提高文化意识:护士对文化能力培训认知的定性研究

背景

如今，世界各地的医疗保健专业人员为越来越多的文化和语言多样化的患者提供护理。文化能力的重要性在医疗保健质量方面是显而易见的，需要更多关于旨在提高文化能力的不同教育模式和方法的知识。本研究调查了护士对文化能力培训的内容和效用的看法，培训的重点是提高对自身文化特征的认识。

方法

培训是在芬兰南部的一家初级保健医院进行的。参加者为注册护士(n= 14)和实践护士(n= 6)来自不同的医院单位。四个4小时的培训课程——包括讲座、讨论和简短的网络学习任务——被安排在四周的时间内。对10名参与者进行了半结构化的小组访谈，以检查他们对培训内容和效用的看法。采用常规方法进行定性内容分析。

结果

对培训的看法主要分为三类:培训的一般效用、培训的个人效用和培训对患者的效用。一般效用指的是提供跨文化护理培训的一般方法、发起公开讨论的可能性以及改善当前实践的机会。个人效用是指有机会意识到自己的文化特征，改变自己的思维方式，对自己的沟通实践有新的看法，并为实施特定的可行实践获得理由。对患者的效用涉及培养对患者不同文化特征的更好认识和承认，以及对医疗保健服务的更多尊重。此外，还强调了培训的质量，并提出了改进的建议。

结论

提高医疗保健专业人员对自身文化特征的认识的培训被认为是有用和发人深省的。提高认识可以促进医疗专业人员和患者之间的沟通，这是高质量医疗保健的重要组成部分。看来，在未来，无论何时何地，都需要更多的培训机会让更多人参与，并应考虑利用电子学习的潜力。

世界各地的医疗保健专业人员需要为越来越多的文化和语言多样化的患者提供护理。与语言和文化问题有关的问题被认为是对医院病人安全的威胁[1]，而文化能力的概念已获重视，作为为文化不同的病人群体提供平等和优质医疗服务的策略[2］．文化能力是一个多维度的概念，但它通常是指一个人的文化敏感性或态度、文化意识和文化知识和技能[3.，4，5］．在医疗保健环境中，文化能力被定义为理解社会和文化因素如何影响患者的健康信念和行为，以及如何在医疗保健服务系统的不同层面考虑这些因素，以确保高质量的医疗保健[6］．

众所周知，医疗保健提供者和患者之间的有效沟通是高质量医疗保健的必要条件[7］．大量文化背景不同的患者往往会给医疗保健服务带来沟通上的挑战，尤其是在社会文化差异没有被完全接受、欣赏、探索或理解的情况下[6］．缺乏文化理解增加了对跨文化护理的消极态度，也影响了医疗保健专业人员对护理文化多样化患者的感知准备[8］．此外，与来自不同文化的人互动的焦虑会影响一个人在跨文化交流中的参与水平。9］．当与不确定性结合在一起时，它会进一步降低有效的沟通，并可能导致刻板印象的使用增加[10］．相比之下，提高对疾病的社会文化成分的认识，以及在与不同人群沟通时反思医疗保健专业人员自身的优势和劣势，被视为克服不同沟通困难的关键[11］．

在过去十年中，提高医疗保健人员文化能力的必要性已得到明确认识。这可以从教育干预和培训计划的数量中看出，这些计划旨在提高在医疗保健环境中理解和管理社会文化问题所必需的知识和技能[6，12］．为提高和维持医护专业人员的文化能力，应在专业人员的整个职业生涯中提供培训[2，12]，以因应个人及机构的情况而量身定制[13]以及让主要利益相关方参与项目的设计、实施和评估[14，15］．委员会进一步建议，既应提供标准的文化能力培训，也应提供更有针对性的培训[2］．

