腰椎管狭窄症标准化治疗途径算法的共识:一项国际德尔菲研究

背景

腰椎管狭窄症(LSS)是老年人常见的退行性脊柱疾病，与残疾、生活质量下降和巨额医疗费用有关。个人症状和需求各不相同。由于指导临床决策的证据稀少且有时不一致，多变的临床护理可能导致患者预后不理想和医疗保健资源使用效率低下。

方法

代表LSS诊断和管理国际工作组进行了三阶段修正德尔菲研究，包括四轮共识，以开发基于多专业国际专家共识的治疗算法。在评估和管理LSS患者方面具有专业知识的参与者被邀请使用一个国际分布过程，该过程用于工作组领导的之前两个德尔菲研究。针对不同症状类型和严重程度的患者开发了单独的治疗途径，并通过共识第1至第3轮纳入拟议的治疗算法。在最后的协商一致轮中，对提议算法的一致性进行了评估。

结果

最后的算法结合了分层和阶梯式的方法。如有提示，建议立即检查并手术治疗。否则，当自我指导治疗不理想时，建议采用阶梯治疗方法。首先是量身定制的康复，然后是更复杂的多学科护理、调查和必要时的手术选择。每一步的治疗方案取决于临床表型和症状严重程度。治疗反应引导通路入口和出口点。在397名研究参与者中，86%的人在0-6的范围内对提出的算法给出了≥4的评价，其中22%的人完全同意。只有7%的人不同意。超过70%的参与者认为，该算法对公共卫生保健(包括初级保健和专科环境)和私人卫生保健环境中的临床医生很有用，简化版本将有助于患者共同决策。

结论

通过专家的共识，提出了一种国际和多专业的LSS治疗算法．算法根据临床适应症主张不同的路径选择。它不打算作为一种治疗方案，需要对当前的临床和成本效益护理进行评估。然而，它可以作为一个临床指南，直到证据足够告知一个完全分层的护理模式。

腰椎管狭窄症(LSS)是老年人活动能力下降的常见原因[1］．随着我们人口的老龄化，预计LSS的患病率和与之相关的经济负担将急剧增加[2，3.，4］．目前的治疗方案有很多，从观察等待和各种非手术治疗到手术干预。人们普遍认为有需要制定标准化和循证临床实践指引[5，6]但目前的指导方针是不一致的，而且依赖的证据有限[7］．由此导致的不明确的治疗途径可能导致医疗保健资源的低效使用，并最终对患者的护理和结果产生负面影响。

尽管该患者群体的手术率不断上升[2]，高达35%的患者可能对术后一年内的结果不满意[8］．此外，与非手术治疗相比，手术的早期益处可能无法维持2-4年以上[9，10]，手术干预有10%至24%的并发症风险[11］．尽管在马尾神经症状或严重神经功能缺损的情况下，LSS手术被认为更为紧急，但对于非手术治疗未取得满意结果的患者，LSS手术通常被视为一种选择性手术[2］．

各种非手术治疗经常用于改善功能和行动能力，并帮助控制LSS症状[12]，但支持使用它们的研究证据有限[13］．治疗方案包括药理学干预、教育和改变生活方式、锻炼计划、手工疗法、物理疗法、补充疗法、助行器/矫形器、止痛药物、医疗介入治疗(如脊柱注射)、心理咨询方法和包括这些不同组合的多模式治疗[13，14，15］．虽然最近的证据支持其中一些治疗方法[11]，证据仍然不完整，我们仍然不知道哪些患者可能对哪种治疗有反应[15]，也没有这些治疗方案最合适的顺序。因此，对患者和临床医生来说，驾驭这一系列治疗方法都是一项挑战。

在2012年,腰椎管狭窄症诊断和治疗国际工作队是在国际腰椎研究学会(ISSLS)来解决目前LSS护理中的一些挑战。专责小组已完成两项分阶段的德尔菲研究，以达成国际专家对低脑综合症诊断标准的共识[4，16］．本研究是在这些研究的基础上进行的，目的是在可接受的治疗算法上达成国际专家共识，以指导临床实践。据我们所知，这是第一个将德尔菲过程应用于LSS患者综合治疗算法开发的研究。

