药理学瞳孔扩张后眼压的变化

背景

眼压(IOP)可根据眼部状况的变化而变化。在本研究中，我们想要评估正常受试者瞳孔扩张对眼压的影响和机制。

方法

我们前瞻性评估了32例患者的32只眼睛(年龄;61.7±8.2岁)，昼夜眼压下正常开放角。从上午9点到晚上11点，每两小时测量一次眼压，持续一天，以建立基线值，并再次测量一天，以评估扩张后的差异。为了引起瞳孔扩张，我们从上午8:30到8:45每5分钟注射2.5%的苯肾上腺素和1%的托吡卡胺，从上午11点到晚上9点每2小时注射一次，以保持瞳孔扩张。在扩张前后分别测量日眼压、生物测量、Visante OCT和激光耀斑光度法。

结果

我们观察到扩张后眼压显著增加，1.85±2.01 mmHg (p= 0.002)。直到扩张后约4小时，眼压仍显著升高。此后，眼压缓慢下降，最终达到扩张前水平(p >0.05)。弥散后，光斑值降低，前房角变宽。

结论

正常受试者瞳孔扩张显著且偶然升高眼压。需要进一步的相关研究来阐明扩张后眼压升高的机制。

像许多生物学参数一样，眼压是一个动态参数，在24小时内变化，可能遵循昼夜节律。正常人群眼压日变化的平均范围约为2 - 6 mmHg，青光眼患者为5 - 18 mmHg [1，2］．眼压变化受多种因素影响，如药物、姿势、运动、眨眼、眼动和瓦尔萨尔瓦动作[3.，4］．因此，建议临床医生在24小时内进行多次测量，以评估高危患者的眼压情况。

Mydriatics通常用于扩大瞳孔患者提出眼科诊所评估和各种各样的眼科状况的随访。经观察，局部应用副交感神经和拟交感神经扩张剂后眼压升高[5- - - - - -7］．然而，扩张后眼压升高的机制尚不清楚。

本前瞻性研究旨在探讨扩张对正常受试者眼压的影响及其机制。

本研究遵循了《赫尔辛基宣言》的原则，并获得了韩国首尔江北三星医院机构审查委员会的批准。我们检查了32例患者的32只眼睛(17名女性，15名男性，年龄;61.7±8.2岁)。所有受试者均为计划行双侧白内障手术的患者，均接受了全面的眼科检查，包括视力、Goldmann平视眼压仪、角锥镜、裂口灯评估、眼底生物显微镜检查、自动验光仪(RK-F1, Canon, Japan)和测厚仪(4000AP®，Sonomed®，USA)。戈德曼三镜角镜检查结果显示，除白内障外，所有眼睛均正常，角度开放。排除标准包括:扩张前就诊时眼压高(>20 mmHg);术前眼部用药对眼压的影响;先前存在的眼部病变，如青光眼、葡萄膜炎或高度近视;以及之前的眼部手术。

由有经验的人员从上午9点至晚上11点每两小时用戈德曼压扁眼压计测量每位患者的双眼眼压，以确定基线值。另一天(基线试验后1 ~ 3个月)，我们从上午8:30 - 8:45每5分钟在结膜囊内滴一滴Mydrin-P(2.5%苯肾上腺素和1%托吡酰胺的固定组合，Santen Pharmaceuticals，大阪，日本)，从上午11点到晚上9点每2小时滴1滴，以保持扩张状态，从而诱发结膜炎。从上午9点到晚上11点，每两小时测量一次眼压。

在扩张前后评估以下变量:日眼压、前段检查、眼轴长度(AL)、前房深度(ACD)、中央角膜厚度(CCT)、激光光度计(FM-500, Kowa, Tokyo, Japan)的前房耀斑，以及Visante OCT (Carl Zeiss Meditec, Dubin, CA, USA)的前房角度。使用人工晶体大师(Carl Zeiss Meditec, Dubin, CA, USA)测量AL和ACD。用手持式超声测厚仪测量CCT，记录3个读数的平均值。

从上午9点到晚上9点，使用Visante OCT在弥散前和灌注弥散剂后每两小时测量一次前房角宽度。分析包括3点和9点的平均角度值连续3个读数的平均值。从上午9点到下午5点，在感染前和注射后每2小时进行一次激光光度计测定。激光耀斑光度计通过测量投射到前房的氦氖激光束的光散射来量化前房蛋白质(耀斑)和粒子(细胞)[8］．一位有经验的调查员对每个受试者进行了五次连续检查，并记录了五次测量的平均值。所有检查均在医院进行。为了减少偏见，不同的测量技术人员，数据收集者和统计分析师蒙面参与。数据采用PASW统计17.0进行分析(SPSS, Inc.， Chicago, IL, USA)，数值差异采用配对t检验进行评估。一个p-value < 0.05为有统计学意义。