尽管目前几乎没有证据表明文化能力培训对患者相关结果的有效性[14，16]，有明确证据表明，这些干预措施对医疗保健专业人员在跨文化护理方面的态度、知识和行为产生了积极影响[5，13］．然而，仍需要更多的知识来确定哪些教育模式在哪些特定的环境和群体中最有效和可行，以及为达到预期的结果应分配多少资源(例如时间)[13］．本定性研究旨在调查护士对文化能力培训的内容、效用和实施的看法，该培训旨在通过提高对自身文化特征的认识来减轻跨文化接触。目标是获得知识，可用于发展卫生保健专业人员的国家文化能力培训。

环境和参与者

这项研究于2017年秋季在芬兰南部的一家大型初级保健医院进行。之所以选择这家医院，是因为它位于一个移民众多的地区(1/4的移民居住在芬兰)。2017年，该地区16%的人口是说外语的(芬兰总人口中这一比例为7%)。最大的群体是说俄语、爱沙尼亚语和阿拉伯语的人。17］．病房经理向医院的保健专业人员发出了参加培训的邀请。参与者应该是医生、注册护士或有执照的护士，有照顾不同文化患者的经验。一组20名注册护士(n= 14)和实践护士(n来自7个不同单位的学生参加了这次训练。在培训结束时，我们向所有参与者发送了一封电子邮件，邀请他们参加小组面试。十(n= 10)参与者回应并愿意参与。

文化能力培训

之所以选择文化意识作为培训的主要结构，是因为对自己文化的自我反思可以被视为文化能力的重要组成部分，而理解自己的文化特征和价值观有助于理解他人的信仰、价值观和行为[18］．文化意识是Campinha-Bacote(2002)医疗保健服务中的文化能力模型的一个组成部分，该模型将文化能力解释为一个过程，要求医疗保健工作者参与积极和持续的努力，以实现提供具有文化响应性的医疗保健服务的能力[18］．而不是提供关于其他文化的特定文化事实——这可能会增加刻板印象的使用[5-培训的目的是采取更普遍的方法来了解文化，主要目标是通过审视自己的文化特征来提高对不同文化的认识。为了开发能够考虑关键利益相关者背景和参与的培训，我们在开发过程中使用了广泛的资源。培训内容基于(a)关于不同文化维度的理论文献(例如，文化价值观的差异，如个人主义vs.集体主义，权力距离或时间取向)[19，20.];(b)几篇有关文化痛苦、个人空间差异以及考虑外国病人精神需求重要性的研究文章[21，22，23];(c)从不同的文化专家，如芬兰酷刑幸存者中心的牧师和工作人员那里获得的知识;(d)从我们之前的访谈研究中获得的知识。对25名芬兰医疗保健专业人员进行了访谈，以研究这些医疗保健专业人员(护士、医生和牙医)在照顾文化不同的患者时面临的主要挑战[24］．此外，这些访谈评估了感知的教育需求。访谈显示，这些挑战主要与患者与医疗保健专业人员之间的沟通有关，包括语言障碍、与来访者的问题、性别问题和疼痛解释的差异。感知到的教育需求与了解患者在芬兰医疗保健系统中的经历有关，需要与同事分享跨文化护理的经验，并学习一些文化特定的事实或指南，这些事实或指南可能有助于日常护理实践。

之所以选择建构主义学习理论作为教学方法，是因为它强调了学习者利用自己以前的经验来构建新知识、发展理解和理解意义的活动和参与[25］．参与者被鼓励反思他们以前的经历和遇到不同文化的病人，并在小组中讨论，以激发进一步的思考。培训包括16小时的面对面教学，分为4个4小时的课程，安排为期4周。课程每周安排一次，让学员有机会在下一次课程之前，在日常工作中思考和吸收所学内容。与会者在工作时间参加会议，因此选择在下午参加。人们相信下午的时间会增加参与者参加会议的机会，因为那时病房里有更多的工作人员。