图中给出了三相改进德尔菲法的框图。1．一个国际研究指导小组根据德尔菲研究提出的质量指标，对设计、执行和数据分析进行监督[17的代表特别工作组．指导小组由来自6个国家的外科、内科和手工治疗/相关卫生专业的12名临床和研究专家组成(见补充表)1)．此外，在英国有LSS症状的患者和公众代表(CT、KR、RD、JuF)在研究的关键阶段提供反馈，优化算法与患者护理和需求的相关性。

第一阶段

第一阶段的重点是建立一套符合三种LSS患者表型描述的一致的治疗方案。表中描述了这些表型(A、B和C)1)是由研究指导小组根据LSS患者的常见临床症状制定的。

最初的会诊过程采用了研究指导小组内的面对面和视频会议，并分别与两名患者和公众代表(CT, KC)编制了一份潜在治疗方法的初步清单。然后，该列表被用于开发第一个在线调查(第一轮)的问卷，以寻求就每种表现型应该包括哪些潜在治疗方法达成共识。

我们邀请了全世界在LSS管理方面具有专业知识的临床医生和研究人员参加调查。分发了一份邀请电子邮件，其中概述了德尔菲研究的目的和内容，并载有联机调查问卷的链接。邀请主要是通过相关研究和专业协会的会员，如国际腰椎研究学会(ISSLS),初级保健中背部和颈部疼痛研究国际论坛以及研究指导小组成员联系的国家协会。此外，通过专业组织邀请了包括物理治疗师、脊椎指压治疗师、整骨医生、脊柱外科医生和内科医生在内的肌肉骨骼保健提供者。研究指导小组所认识的该领域的专家也通过个人接触的方式被邀请。为了扩大招聘范围，减少研究指导小组的招聘选择的偏见，我们邀请了潜在的和已招募的参与者与他们认识的其他合适的人分享电子邮件信息和调查链接。在线问卷的介绍页告知潜在参与者有意公布研究中不可识别的数据结果。在获取完整调查问卷之前，需要所有参与者在线完成开放页面上的同意问题，从而获得知情同意。在线调查使用Jisc在线调查工具(Jisc, One Castlepark, Tower Hill, Bristol, BS2 0JA, UK)进行开发和管理。

第二阶段

研究的第二阶段专注于对三种不同LSS患者表型的治疗排序，细化每种表型的治疗途径，然后将新出现的途径纳入算法。这个阶段使用了在线调查(第二轮)和内部共识过程(第三轮)。

第二轮调查问卷由指导小组通过在线会议和随后在京都ISSLS会议上由AW领导的亲自会议设计，并与患者和公众代表(KC, CT)单独协商。与第一轮调查一样，第二轮调查的邀请也已发出。这一轮的参与者被要求对第一轮中所有保留的治疗方法进行排序，对每种LSS表型a、B和c的治疗路径进行排序。对于与路径中顺序步骤相关的各种选项，回答选项从“总是”到“从不”。第1轮和第2轮的参与者都被要求考虑现有的证据，并考虑治疗的可及性、成本和风险。通过调查问卷内的链接向参与者提供了证据。这些证据包括Cochrane协作网的高水平系统文献综述[11，13，18]及已出版的临床实务指引[19，20.，21］．其目的是促进将现有证据纳入治疗途径的开发，并向参与者传达该过程应基于现有证据[22，23］．

随后在研究指导小组内部举行了一轮内部共识会议(第三轮)，以完善新出现的途径，并确保与当前证据一致。通过视频会议和额外的电子邮件通信进行了面对面协商，以促进集体决策，最终确定针对LSS三种表型a、B和c的治疗途径，根据第二轮参与者的排名、内部专业知识和现有证据，就每种途径的治疗方案和排序达成一致。在这一轮内部咨询中，再次考虑了临床因素(治疗费用、可及性和风险)。然后将每种表型的治疗途径合并到一个单独的算法中，在临床合适的情况下，将治疗步骤跨三种表型进行对齐，以减少算法中不必要的复杂性。分别咨询了患者和公众代表(CT、JuF、RD)，指导小组考虑了他们的建议，并在适当的情况下将其整合到提议的算法中。

第三阶段

第三阶段包括最后一轮调查(第4轮)，以评估对拟议算法的共识水平，并就该算法对不同利益相关者群体的有用程度征求意见。

督导小组完成调查设计后，如第1轮及第2轮一样，再次发出参与最后一轮调查的邀请。在每一轮的外部调查(第1、2及4轮)中，问卷的开放时间为10周(第1轮为7周，第2及3轮为10周)，以便有时间向目标团体和专业组织的会员发放调查邀请。