平均扩张前IOP为11.48±2.85 mmHg。平均扩张后眼压12.36±2.58 mmHg。这一变化具有统计学意义(p= 0.005)。最大眼压也显著增加，从平均扩张前的13.10 mmHg±2.91增加到扩张后的14.96±3.25 mmHg (p< 0.001)。然而，扩张前(10.50±2.74 mmHg)和扩张后(10.50±2.35 mmHg)的最低眼压差异无统计学意义(p =0.978)。

关于IOP的日变化，平均扩张前值为2.60±1.14 mmHg，平均扩张后值为4.45±2.01 mmHg。眼压日变化的平均变化差异为1.85±2.01 mmHg，差异有统计学意义(p= 0.002)。22只眼的日眼压升高(68.9%)，2只眼的日眼压下降，8只眼的日眼压不变。我们注意到扩张后30分钟，上午9点眼压无明显升高。IOP在上午11点和下午1点显著升高(表1)．上午11点达到最大眼压水平，下午3点后，眼压无显著差异(p> 0.05)从扩张前水平。

膨胀后耀斑值下降，并保持不变(图1)．扩张后，前房角宽度明显增加，并且在瞳孔扩张时保持这种状态(p< 0.001)(图2)．扩张后，我们注意到ACD值(3.20±0.45 mm)较初始值(3.09±0.48 mm)显著增加(p< 0.001)。平均瞳孔直径在扩张2小时后由2.975±0.498 mm增至6.725±0.717 mm，在扩张8小时后由6.793±0.616 mm增至6.793±0.616 mm，但差异无统计学意义(p > 0.05)。两组间瞳孔大小差异无统计学意义(p > 0.05)。

激光耀斑测光值。耀斑值在扩张后显著下降，并保持在低位。箭头表示注射的时间。上午9点眼内压(IOP)是在注射兴奋剂前测量的。为了维持瞳孔扩张，每2小时注射一次弥散剂，直到晚上9点，就在眼压测量结束后。

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前房角宽度由Visante OCT测量．扩张后前房角明显增加。

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根据多因素分析结果，扩张期后IOP测量与平均扩张期前IOP、AL或日IOP值无关p值:0.232 - -0.966)。扩张前后平均CCT和轴长测量值的变化无统计学意义。

没有患者出现临床显著(>10 mmHg)眼压持续升高。只有1例患者扩张后眼压上升至大于21 mmHg。在没有医疗干预的情况下，患者的血压在另外两小时后下降。该患者在我们所有患者中表现出最高的扩张前IOP水平，但没有任何其他明显的发现。

托匹卡胺是一种抗胆碱能药物，苯肾上腺素是一种α -1肾上腺素能药物。这些药物通常一起使用，以达到眼底检查的肿大[9- - - - - -11］．以前已经认识到药理学上的弥散可引起眼压升高。根据一项研究，1% -2%的健康人在服用1%环戊酸盐后出现6毫米汞柱或更高的血压升高[5］．Harris和Galin的研究表明，33%的miotic治疗的开角型青光眼患者对睫状肌麻痹伴压力升高有反应[12］．Blake等人发现32%的开角型青光眼患者在使用2.5%苯肾上腺素和1%托吡卡胺扩张剂后出现明显的压升高[13］．

导致扩张后眼压升高的机制尚不清楚。睫状肌麻痹导致小梁网牵引力降低，导致房水流出减少，睫状肌麻痹剂可引起眼压升高，这可能与房水流出减少有关[14，15］．在上述条件下，我们可以推测，如果保持扩张状态，则可能保留增加的眼压。我们的研究结果给出了不同的解释。在药理学性弥散期间，眼压在瞳孔扩张后4小时和6小时显著升高，之后缓慢下降。扩张后，ACD加深，前房角变宽，前房阔度减小。Harris表明，狭窄的角度是患者易发生急性眼压升高的一个关键因素，但已发现眼压升高发生在角度不窄的眼睛中[16］．Valle报告说，环戊酸酯有应答者与无应答者的关键特征是流入率的差异，[17而在所有被研究的患者中，环pentolate可降低通过小梁网的流出率。两组间唯一有统计学意义的差异是无应答者的流入减少，但应答者的流入略有增加。在我们的研究中，2例患者扩张后平均IOP值下降。暂时性房水不平衡可能对这些患者有影响。此外，扩张可导致更大的前房深度和小梁网与房水之间更宽的接触区域。扩瞳前可能有少量眩光，扩瞳开始时虹膜与晶状体摩擦也可能出现少量眩光。因此，扩张后IOP可能不会增加。可能需要进一步以更大人群为基础的研究进行评估。