这些课程旨在从理论层面过渡到实践层面，每一课都是在前一课的基础上进行的。主要的教学方法改编自“讲故事”，其中教育工作者(来自多元文化中心的经验丰富的教师)使用现实生活中的例子、故事和图片来展示不同的文化方面。之所以采用讲故事的方法，是因为它能促进采用多种观点，并利用现实生活经验来理解未知的理论情况、规范和价值观[26］．例如，老师描述了沟通方式的差异(无论哪种语言)导致意外误解的情况。此外，老师还展示了一些图片，展示了不同文化背景的人对相同图像的不同理解。每节课还包括小组讨论和学习任务，如解释自身文化特征背后的个人因素，以意识到文化多样性，并理解为什么特定文化的“事实”不能用于患者护理。他们还利用了Padlet(一种在线便利贴板)等基于网络的学习平台，因为这些平台允许参与者匿名与他人分享他们的想法。会话内容的描述见表1。

数据收集

在最后一期培训课程结束后，有三次半结构化小组面试(n= 4 + 2 + 3)及一次面谈(n= 1)在医院进行，以探讨参与者对培训的看法。5 (n= 5)的受访者参加了所有培训课程，3 (n= 3)参加了三次会议，两(n我参加了两届会议。

两位具有护理背景和访谈研究经验的研究人员进行了访谈。面试官对培训的内容很熟悉，因为他们参加了每次培训。参与者被问及的问题包括他们如何看待培训的内容，他们认为培训中哪些有用或没有用，以及为什么，培训中是否缺少了一些东西，以及他们如何看待培训的整体实施，包括学习方法、时间和课程长度。访谈时间为30-40分钟，录音和逐字转录用于分析。访谈期间亦记录了参与者的人口统计资料及每次访谈的要点等实地记录，并在之后两位采访者的反思讨论中使用[27］．

数据分析

采用常规方法进行定性内容分析。该方法适用于从开放式问题中收集的访谈数据，它允许研究人员在不诉诸于先入为主的类别的情况下探索个人看法[28］．首先，多次阅读访谈记录，以获得数据的完整图像。在我们熟悉了数据之后，再次阅读文本，以编码文本中描述参与者对训练的感知的所有表达。代码的长度(分析单位)在几个单词和几个句子之间变化。在编码时，还记录了第一想法和印象。接下来，内容相似的代码被分组为子类别，并给出一个描述性的名称。最后，具有相同视角的子类别被分为五个主要类别(表2)．一名研究人员进行了最初的分类，然后由另一名研究人员进行讨论和验证(该研究人员在数据收集阶段也在场，有采访的现场记录，并且熟悉数据)。

参加者均为注册护士(n= 8)及持牌实习护士(n5个不同的病房。大部分参与者为女性(n= 9)， 23 ~ 55岁(平均年龄37岁)。他们在医疗保健领域的工作经验从2年到33年不等(平均14年)。所有参与者之前都没有参加过旨在解决跨文化护理或多元文化问题的文化能力培训。参与者报告他们每天是否遇到来自不同文化和语言背景的患者(n= 3)，每周(n= 4)或每月(n3)基础。

我们将参与者对培训的看法分为三大类:一般效用、个人效用和培训对患者的效用。参与者对培训实施情况的看法分为两类:培训质量和改进建议。每个主要类别有两到四个子类别(表2)．

通用工具

与会者表示，他们很高兴文化能力培训使他们对文化问题有了更普遍的看法，而不是完全以保健为导向。事实上，负责的教育工作者不是医疗保健专业人员被视为一种优势，因为她能够为医院环境带来新的想法和观点。与会者还表示，他们很高兴讲座中介绍的许多现实生活中的例子不是来自医疗保健环境，而是涉及日常生活中更普遍的事件。

“通常情况下，我们是由护士或其他医疗专业人员教育的。他们离我们如此之近，离医院的环境如此之近，以至于他们可能和我们一样对这些事情一无所知。' (i1, n4)

参与者认为，培训是一个重要的机会，可以开始就文化问题展开广泛而公开的讨论，例如，关于信念的讨论，这是员工通常避免讨论的问题，也不是一般工作文化的一部分。有机会与同事分享他们的想法是非常值得赞赏的，而且小组和教育工作者引人入胜的演讲风格似乎促进了参与者参与讨论。