数据分析

在每一轮调查中，分析来自所有完成问卷的数据，并用于生成保留的治疗项目列表和每个LSS表型的路径测序选项，这些选项被带到下一轮。决策的依据是事先确定的超过70%的共识阈值[24]以保留治疗/测序选项。如果超过70%的参与者支持该治疗项目/测序选项，而拒绝该治疗项目/测序选项的比例低于30%，则保留该治疗项目/测序选项。相反，如果超过70%的人拒绝或少于30%的人支持某一治疗/测序方案，则该方案被排除在外。采用所有其他评分模式来表示不一致[25］．当没有达成共识或证据与共识相冲突时，研究指导小组通过内部协议做出决定。

描述性统计用于分析参与者的人口统计数据和分析分类变量响应，包括频率计数和百分比响应率对定义的共识阈值。对自由文本的回复进行分析，采用归纳方法将回复编码为主题和子主题[26]在一个Excel电子表格中形成一个关键主题的摘要。然后由研究指导小组检查编码和关键主题的意义。

第一阶段

根据现有的LSS系统综述论文和研究指导小组、患者和公众代表建议的治疗方法，编制了11个治疗类别标题下的57种候选治疗方法清单和8个调查程序。

第一轮调查

在完成第一轮调查的来自6大洲、代表7个不同专业的323名专家中，达成了将两种治疗类别(咨询和教育;练习)提供给所有三种LSS表型;包括表型A和B的多模式护理;C表现型纳入手工治疗;当临床显示所有三种表型时，纳入调查。两个完整的治疗类别(补充疗法;物理模式)得到不到30%的受访者对所有三种表型的认可，导致在第一轮之后被排除。来自多个类别的另外8种特定治疗类型对不同表型的认可< 30%(补充表)2)．所有其他治疗方案都提前到2期。

第二阶段

第二轮调查

在第二轮调查中，来自5大洲的159名调查受访者涉及7个不同的专业群体，他们一致认为(基于70%的共识)应该始终为所有三种表型提供建议和教育。(回答选项是“总是”;“作为阶梯式护理的一部分”;“作为一个可选的辅助词”;“只有出现新的/恶化的神经缺损/马尾神经症状”;“从来没有”。)基于任何其他测序方案< 30%的认可(补充表)，我们达成共识，将手动治疗、药物和脊柱注射作为所有三种表型的阶梯式护理的一部分提供，并将行走辅助工具作为B型表型的阶梯式护理的一部分3.)．此外，还确定了考虑调查和脊柱注射和脊柱手术的关键指征，每个指征的平均得分为> 7/10，在0-10的同意程度量表上。对于其余的治疗方案(锻炼;心理暗示护理;表现型A和C的助行器;和外科手术)，对于何时应该提供这些治疗没有达成共识。在阶梯式护理中，治疗方案的顺序也没有达成共识。因此，最普遍认可的测序选择被推进到第三轮(补充表)4)．

第三轮内部共识

研究指导小组作出了决定(补充表5)以简化算法，并确保现有证据与第1轮和第2轮的共识结果相结合。来自患者和公众代表的反馈包括添加明确的措辞，即治疗应根据个人需求量身定制，并添加属于“建议和教育”治疗类别的信息，并被整合到拟议的算法中(补充图。1)，与第四轮问卷调查的参加者分享。

第三阶段

轮4调查

最后一轮调查由来自6大洲的397名临床和研究专家完成。受访者代表了7个不同的专业群体，大多数(70%)拥有超过15年的专业经验(补充表)1)．

共有79%的参与者回应说，他们认为目前对LSS患者的护理存在无根据的差异，88%的参与者表示他们相信(40%肯定，47%可能/在某种程度上)，国际公认的治疗算法的开发和实施可能会减少护理中的这种无根据的差异。调查结果汇总于表中2．

受访者之间对护理无端差异的看法不同，并非所有专业或地理分组都达到70%的共识阈值;只有66%的欧洲受访者和55%的亚洲受访者认为目前的医疗护理存在不合理的差异，只有54%的医生/理疗师同意这一观点。同样，只有54%的外科医生和61%的医生(理疗师和家庭医生/全科医生)同意共识治疗算法的开发和实施可以减少这种不合理的护理，而27%的脊柱外科医生和46%的医生/理疗师在回答这个问题时弃权。按专业及地理位置划分的答复，摘要载于补充表6．

