管理护理从传统移交到床边移交的变化-一个来自毛里求斯的案例研究

背景

轮班交接是沟通过程的重要组成部分，在妇科病房护士的工作日内发生两次。本文探讨了实施一种新的床边交接系统的主题，该系统将病人置于整个护理管理过程的中心，同时也解决了传统交接系统的一些缺点。

方法

驱动力力场分析表明，对传统的移交方式存在不满，导致患者、亲属和医生的危重事件和投诉增多。确定的制约因素是害怕问责、缺乏信心以及这种变化会导致更多的工作。采用了一个由解冻、移动和再冻结组成的3步计划变更模型来指导我们完成变更过程。通过创造一种开放交流的氛围来管理对变革的抵制，在这种氛围中，利益相关者可以发表意见、分享关切、见解和想法，从而积极参与决策。

结果

一项评估表明，这一过程得到了成功的实施，病人和一般工作人员都感到满意。

结论

这一成功的变革应该鼓励其他护士更加积极主动地识别变革管理的领域，以改善我们的医疗保健系统。

本研究是在一个有28张床位的妇科病房进行的，为16岁及以上的女性患者提供服务。该病房有21名护士，其中14名合格，其余为保健助理，经验从1人不等^1／2- 33年。这个病房的轮班交接是作为一种“仪式传承”进行的。3.远离患者的听觉和视觉，如病房经理办公室或护士站，从而排除了患者参与他们的护理。传统的交接过去是由单向沟通组成的，负责的护士向恢复轮班的护士提供相关信息和指示。移交的一个非常显著的特点是没有个人护理计划，所有关于病人的信息都写在病房日记或病人档案或护理记录中。参与研究评估部分的患者样本量为58人。

口头移交源自办公室白板上的书面信息，其中包括患者的姓名、床号、医疗诊断和治疗医生。这与《神探夏洛克》的调查结果一致。12他认为轮班转换的特点是专注于生物医学模式，而忽视了护理的心理社会方面。同样的报道风格从一个班次重复到另一个班次。结果，这些内容有时会退化为不相关和过时的陈述，与患者的进展无关，而且往往是判断性质的，有可能导致护理中的遗漏。因此，护士受到病房经理或主治医生的质疑是很常见的，这在护士中形成了一种指责的文化。患者中也有一定程度的不满，他们觉得自己在护理中没有得到足够的参与。

诊断改变的需求

问题的根本原因是用于沟通临床信息的切换模式。作为基准，来自床边切换证据的发现被用来赋予所提议的改变的意义和力量。床边交接可以立即解决与传统交接相关的许多问题[5，15，16］．进一步主张床边移交更强调患者的个性化护理，而床边报告是最常用的移交模式[5］．它将患者置于所有护理活动的中心，不单纯依赖口头信息，而是结合了患者/客户参与和参与的关键原则。在同样的背景下，参与移交的患者获得了被认为能给他们带来舒适和加速康复的信息[10］．床边报告使刚开始值班的护士能够更好地了解每个病人所需的护理[6］．病人可以通过提问来讨论他们的健康状况，研究发现这提高了病人护理的一致性和连续性。床边交接的信息风格是信息性、个体化、短而全面的。根据上述发现，病床切换已成为该病房的一个有效选择。

支持变化过程的理论

斯普拉德利的8步模型和卢因的3步模型的改编解冻，移动而且重新冻结为我们的变更管理提供了有用的框架[9，14］．

解冻

“解冻”是鼓励人们思考现状，帮助他们认识到改变的必要性。5］．要发起变革，需要有方向感和相当大的领导能力[8］．作者也受到Swansburg和Swansburg的工作的指导，[15他认为，“变革型领导者在医疗机构中被视为对卓越的承诺。”

因此，第一步是通过向所有将受到新做法影响的人(护士、病人和病房经理)传达拟议的改变来提高意识，以便他们都对改进的移交系统有一个共同的愿景。正如兰开斯特和兰开斯特所提倡的那样，在整个过程中都展示了具有清晰逻辑行动顺序的目标追求行为[8，17］．以研究为基础的文章也被用来演示该系统是如何在卫生保健系统的不同领域成功实施的。

建议的改变是通过不同的沟通渠道提前宣布的，例如与个别护士的个人接触，作者的工作人员信息/公告板。这引发了病房护士之间的非正式讨论，产生了认知上的不协调，导致了对新交接的更多信息的追求。这个会诊阶段允许护士讨论各种临床情况，并分析新建议在当地背景下的限制和好处。他们也参与小组工作，以确定和提出建议，以处理我们在本地可能遇到的一些问题，例如在查房或紧急情况下的移交，以及病人太痛苦而无法说话。我们利用个案研究和研究文章进行讨论，并进一步加强病房工作人员的信念，认为目前的做法有不足之处，并可加以改进。因此，现状是不稳定的，这使我们能够通过规范的再教育策略排除第一次抵抗。一组在这方面有经验的高级护士同意轮流担任导师，以促进这一过程，并在第一周为他们的初级同事提供支持，直到他们有信心在没有监督的情况下执行这一过程。