“气氛很开放，因为我们是一个小群体，很容易互动。我意识到，很少有人敢像我们一样畅所欲言，自由讨论(事情)。通常人们在这些训练中只是安静地坐着。' (i2, n2)

与会者将培训描述为一个发展他们当前医疗实践的机会。为了实现任何一般性的改进，他们认为整个医疗机构都应该有机会参加这样的培训。参与者还指出了他们自己在改进方面的责任，并表示他们热衷于与同事分享所学到的知识。但是，人们注意到这种分享具有挑战性，因为提高文化意识主要被视为一个个人过程。

很难告诉别人课堂上讨论了什么。知识不仅仅来自于我们听到的句子。它也隐藏在句子背后，无法用语言来解释。当我试着向别人描述这些事情时，我所传达的信息逐渐改变了。' (i1, n1)

个人效用

这次培训被认为是一个了解自己文化特点的重要机会。参与者意识到他们自己的文化“笼子”在多大程度上指导了他们的行为，以及它如何影响他们解释他人行为的方式。随后，参与者注意到他们的思维方式发生了变化。他们觉得思想更开放了;他们报告说，培训结束后，他们开始更加注意自己在照顾不同文化背景的病人时的行为方式。参与者认为，培训为他们提供了许多关于自己日常沟通模式的新视角，甚至是令人惊讶的视角。认识到他们沟通模式的共同特征，以及他们如何使与患者的互动复杂化，使他们能够发展他们的沟通技能。

“培训真的让我明白了我们的行为方式，也许我们应该试着改变一下……多注意我们与他人交谈和互动的方式。”' (i2, n1)

“我真的不知道我们经常用沉默、(我们的)眼睛等方式交流. ...以及我们倾向于在字里行间进行多少交流。”我从来没有想过这些事情，因为它们是如此无意识。' (i1, n2)

尽管一些参与者表示需要发展当前的实践和他们自己的行为方式，但许多参与者也将培训视为开展某些实践的理由，他们认为这些实践对于既定习俗很重要，而不管患者的文化如何。参与者还报告说，由于培训，他们遇到文化不同的病人的勇气增加了。

“有时我觉得女性患者的丈夫或亲属代表患者说话。我认为每个病人都有发言权，这次训练给了我坚持这个原则的勇气，我说:“在这里，我们想单独听病人说，因此，你能给我们一分钟吗……”(i3, n1)

训练对病人的效用

参与者报告说，由于护士对特定患者的不同文化背景有更好的认识和能力，培训对患者具有实用价值。例如，参与者表示，他们在培训后开始更加注意支持某些患者群体的社区。

“许多文化都比我们更具有群体性。人们也想在他们的亲人住院时照顾他们，我想支持这一点。我们应该试着从中吸取教训。' (i1, n4)

此外，参与者报告说，培训增加了文化不同的患者在寻求医疗保健时受到的尊重。与会者强调了提供平等待遇、尊重他人和不评判他人的重要性，特别是当某些文化的习俗与自己的意识形态不同时。

“即使病人及其亲属、家庭状况或生活方式与我的文化信仰相悖，也不意味着我有权歧视他们。例如，在一些文化中，女孩结婚早，男人有决策权。尽管在我的生活中，在我的国家或我的文化中没有发生这种情况，但这并不意味着它是错误的，我必须尊重这一点。培训给了我思考这些问题的工具。' (i3, n1)

培训质量

与会者认为培训质量很高，许多人表示培训超出了他们的预期。他们还指出了提供满足学习者需求的培训的重要性，并且在设计培训时考虑学习者的起始水平是非常重要的。与会者大多对会议的内容感到满意，但许多人认为定罪会议的讨论模式没有必要或太直接。护士们认为，在发现病人的精神需求时，与其使用任何预先规定的措辞，不如对情况敏感，运用护士的专业技能。

“我觉得作为一名护士，在我完成了护理教育之后，我必须能够与病人讨论一些事情，包括他们的信念。如果你做不到，那你来错地方了。关于我如何开始与病人讨论他们的信念的建议对我没有任何帮助。' (i1, n1)