在0-6的评分范围内，86%的受访者对算法的满意度为4或以上。在这些人中，22%的人将他们的同意评级为6(完全同意)。另有7%的人不确定(既不同意也不不同意)，7%的人不同意该算法(在0 - 6的评分中，评分为0 - 2)(见表)2)来自六大洲和每个专业群体的受访者对算法的总体认同达到了70%的阈值(在0-6评分中，4分或以上)(见补充表)6)．

普遍的共识是，算法将用于在各种不同的临床环境中工作的医疗保健临床医生(83-87%)，简化版本将用于有LSS症状的患者/人的共享决策辅助(83%)。还有一个共识是，该算法将用于医疗保健研究人员(80%)和医疗保健专员/提供者(74%)，但不适用于医疗保健/医疗保险公司。关于为什么受访者认为该算法对特定利益相关者没有用处的评论的主要主题总结在补充表中8．

补充表7列出了被调查者对拟议算法的自由文本意见，按主题分类。对这些评论的分析确定了三个主要主题:

1. 我)

   虽然大家对该算法的支持达成了总体共识，但对于标准化治疗算法如何与基于经验和专业知识的临床推理相适应，大家的意见不一，例如:

“算法不能取代临床推理和临床专业知识”

(欧洲临床物理治疗师，21-25年经验)

治疗主要是经验问题

(脊髓神经外科医生，公共卫生保健临床医生，欧洲> 25年经验)

“在日常练习中没什么用。我认为大多数医生都意识到了这些选择，在做临床决策时也会考虑让病人继续治疗。”

(北美私人诊所临床脊椎指压治疗师，> 25年经验)

“基于教育和经验的首选管理方法总会有所不同。算法是有价值的指南，但仍然需要个人的解释。”

(澳大利亚/新西兰初级/社区护理临床脊医，> 25年经验)

“我担心算法，但作为一种临床推理框架，我认为这可能非常有帮助，特别是对那些可能不经常看到病例的人来说，这让LSS成为了地图上的一部分。”

(物理疗法研究员，欧洲，> 25年经验)

“最终，共识治疗途径将为医疗服务和患者提供更好的理解，更大程度上的护理标准化，并为最佳实践提供一个模式。”所有椎管狭窄症患者都将受益。(欧洲私人诊所临床物理治疗师，>25年经验)

1. (二)

   不同职业对具体治疗和治疗顺序的意见有所不同，例如，外科医生对手术治疗前途径中的非手术治疗步骤的意见/意见包括:

“作为一名骨科脊柱外科医生，定期治疗LSS ....如果在初级保健层面实施，将有助于减少症状可控的患者的转诊数量。

(北美骨科脊柱外科临床医生和研究员，0-5年工作经验)

“我担心很多病人永远不会去看外科医生。”

(脊柱神经外科医生，临床医生，欧洲，16-20年经验)

“主要的一点是，该算法只在极少数情况下建议进行手术，并且经过了大量的、大多数都是无用的保守干预。”

(骨科脊柱外科医生，临床医生和研究人员，欧洲，16-20年经验)

1. 3)

   确定了执行问题，评论特别集中于资源和验证和证据，例如:

“算法需要通过患者的治疗效果进行验证”(整形脊柱外科医生，临床医生和研究人员，欧洲，> 25年经验)

“如果所有服务元素都能及时到位，这将是一条极好的途径。”

(英国初级/社区护理临床物理治疗师，> 25年经验)

要求在国际资源分配/可用性方面公平，即基础设施、劳动力、专业知识等。这在卫生系统、文化、信仰和经济不同的不同国家是不同的。可能在一定程度上适用于发达国家....要在经济困难的国家实现部分算法将是一场斗争……”

(临床物理治疗师，初级/社区护理，欧洲，21-25年经验)

“许多提议的步骤在英国国家卫生服务体系(NHS)中无法按此顺序执行，因为当地的调试途径已经到位，这使得实施困难。”

(临床物理治疗师，公共保健，欧洲，6-10年经验)