分析备选方案

广泛的文献搜索也为我们提供了替代床边切换的选择。在作出决定之前，这些问题经过了充分的辩论。审议的备选办法如下:

1. 1）

   磁带记录交接

2. 2）

   使用信息技术的计算机生成切换

3. 3）

   床边交接，基于个性化护理方案

采用“SMART”标准评估替代床边移交的可行性。磁带记录的交接需要一个磁带录音机被带到每个病人身边并记录下互动。与患者的非正式讨论表明，这种方法会分散他们的注意力，大多数患者对自己的谈话被录音感到不舒服。对于使用信息技术的计算机生成的切换，患者认为这个系统不能使他们完全参与到这个过程中。还有人认为，由于前两个方案需要额外的财政和技术资源来实施，这在第一个情况下是不可行的，而床边转移得到了患者和工作人员的一致支持。这在我们的实践领域中也更加现实。它是具体的，在业绩方面可以衡量，在现有资源和规定的时间范围内可以实现。其理论基础建立在实证实践的基础上，具有一定的理论合理性。

选择改变

对于所提议的改变的价值，团队有一个共同的愿景，因此从逻辑上来说，床边切换被认为是改变的最佳选择。制定的愿景是，在三个月的时间内，床边交接将成为病房正常的轮班交接过程。任务声明是“所有的交接将在病人的床边进行，在病人的参与下，在新来的和离开的护理人员之间进行。”

力场分析

进行力场分析，如表所示1根据Lewin的模型来评估变化的驱动力和抑制力[9］．驱动力在于病房经理的支持、同行的支持、基于证据的论证以及我们看到改变发生的决心。这些制约因素主要与缺乏有关变化过程的信息和不确定性有关。其他被确定的导致对改变的抵制的重要问题是工作迟到，轮班不重叠和维护患者信息的机密性。

计划的改变

如果要尽量减少创伤，周密的计划是必要的[2］．对我们来说，提供信息以揭示现状是非常重要的。这是通过起草一份协议(表)来完成的2)关于如何在实践中进行改变的六点系统步骤。该协议在2个上午和2个晚上的切换会话中进行了试验，以确保有效性和可靠性。在试点研究之后，不需要对方案进行更改。

指定实施这一改变的时间是从8月开始的3个月^th2003年2月至8^th2003年5月。一个月的时间被认为足以解除这种情况，剩下的时间则足以执行和评价这种改变。

为改变选择策略

变革过程的策略选择取决于多种因素，良好的人际关系是一个关键因素。有人提出，如果要产生信任的气氛，强有力的领导和出色的沟通技巧是必不可少的[7，8］．考虑到这一点，为了鼓励护士，提前宣布了这一变化。会议还提供了一个机会，分享同事们的反应，提出了一些有价值的建议，例如，如何应对上班迟到，不重叠的班次，以及如何处理信息的保密性。

保密问题涉及病人在入院和住院期间提出的问题，查房和病人自己提出的某些问题。

在偶尔迟到恢复工作的情况下，移交将首先与其他病人进行，如果工作人员仍然迟到，然后其他同事将接替她的位置。通过解释较短的移交时间可以减少信息过载的可能性，并导致按照护理计划交换简明和相关的信息，保证转移“没有实质性的重叠”，因为这不会对移交过程产生重大影响。大家一致认为，正式分配的十五分钟交接时间足以达到这一目的。还保证在起草床边交接方案时将考虑患者临床信息的保密性，如表所示2．

授权人员

与不同的护士小组组织了几次会议，以解释和澄清任何缺点，并达成共识。这种方法是Driscol推荐的[4]，因为它授权团队在没有指示或监督的情况下自行做出改变，被认为是团队精神中有效和持久转变的一种策略。通过参考床边切换可能带来的积极结果的证据基础文档(例如，增加患者满意度)，使用经验理性策略来说服他人改变的准确性。非正式领导圈子中的护士逐渐被鼓励通过将角色模范的责任委托给他们来承担一些改变的所有权。事实证明，这是一个非常成功的战略，鼓励参与，创造态度和行为的改变。最终，实现变更的团队部分获得了更多的接受和合作。与斯金纳的理论一致[13，即正强化，用于表扬和鼓励员工。病房经理在每周的员工会议上赞扬了整个团队为带来改变所做出的卓越努力，从而帮助了强化过程。促进战略还包括提供变革所需要的新技能的培训。模拟移交练习演示了不同护士组的不同床边移交步骤。这是通过采取一种民主的领导方式，产生一种参与的办法来实现的，这反过来又产生了对变革的一定程度的热情。