参与者表示，他们非常感谢培训提供者的专业知识，并且教育工作者做了适当的背景工作，知道她在说什么。他们还指出，优秀的教学技能和教育工作者对复杂文化问题的知识是有意义的。“讲故事”式的讲座，以及在课程中展示的大量现实生活中的例子，被参与者认为是鼓舞人心的。

“它是如此的身临其境，生动而多维。尽管它是在讲课，但它在某种程度上是有创意的。”(i3, n1)

培训改进建议

与会者提出了一些值得注意的想法，可以使今后的培训更好。有人指出，可以在内容中增加听取来自不同移民群体的人的生活经历。一些与会者还建议培训可以稍微精简一些。他们感到压力很大，要按时完成工作，赶在会诊前完成，许多人觉得下午整整四个会诊时间太长，不应该待在病房外。

“会议本来可以更短一些，比如事先在网上发布一些材料，用来指导自己，然后再进行面对面的会议，总结和讨论事情。”' (i2, n1)

参与者还分享了他们对每次训练后一周休息时间的看法。一些与会者认为，这使他们能够思考会议的内容;但另一些人则认为很难记住先前讨论的内容，这使总体情况的呈现变得复杂。许多参与者表示，较短的时间跨度有助于他们更清楚地记住上一节课的内容，也有助于他们吸收所学的知识。他们建议可以提供每届会议的摘要。

大多数参与者认为，在培训之后，他们不再需要使用清单或指南来指导如何与特定的患者群体合作。但是，对于不同的宗教，以及在日常生活中应该如何考虑不同宗教的规则，他们仍然感到不安全。

“我们讨论了如何遇到不同的人，但没有讨论如何尊重不同的宗教习俗。例如，有时不允许男性或女性护士帮助病人洗澡等，或者在临终关怀方面有一定的习俗。' (i4, n1)

在本研究中，我们考察了医护人员对文化能力培训的内容、效用和实施的看法，该培训的重点是通过提高护士对自身文化和文化偏见的意识来减轻跨文化接触。参与者对文化能力培训的先前期望主要是获得某些“速效”解决方案或如何与来自不同文化的患者相处的指导方针。这些想法与传统的文化能力教育相匹配，传统的文化能力教育侧重于提供关于共同“事实”或特定文化群体的普遍行为的知识[29］．然而，这种方法可能会增加刻板印象的风险，并忽视了具有相似文化背景的患者可能具有的个体差异[30.］．最后，参与者表示他们对培训非常满意，这为他们提供了一个完全不同的视角来看待这个问题。提高意识并更好地了解他们自己(芬兰)的文化和交流特点似乎有助于他们认识到跨文化交流的常见陷阱，从而使他们能够发展他们的沟通技能。这一发现与之前的证据一致，即改善跨文化交流的第一步是提高对自己的语言和非语言沟通风格的认识。11］．认识到在不同文化(高语境文化与低语境文化)中，如何使用和解释沉默、停顿、眼神接触和触摸，或者如何强调清晰直接的信息，都可能产生沟通差异，这一点至关重要[31］．

有趣的是，这项研究的参与者认为，培训不是由他们自己的医疗机构或医疗专业人员提供的，这是一种优势。他们指出，从不同的角度看待文化问题是有益的，他们指出，从医疗保健领域之外将新的观点和想法引入医院环境可以促进跨文化护理的发展。持续教育一般由聘用医护专业人员的医院/机构提供[32]，因此，应考虑使用来自不同领域或机构的专业人士，从多个角度进行研究。此外，与会者建议可邀请不同移民群体的成员在培训课程中分享他们的意见。参与者相信，这样可以更好地了解不同的文化，以及这些患者如何体验芬兰的医疗服务。这种所谓的“教育伙伴关系”方法，即不同种族社区成员分享他们的生活经验，先前已被证明是提高医疗保健专业人员对文化差异的理解并鼓励进一步讨论的有效方法[29］．了解移徙者所经历的困难有助于专业人员提高其文化敏感性，并提供符合文化要求的护理[33］．