来自参与者的其他评论涉及LSS表型描述;关于算法中有关评估、诊断、治疗和时间表的附加信息的建议。所提算法的最终版本(图。2)针对算法的布局和表示提出了意见。

这项研究综合了全球临床和研究观点、患者和公众代表的观点，以及专门的国际研究指导小组的循证监督，为患有LSS症状的人开发了一种共识治疗算法。提出的算法如图所示。2旨在帮助指导临床护理，并结合分层和阶梯式护理方法。对于那些有特定临床指征的患者，建议立即进行影像学/外科手术治疗，而对于其他患者，考虑到不同的LSS表型，建议采用分级护理方法或自我指导的护理。对于那些采用阶梯式康复方式的患者，建议在第一步中进行包括锻炼和教育在内的量身定制的多模式康复，如果需要，还可以考虑更复杂的多学科护理(步骤2)或成像/调查和手术(步骤3)。该途径是非线性的，治疗方案可以循序渐进地进行，也可以根据临床需要和对以前治疗的反应，以及是否患有严重疾病，在任何时候进行。

分层和阶梯式护理是不同的护理方法，可以帮助向需要强化治疗的患者提供强化治疗，并从中受益，同时避免过度治疗或对不需要强化干预或不需要治疗的患者暴露风险[27］．分层护理的假设是，可以及早发现那些受益于更强化或侵入性治疗而没有伤害或过度治疗风险的患者。另一方面，阶梯式护理假设大量患者将从较低强度和侵入性的治疗中受益，并且不会因延迟接受更密集的治疗而受到损害。由于缺乏充分的研究证据来告知完全分层的以患者为中心的途径[5，6，15]，结合阶梯式和分层方法并整合对自我管理的支持可能是最有希望的选择，可以以最小的负担或风险改善当前的护理提供[28］．

LSS症状和残疾的性质和严重程度在个体之间差别很大，因此需要不同的治疗，这些治疗可能随着时间的推移而变化。我们的研究考虑了三种常见的LSS患者表型，并探索了广泛的治疗方案，可能针对不同时间的个人需求。由于提供临床实践指南的研究证据有限，即使是最近发表的指南也提供了很少的细节来指导整个LSS疾病谱系的治疗[19，21］．此外，对迄今发表的指南的评估突出了不一致的建议，这些建议可能偏向于外科治疗[7］．在临床实践中，患有LSS的患者在医疗保健系统的各个层次都有就诊，可能会根据不同医疗保健从业者的经验和专业知识(而不是患者的需求)进行不同的治疗。因此，我们的研究捕捉到一种普遍的看法，即当前的护理存在无端的变化，这可能通过开发和实施一种一致的治疗算法而得到改善，这并不令人惊讶。

以前发表的算法缺乏LSS症状和治疗方案范围的详细信息，并且/或在开发过程中没有达成共识[29，30.，31，32］．共识过程的基础是一个假设，即许多人的意见大于个人的意见[33］．在研究文献中缺乏一致的一级证据的情况下，我们改进的德尔菲方法综合了国际脊柱研究人员和临床医生的专业知识和意见，为提出的算法提供了有效性，作为指导临床护理的框架[34］．我们通过多专业研究协会和专业组织进行匿名在线调查。这使我们能够获得不受其他受访者观点影响的广泛意见。通过首先关注包括哪些治疗方案，然后在第1轮和第2轮中对每种LSS表型进行治疗排序，我们能够聚集大量相关的专家知识。重要的是，在研究的每个阶段都嵌入了患者和公众代表的参与[35，目的是为LSS患者优化算法的相关性和可接受性。此外，虽然承认目前的证据是有限的，但鼓励调查参与者在回答问题时参考现有的证据，因为这已被证明会影响所作的决定[36并为临床医生提供更高质量的指导工具[37］．此外，我们利用研究指导小组的专业知识，确保在研究的每个阶段都能做出最新的循证决策。在第三轮会议期间，督导小组透过网上及亲身会议，探讨意见，修改回应，并达成内部共识，以最终确定建议的算法[38，然后在最后第4轮对算法的一致性进行更广泛的评估。