虹膜色素释放到前房，随后小梁网阻塞也被认为是导致眼压增加的可能机制[18- - - - - -20.］．Kristensen的研究表明48%的开角型青光眼患者在扩张后眼压升高8mmhg或更高，所有的眼压升高都与明显的色素升高有关[19］．Valle在1%环戊酸盐扩张后眼压升高高达20 mmHg，所有这些都伴随着色素释放[20.］．

在我们的研究中，我们调查了弥散前后的房水flare和前房角，以帮助确定眼压增加的病因。我们证实前房角随着扩张而变宽，这可能是由于扩张的虹膜-晶状体隔膜的后拉力导致前房深。下午3点后眼压降低可能与前房角变宽和房水流出设施改善有关。由于前房加深，小梁网和房水间腔之间产生了更大的表面积，因此对房水流出的阻力可能会降低[21］．然而，扩张后眼压增加，我们评估了扩张后耀斑的变化。弥散后耀斑值下降(p< 0.01)。耀斑值在扩张后下降，在瞳孔扩张时仍保持下降。有可能在晶状体发生后，虹膜色素的释放或蛋白质的作用下，眼球耀斑增加，但晶状体角度的拥挤和随后通过小梁网流出设施的中断可以解释眼压升高的原因。Jewelewicz等人在色素分散综合征病例中也报道了类似的结果[22］．前房色素释放在发病后30 ~ 60分钟达到最大，眼压在发病后90分钟左右达到峰值，此时前房色素呈下降趋势。我们的情况有些不同。注射mydriatics后30分钟耀斑下降。这可能是因为我们的研究对象是正常的，正常的受试者对扩张的反应可能与色素分散综合征患者不同。另一种可能是我们使用了一种联合药物。所含的苯肾上腺素可增加荧光/色素的清除率。种族差异(我们的研究中只包括韩国人)也应该考虑在内。此外，我们还测量了完全扩张的眼睛，这可以解释为什么由于虹膜和晶状体之间缺乏接触，我们没有观察到更多的虹膜色素释放。弥散效应可增加血管稳定性和减少耀斑。

激光耀斑光度法是一种客观、定量的测量方法，具有非常高的灵敏度和可重复性。Guillen-Monterrubio等人报道，用耀斑光度计测量的耀斑值在左眼和右眼之间或男女之间没有显著差异[23］．

本研究存在一定的局限性。眼部参数，如角膜厚度和形状，[24，25]前房深度，[26]和轴长[25]都会经历显著的日变化。我们没有控制这些因素。角度和ACD受近视或远视等多种外界因素的影响，因此很难测量昼夜效应。反复滴眼液可引起上皮水肿，改变角膜厚度，导致眼压不足。这可以影响日测后期眼压的下降，但很难计算上皮水肿引起的缓冲效应。需要进一步的研究。眼压可随日变化或季节变化而变化。Qureshi IA等报道IOP在冬季有升高的趋势[27］．患者测量眼压的时间间隔最长为3个月，这可能会影响眼压的变异性。

根据本研究结果，瞳孔扩张导致眼压升高。直到扩张后4 ~ 6小时，眼压仍显著升高。随后，眼压缓慢下降，直至达到扩张前水平。需要进一步研究青光眼患者病变状态下扩张后眼压升高的机制。

这项工作得到了韩国政府(MEST)资助的韩国国家研究基金会(NRF)的部分资助(No. 2010-0028745, 2011-0029935)。

作者对所提及的任何材料都没有财务或专有利益。这项研究于2010年在美国获得ARVO国际旅行补助金奖。

作者及隶属关系

1. 成均馆大学医学院，江北三星医院，韩国首尔

   金俊默，韩素英和金关洙

2. 首尔国立大学医学院眼科，首尔国立大学医院，首尔，韩国

   朴基浩和金东明

3. 首尔国立大学医学院眼科，首尔国立大学盆唐医院，城南，韩国

   金泰宇

4. 美国加州大学洛杉矶分校朱尔斯·斯坦眼科研究所眼科学

   约瑟夫Caprioli

相应的作者

对应到朴基浩．

相互竞争的利益

JMK;没有,KHP;没有,SYH;没有,KSK;没有,TWK;没有,DMK;没有，JC从爱力根获得了顾问费和酬金。

作者的贡献

采用JMK和KSK进行文献筛选。JMK、KHP、TWK、DMK和JC参与了本研究的设计。数据由SYH和KSK收集，SYH和KSK进行统计分析。JMK完成了手稿初稿的准备工作。KHP、SYH、KSK、TWK、DMK和JC进行了关键修改，JMK、KHP、SYH、KSK、TWK、DMK和JC对最终版本的手稿进行了批准。

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