困中的儿童获得牙科保健的机会可能有限。医疗补助保险计划的改进和可接受的报销率可能会鼓励更多的牙医接受有医疗补助保险的病人。研究表明，增加的补偿增加了每个牙医的病人数量，但这些增加也会使新的牙医进入医疗补助领域[10］．需要旨在提高牙医有效治疗儿童的技能的教育项目。

新技术

牙科专业人员是直接影响龋齿发病率的重要因素。它们也是新发明的技术与将其分发给需要它的患者之间的关键纽带。新技术如氟化物清漆和木糖醇牙膏是低成本，有效的预防龋齿剂。然而，尽管有文献证明其有效性，但在美国临床实践中仍未得到充分利用。最近在普通牙医中进行的一项关于成人使用含氟清漆的研究[96]，只有44%的人定期为成年患者使用含氟清漆。许多牙医认为，由于缺乏意识，缺乏令人信服的证据证明成本比效益高，患者对氟化物清漆缺乏了解，以及患者对氟化物清漆的接受度低，这些都是使用率低的原因。显然，证据支持扩大牙医的作用，包括教育患者和传播预防龋齿的行之有效的技术。

化抗拒为合作

解决儿童口腔护理方面的社会差异的努力必须预料到政治利益集团、私营部门和有组织的医学专业协会的抵制。例如，学校护士分发含氟清漆和木糖醇口香糖或糖果可能会受到专业协会的反对，认为这是干涉牙科专业人员的权利，而牙科专业人员目前是治疗龋齿的唯一合法资源。

与此同时，当地社区、有关医疗专业人员、非营利社会政策团体和个人可以组织起来，通过提高社会对口腔健康的认识来对抗反对意见。通过参与社会和政治资源的分配，包括社区规划、学校课程和改善获得保健的机会，有关个人和牙科专业人员将有机会仔细阐明和有效消除造成和推动口腔健康方面社会差异的潜在因素。

我们感谢西北/阿拉斯加减少口腔健康差距中心的Jackie Stein和Justin Coyne的帮助。我们感谢Clemencia Vargas博士审查了拉丁裔牙齿健康差异的案例。我们感谢Shirley Beresford博士和Colleen Huebner博士对这个项目的建议。这项工作得到了第5号拨款的部分支持。R13DE015798和U54 DE14254来自美国国立牙科和颅面研究所，NIH, Bethesda, MD。

作者及单位

1. 美国华盛顿州西雅图市华盛顿大学卫生服务部

   唐纳德·L·帕特里克和大卫·格伦博斯基

2. 美国华盛顿州西雅图市华盛顿大学社会学系

   Donald L Patrick, Rosanna Shuk Yin Lee和David Grembowski

3. 西北/阿拉斯加减少口腔健康差距中心和牙科学院，华盛顿大学，西雅图，华盛顿州，美国

   Michele Nucci, David Grembowski和Peter Milgrom

4. 美国华盛顿州西雅图市华盛顿大学人类学系

   卡罗尔·赞恩·乔尔斯

相应的作者

对应到唐纳德·L·帕特里克．

相互竞争的利益

提交人声明他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

所有作者都对这篇综述做出了贡献。

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