血液透析患者难治性腹泻的非典型原因，掩盖gydF4y2Ba艰难梭状芽胞杆菌gydF4y2Ba-相关性腹泻和缺血性结肠炎1例gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

终末期肾病(ESKD)患者最常抱怨胃肠道症状，如腹泻。腹泻对患者的生活质量有负面影响，有多种病因，如gydF4y2Ba——梭状芽胞杆菌gydF4y2Ba相关腹泻(CDAD)和缺血性结肠炎。然而，考虑到患者的共病和并发症，有时很难确定真正的病因。一种罕见的腹泻原因是溃疡性结肠炎(UC)，它通常持续影响直肠和近端结肠。UC伴直肠保留或节段分布，虽然不典型，但有时会导致误诊。在此，我们报告一例血液透析患者并发顽固性腹泻的结肠炎;我们最初认为腹泻是由CDAD和缺血性结肠炎引起的。gydF4y2Ba

案例展示gydF4y2Ba

一名69岁男性，有高血压、双侧丘脑出血和肾功能下降的病史，因充血性心力衰竭而入住我院。由于肾功能不全，他无法控制音量，开始接受血液透析治疗。此后，他接受了各种抗生素治疗细菌感染。同时，他经历了持续的水样腹泻，有时带血，这被诊断为CDAD，因为大便测试呈阳性gydF4y2Ba艰难梭状芽胞杆菌gydF4y2Ba毒素。抗生素治疗CDAD没有导致症状缓解。随后，我们通过结肠镜进行结肠活检，病理显示几乎没有炎症，直肠保留和节段分布。这些发现有利于动脉硬化和ESKD导致的缺血性结肠炎的存在，而不是感染。他在腹泻缓解前死于心脏骤停。最后尸检发现UC是导致不可控腹泻的主要原因。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

ESKD患者发生CDAD和缺血性结肠炎的风险更大，其临床特征有时与UC重叠，如本例。本病例强调了正确诊断难治性腹泻病因的重要性，以及其他腹泻病因可能会掩盖炎症性肠病的存在，在血液透析患者出现难治性腹泻时应予以考虑和妥善治疗。gydF4y2Ba

终末期肾病(ESKD)患者常有胃肠道表现，包括腹泻，其病因多种多样[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．ESKD患者有更大的风险gydF4y2Ba——梭状芽胞杆菌gydF4y2Ba相关腹泻[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]和缺血性结肠炎[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba，据报道它们与免疫功能障碍有关[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]和动脉粥样硬化性心血管疾病[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．引起腹泻的罕见原因之一是溃疡性结肠炎(UC)，这是一种特发性、慢性结肠粘膜炎症性疾病[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．UC通常累及直肠和近端结肠，呈连续和非节段分布，其活检特征为隐窝炎伴隐窝脓肿[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba，gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．然而，这些发现并不总是针对UC [gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]和直肠保留或节段分布的非典型病例已被报道[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．此外，UC的临床特征有时与其他相对常见的腹泻原因重叠，如CDAD和缺血性结肠炎[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．因此，具有非典型特征的UC在ESKD患者中很难正确诊断。在此，我们报告一例罕见的ESKD患者，UC因与CDAD重叠而模糊，疑似缺血性结肠炎。gydF4y2Ba

一名69岁男性，有高血压、双侧丘脑出血和肾功能下降的病史，因充血性心力衰竭合并细胞外容量过载而入院。用利尿剂等药物控制血液容量不成功，他开始接受血液透析治疗。此后，他接受了各种抗生素治疗细菌感染，包括肺炎、尿路和导管相关感染。同时，他有持续的水样腹泻，有时带血，其病因被认为是CDAD，因为乳糜泻毒素粪便试验阳性。尽管用甲硝唑和万古霉素治疗，腹泻的严重程度并没有改善。腹部x光和计算机断层扫描未发现任何病因，实验室检查仅显示白细胞计数和c反应蛋白水平轻微升高。我们怀疑有不可控的CDAD或其他类型的感染(如真菌病、结核病或巨细胞病毒感染)和炎症性肠病(IBD)。gydF4y2Ba