移动舞台

在2个上午和2个晚上的移交过程中，资深工作人员以参与者和观察员的身份进行了试点移交，不需要任何重大改变，随后于8日开始实施床边移交^th2003年3月。在第一个星期，六名在这方面有经验的高级工作人员自愿担任观察员和参与者，轮流继续在许多移交工作中在场，逐步监测和加强既定的议定书。

它们还在工作人员遇到困难时提供澄清和支助，并帮助评价以有效方式进行的变化的程度。移交期间在场的护士在适应这种新情况方面没有任何困难，使用了一种包含更多社会心理和以患者为中心的方法的护理计划，在患者的参与下进行床边移交。

变更的评估

对床边切换实施情况的评估分两个不同的阶段进行。协议，如表所示2，其中6项标准在每次交班后及时填写。作为基准，一个好的移交是至少严格遵循了五个标准。数据收集包括10个非参与者的观察移交。半结构式访谈，使用来自工作人员和患者焦点小组的问卷，如表所示3.，对40名患者进行了研究，以了解他们对新交接的感受。这项研究是随机进行的，包括一周内的早晚交接，由一名从另一个病房专门挑选的工作人员进行这项工作，以防止山楂效应产生的偏差，并确保有效性。

10次转归的观察资料结果分析，见表2结果表明，前5个标准均达到100%，6^th标准为90%。在其中一个疗程中，护士在病床交接过程中离开病人去照顾另一个病人，而没有向他解释短暂离开的原因，这占90%。

40例患者半结构化访谈结果分析，见表3.，显示整体满意度达到96%。这超出了我们的预期，因为我们最初的目标是成功率为80%。我们必须对结果保持谨慎，因为它可能是大多数员工已经接受了改变，或者只是在欣快的阶段做。

重新冻结阶段

结果在全体员工会议上进行了评估，病房经理和同事们认可了这一变化。尽管已经抛弃了旧的做法，两名护士在新的交接中仍然表现出一些困难，因为她们总是急于自己报告一切，而不让病人有发言权。在对情况进行重新评估后，给了他们准确的反馈。在小组的支持下，他们通过观察同事在交接过程中的行动，并轮流进行，从而习惯了新系统。经过几次训练后，他们完全熟悉了新系统。到这个时候，这个项目已经准备好进入再冻结阶段。

遇到的主要困难之一是团结大家支持这个项目。规范的再教育，如Bernhard和Walsh所说1]，以帮助护士重视新知识，并为学习做好准备。为未来确定的各种任务，例如如何处理保密问题，没完没了地说话使过程拖延很长时间的病人，根据他们的专业知识分配给团队成员，以便在下次会议上进行深入讨论。在处理冲突时采取了灵活和以人为本的办法，并没有低估抵抗。建议会受到尊重和尊重。在维持良好的人际关系和强调激励因素和安全需求方面，我们作出了相当大的努力。对他们的表现水平提供了建设性的反馈。积极的行为会得到同样的奖励，包括认可和表扬，通常还会得到一句简单而真诚的“谢谢”。从第一天开始，通过持续的指导、监督和指导，当新的移交进入实践领域时，这些知识的应用得到了加强。

管理医院机构的变化是一项艰巨的任务，因为它涉及在复杂的环境中改变员工的态度和行为，以获得他们的合作。在整个过程中，一分耕耘一分收获的理念是非常明显的。Lewin的3阶段模型在有计划、有组织地实施变革方面是有用的。通过创造一种鼓励公开交流的气氛，克服了阻力。病房经理和主要利益相关者的支持非常重要。评估表明，新的移交系统运行良好，但将继续对更大样本患者进行监测评估。这一改变丰富了工作人员的经验，激发了他们的热情，让他们有信心质疑病房的一些做法。因此，这种新的移交方法可以在其他实践领域实施，并进行评估，以确保它们满足患者的满意度。可以进行进一步研究，探讨多学科小组如何进一步巩固这一进程。

作者对所有参与该项目的工作人员和患者表示感谢

作者指出

作者和联系

1. 毛里求斯大学卫生、医学科学和管理系，毛里求斯赖杜特

   赫曼特K Kassean

2. 毛里求斯大学卫生和医学科学系，毛里求斯瑞杜特

   Zaheda B Jagoo

相应的作者

对应到赫曼特K Kassean．

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

作者的贡献

HKK教授这个模块并监督这个变更管理项目。ZBJ在妇科病房实施了这一变化，作为她在“管理发展”模块评估的一部分。两位作者都写了这份手稿，阅读并批准了最终版本。

Hemant K Kassean和Zaheda B Jagoo对这项工作做出了同样的贡献。

再版和权限