虽然提出的算法在很大程度上与当前指南中推荐的治疗方法一致并进行了扩展，但治疗途径中的一些决策值得进一步讨论。尽管在LSS研究中缺乏证据，但我们研究中的参与者达成了90%的一致意见，即应该始终向表现出所有三种表型和所有症状严重程度的LSS患者提供适当的建议/教育和锻炼。建议/教育被认为是支持一般慢性肌肉骨骼疾病自我管理的一个重要方面[39]，并被纳入丹麦和加拿大现行LSS指南的建议中[19，21］．然而，对LSS患者没有明确和全面的建议和教育的商定来源，这类资源可能还需要使用适当的联合生产方法来开发。一些临床指南建议运动治疗，通常包含在多模式非手术治疗方案中[19，21］．新的证据表明，有监督的运动配合手工疗法可能比自我指导的护理更有效[40]但仍不足以提供最有效的治疗组合或确定最佳的运动类型或剂量。尽管证据有限，但我们的研究结果表明，锻炼是所有类型LSS症状的患者的多模式非手术治疗的关键组成部分。

在第一轮调查中，由于只有不到30%的参与者认可，补充疗法和物理疗法都被排除在所有三种表型的治疗途径之外。在研究指导小组中有大量的讨论和辩论，调查参与者对第1轮和第2轮中保留的几个非手术治疗方法提出了相互矛盾的意见。这些方法包括心理学方法、手工疗法、药物和脊椎注射。证据有限，有时指南相互矛盾[19，21，41这意味着这些治疗的价值在LSS的管理中仍有争议。例如，最近的一篇综述强调了不同临床实践指南中支持和反对手工疗法的建议[7］．基于在一些表现型报告中支持手工治疗的调查反馈和最近的循证指南[21，我们决定在我们提出的算法中包括手工治疗作为多模式护理的可选部分。药物治疗也包括在内，因为调查参与者在共识过程中的任何一点都没有排除这一治疗类别。然而，研究指导小组认为没有足够的证据[7，21，41或参与者同意在提议的算法中提倡任何特定的药物。虽然在LSS临床实践指南中没有发现心理知情的治疗方法，但最近的两项试验包括了一种心理知情的方法，作为LSS患者多模式护理的一部分[42，43］．基于内部共识、有限的证据和调查参与者对不同表型表现的认可在45 - 61%之间，研究指导小组同意在拟议算法的第一步中包括心理知情的方法，在第二步中包括多学科的物理和心理知情的结合方案。这与基于英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)指南的国家背部和神经根疼痛途径中基于英国的建议一致[44］．基于最近的循证指南，脊髓注射被排除在神经源性跛行表型的算法中[21]和内部共识，但被列为有神经根疼痛型症状的患者的一种选择，再次反映了英国在国家背部和神经根疼痛途径中的建议[45］．与会者的评论和对这些治疗的选择/顺序缺乏共识强调了不同的观点和需要进一步的研究证据来指导在临床实践中使用这些非手术治疗选项。

对于手术治疗，研究参与者选择的最受欢迎的测序选项要么是阶阶式护理的一部分，要么是存在特定的临床指征(“严重/恶化的神经缺损”和“马尾综合征”分别达到77%和93%的平均得分)。这表明，在我们提出的算法中，分层路径具有明确的一致性，它直接指导具有这些“红旗”指标的患者进行成像和手术治疗。然而，对于大多数对三种表型中任何一种都没有这些手术指标的患者来说，关于阶梯式护理路径中的手术排序位置，共识没有达到70%的阈值。在我们的研究中，参与者表达了不同的、有时是强烈的观点，这反映了临床指南中关于强调手术治疗而不是非手术治疗的持续争论[7］．

尽管在具体的治疗方法和算法在临床实践中的使用上存在意见分歧，但总体上支持提出的算法是一致的。来自亚洲的受访者最不可能同意这种算法，也最不相信它会减少护理中毫无根据的差异。这可能反映了临床实践和临床表型表现的地域差异;由于对椎管面积的遗传影响而出现马尾型症状的患者比例可能在亚洲人群中提出特定的挑战。此外，有人表示关切，认为资源的可得性、某些专业人员的不情愿以及获得特定治疗的机会可能对不同国家和保健环境的实施构成挑战。