结肠镜检查显示升结肠、横结肠和乙状结肠有多个节段溃疡，但直肠没有，提示感染性结肠炎或缺血性结肠炎。gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)．活检标本显示腺体丢失、纤维化、充血和水肿，提示缺血，未发现感染(图。gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)．综合以上结果，加上患者正在透析且动脉硬化严重，我们初步诊断为动脉硬化和血液透析引起的缺血性结肠炎。停止或调整肠内营养，避免低血压，停用抗生素;然而，他的腹泻仍在继续。由于他的表现状况严重恶化，进行第二次结肠镜检查是不切实际的。最后，他在入院193天后死于心脏骤停。尸检显示乙状结肠纵向和环形溃疡。溃疡的解剖标本显示炎性息肉，隐窝炎伴隐窝脓肿形成，肌层粘膜附近有严重的淋巴细胞浸润;这些发现与UC完全一致(图。gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)．我们回顾性的怀疑难治性腹泻的原因是UC，这被临床过程和CDAD和缺血性结肠炎的发现所掩盖。gydF4y2Ba

最初结肠活检的结肠镜检查结果和光镜图像。升结肠内可见红肿、糜烂和节段性溃疡(gydF4y2Ba一个gydF4y2Ba)、横结肠(gydF4y2BabgydF4y2Ba)和乙状结肠(gydF4y2BacgydF4y2Ba)．相反，没有直肠受累(gydF4y2BadgydF4y2Ba)．光镜图像显示升结肠黏膜腺体消失和纤维化(gydF4y2BaegydF4y2Ba)和横结肠充血、水肿和腺体部分丧失(gydF4y2BafgydF4y2Ba）;这些结果与缺血性结肠炎一致。乙状结肠内可见增生腺体扩张，无感染(gydF4y2BaggydF4y2Ba）gydF4y2Ba

全尺寸图像gydF4y2Ba

尸检的宏观和光镜图像。乙状结肠内可见纵向溃疡和环形溃疡(gydF4y2Ba箭头gydF4y2Ba)(gydF4y2Ba一个gydF4y2Ba)．光镜显示溃疡周围有增生性的小凹上皮细胞，在肌层黏膜附近有淋巴细胞聚集(gydF4y2BabgydF4y2Ba)及隐窝脓肿形成的隐窝炎(gydF4y2Ba箭头gydF4y2Ba)(gydF4y2BacgydF4y2Ba）gydF4y2Ba

全尺寸图像gydF4y2Ba

慢性肾脏疾病的特征是先天和适应系统的尿毒症相关免疫紊乱，导致心血管和传染病的风险增加[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．因此，血液透析患者被认为是一个有问题的人群，很可能发生几种感染，需要抗生素治疗。因此，这类患者也会增加抗生素相关腹泻的风险，如CDAD [gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．与此相一致的是，我们的患者反复服用抗生素，并发CDAD，根据临床病史和乳糜泻毒素粪便检测诊断为CDAD [gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．然而，感染性结肠炎，包括CDAD，由于临床表现和乳糜泻毒素测试的假阳性/阴性相似，有时很难与急性发作或复发的UC相区分[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．正确的诊断需要内镜检查和结肠活组织检查。在第一次结肠活检中，我们成功排除了至少不可控的CDAD，即使CDAD可能继续影响患者的胃肠道。但复发性CDAD是否影响难治性腹泻难以判断，因为第一次活检后经常使用抗生素。gydF4y2Ba