本研究强调了鼓励讨论不同文化问题的重要性，参与者普遍表示愿意与同事分享他们的经验和所学到的知识。挑战在于如何将学到的宝贵经验传递给组织中的其他人，使“句子背后”的信息也能被理解。在培训环境中传递信息尤其困难，因为这需要一个人自己的批判性思维和对所讨论主题的一定程度的自我意识。与会者指出，为了发展跨文化护理的现行做法，应向在不同组织级别工作的所有保健专业人员提供培训。这项研究的结果与先前的研究结果相似，即需要组织层面的文化能力倡议、战略和承诺，以提供具有文化能力的医疗保健[5，14］．

为更广泛的医疗保健专业人员提供具有成本效益的培训，需要采用不同的教育方法，例如电子学习和技术强化学习[34］．尽管参与者对面对面的讲故事式的讲座和讨论表示感谢，但他们也很难从繁忙的病房中解脱出来，并对准时参加所有四次培训课程感到压力。这些困难加上不规律的轮班工作，导致参加会议的人数减少(每次会议约有12/20名与会者出席)。此外，医生也被邀请参加，但没有人出席。这表明很难在医疗保健中安排足够的时间进行这种类型的培训，因此需要进一步开发不受确切时间或地点限制的学习可能性。

限制

某些问题限制了结果的可信度和可转让性。单一的组织和较小的样本量(主要由在躯体病房工作的护士组成)限制了结果的推广。其他医疗专业人员(如医生、理疗师和心理健康专家)可能对文化意识有不同的看法。如果所有护士都参加了所有四次培训，那么对培训的看法也会有所不同或更加多方面。此外，参加培训的参与者在参加培训之前可能有很强的学习动机，对跨文化护理有更积极的态度，这可能影响了他们的反应。还必须考虑到，所有与会者都强调了教育工作者的教学技能和经验;因此，如果使用能力较差的教育者，他们对培训的看法可能会有所不同。我们没有询问参与者关于数据分类或结果解释的反馈，这将增加结果的可信度。但是，有两位研究者参与了数据的收集和分析，并且在研究的不同阶段与课题组进行了频繁的讨论。

显然，国际上有必要关注医疗保健专业人员的文化能力。本研究结果表明，提高自身文化特征的意识有助于缓解医疗环境中的跨文化遭遇，并提高护士的文化能力。参与者表示，培训在许多不同的层面上都是有用的，他们认为小规模的小组规模和鼓舞人心的讲座对于促进跨文化护理的讨论非常重要。在未来，为医疗保健系统不同层次的专业人员提供文化能力培训将是至关重要的，以提高他们对文化差异的认识，以及如何对待文化不同的患者。此外，还需要不受时间和地点限制的大型团体参与的教育方法。未来的研究应将传统的长期培训(如本研究中使用的培训)与短期培训和网络学习平台进行比较，以找到最可行的方法来提高医疗专业人员的文化意识和提高文化能力。

不适用。

我们要感谢参加培训和面试的医疗保健专业人员，他们为这项研究做出了巨大的贡献。我们还要感谢医院管理人员就干预的实际安排所给予的合作。

本研究由芬兰科学院战略研究委员会(SRC)资助(项目303607)。

作者及隶属关系

1. 国家卫生和福利研究所，邮政信箱30号，芬兰赫尔辛基FI-00271

   Anu-Marja Kaihlanen, Laura Hietapakka和Tarja Heponiemi

贡献

实质性的贡献，研究概念和设计和起草的手稿:A-M。K, L. H, T.H.数据收集，数据分析和数据解释:A-M。K, LH。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Anu-Marja Kaihlanen。

伦理批准并同意参与

芬兰国家卫生和福利研究所伦理委员会为这项研究提供了伦理批准。本研究也已向参与医院申请并获得许可。在访谈前，每个参与者都获得了参与的书面知情同意和讨论录音的许可。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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