此外，ESKD增加缺血性结肠炎的风险[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．据报道，有直肠保留的节段分布的内镜发现可以区分UC和缺血性结肠炎[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．然而，过去的研究报道，19.2%的UC患者在初次结肠镜检查时表现为非典型分布，3.3%的UC患者有直肠保留(节段型UC) [gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．此外，老年人(年龄为> ~ 60岁)的缺血性结肠炎和UC据说在临床特征上有相似之处[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．在本病例中，第一次结肠镜检查和活检提示缺血性结肠炎，而不是UC。然而，有可能在第一次活检时UC也存在。诊断为缺血性结肠炎后持续的难治性腹泻提示有其他原因。然而，UC的明确诊断非常困难，因为UC没有肠外表现，由于双侧丘脑出血导致的四肢瘫痪和关节音障碍阻碍了详细的体格检查和第二次结肠镜检查。尸检显示结肠溃疡仅发生在乙状结肠，组织学结果与UC完全一致。以前观察到的横结肠和升结肠的其他溃疡消失了，可能是因为缺血性结肠炎可以随着时间的推移而解决。部分节段性溃疡可能是由缺血性结肠炎引起的，合并UC。综上所述，本病例提示医师正确诊断难治性腹泻病因的重要性，正确诊断可改善预后。同时，本病例也强调了血液透析患者不典型UC的诊断具有挑战性，因为CDAD和缺血性结肠炎的临床特征有时与UC的临床特征重叠。 Therefore, the possibility of IBD, including UC, should be considered in cases of intractable diarrhea in patients on hemodialysis if detailed evaluation is possible. More cases similar to the present one should be reported and accumulated to better understand the differential diagnoses and management of diarrhea in patients with ESKD.

CDAD:gydF4y2Ba

艰难梭状芽胞杆菌gydF4y2Ba相关的腹泻gydF4y2Ba

ESKD:gydF4y2Ba

终末期肾脏疾病gydF4y2Ba

炎症性肠病:gydF4y2Ba

炎症性肠病gydF4y2Ba

加州大学:gydF4y2Ba

溃疡性结肠炎gydF4y2Ba

一个也没有。gydF4y2Ba

资金gydF4y2Ba

一个也没有。gydF4y2Ba

数据和材料的可用性gydF4y2Ba

支持本文结论的数据集包含在本文中。gydF4y2Ba

作者和联系gydF4y2Ba

1. 日本东京千代田区藤美2-14-23东京Teishin医院肾内科，邮编102-8798gydF4y2Ba

   东原高明，丸野早子，松村美美子和高野英树gydF4y2Ba

2. 东京大学医学研究生院肾脏和内分泌科，日本东京文教区本路7-3-3,113-8655gydF4y2Ba

   东原高明和冈田明gydF4y2Ba

3. 日本东京千代田区藤美2-14-23东京Teishin医院病理科，邮编102-8798gydF4y2Ba

   岸田幸子和田村浩一gydF4y2Ba

贡献gydF4y2Ba

TH是治疗医师，在AO的监督下撰写手稿。SM、MM和HT也是治疗医生，并协助起草手稿。YK和KT进行病理分析和解释。所有作者阅读并批准了最终稿件。gydF4y2Ba

相应的作者gydF4y2Ba

对应到gydF4y2Ba阿基拉冈田克也gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

伦理批准和同意参与gydF4y2Ba

该病例报告于2018年4月由日本东京Teishin医院伦理委员会(编号1050)批准。gydF4y2Ba

同意出版gydF4y2Ba

得到患者妻子的书面同意发表文章。gydF4y2Ba

相互竞争的利益gydF4y2Ba

作者声明他们没有竞争利益。gydF4y2Ba

出版商的注意gydF4y2Ba

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。gydF4y2Ba

开放获取gydF4y2Ba本文根据创作共用署名4.0国际许可协议发布(gydF4y2Bahttp://creativecommons.org/licenses/by/4.0/gydF4y2Ba)，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是您适当地注明原作者和来源，提供创作共用许可的链接，并说明是否有更改。创作共用公共领域奉献放弃书(gydF4y2Bahttp://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/gydF4y2Ba)除另有说明外，适用于本条提供的资料。gydF4y2Ba

再版和权限gydF4y2Ba