这项研究的几个局限性需要被承认和讨论。首先，我们在招募调查参与者时对“专家”的包容性定义可能被一些人认为不够严格，但这反映出我们希望获得广泛的相关意见。来自不同职业和地理位置的回应数量也是不平衡的，尽管我们尽了最大的努力来瞄准调查分布，这可能会导致我们的结果存在一些偏差。第二，第二轮调查问卷的长度集中在治疗排序可能阻止参与者完成这一轮。这就解释了这一轮调查的回复数量为何较低。第三，使用算法来表示专家治疗意见可能被视为过于简单或过于死板，不适用于临床实践。另一方面，它提供了一个容易遵循的视觉指导，繁忙的临床医生谁需要快速访问指导可能会发现有用。来自参与者的评论表明，像这样一个简单的视觉参考帮助被一些人重视，可能在非专业的初级保健环境中特别有帮助。最后，虽然提出的算法可能有助于指导与患者的临床决策，但它尚未在临床环境中得到验证，目前的形式可能不可行或不适合广泛实施。需要进一步的研究来评估在提出的算法中针对不同临床表型的治疗途径的临床和成本效益，并与当前的护理相比较。 Despite the above noted limitations, the key strengths of this study include the contribution of several hundred multi-professional spine experts around the world to the development of an agreed treatment algorithm to guide clinical care for people with different LSS symptoms.

我们的研究结果强调了广泛的认识，即目前对LSS患者的护理存在不合理的差异，这可能通过开发国际公认的治疗算法来指导临床护理而得到改善。本研究通过国际专家共识开发的治疗算法，在需要一线成像和手术考虑时采用分层治疗方法，在自我管理支持不足时采用阶梯治疗方法。提倡向所有人提供咨询、教育和锻炼，以帮助自我管理。阶梯式方法从个人量身定制的康复开始，还提供结合生理和心理方法的多学科护理，如果需要，最后进行手术。该途径建议根据对先前治疗的反应、症状严重程度、功能限制和对严重疾病的怀疑，逐步提高和降低指征的入口和出口。被提议的算法被研究参与者广泛地认为是在一系列环境中对临床医生有用的，并作为一种帮助与患者共享决策的工具。

尽管提出的算法并不打算作为一种治疗方案，也尚未与当前的治疗进行临床和成本效益的评估，但在大多数治疗缺乏一级研究证据的情况下，它可能是一种帮助临床决策的有益指南，直到有更多可靠的证据可以提供一个完全分层的治疗模型。从长远来看，基于一致同意的基于症状的治疗算法，针对个人需求的标准化治疗方案可以更有效地利用医疗保健资源，并改善患者的预后。

在当前的研究中生成和/或分析的数据集可在利兹研究数据仓库(雷达)，DOI https://doi.org/10.5518/1106

感谢英国患者和公众参与代表Christine Thomas (CT)、Kate Collins (KC)、Judith Fitch (JuF)和Richard Downey (RD)在共识算法开发的每个阶段提供反馈和建议。该研究团队还想感谢国际腰椎研究学会(ISSLS)及其支持该研究的成员，以及Carol Cancelliere DC博士(安大略理工大学健康科学学院)就研究方案提供的建议。

这份手稿提出了由英国健康教育/国家健康研究所(NIHR)临床讲座奖(授予参考编号ICA-CL-2017-03-015)资助的独立研究。本文仅代表作者个人观点，不一定代表国家卫生条例或卫生和社会福利部的观点。

EW由英国国立卫生研究所应用研究合作牛津和泰晤士河谷牛津卫生NHS基金会信托基金资助。

作者和联系

1. 英国利兹社区医疗保健NHS信托基金

   克里斯汀·卡莫

2. 英国利兹大学医学院

   克里斯汀·卡莫

3. 多伦多大学医学院和加拿大安大略省多伦多西奈山医院

   卡洛Ammendolia

4. 加拿大伦敦西部大学健康科学学院和西部骨关节研究所

   米歇尔·c·Battie

5. 加拿大蒙特利尔麦吉尔大学物理医学与职业治疗学院

   安德烈Bussieres

6. Université du Québec À Trois-Rivières, Trois-Rivières, QC，加拿大

   安德烈Bussieres

7. 英国牛津大学纳菲尔德骨科、风湿病和肌肉骨骼科学系

   杰里米·费尔班克

8. 英国牛津，风车路，纳菲尔德NHS信托，纳菲尔德骨科中心

   杰里米·费尔班克

9. 美国密西根大学安娜堡分校物理医学与康复系

   安德鲁·黑格

10. 新西兰惠灵顿，Te Herenga Waka维多利亚惠灵顿大学卫生学院

    马库斯Melloh

11. 瑞士温特图尔苏黎世应用科学大学健康科学研究所

    马库斯Melloh

12. 科廷大学科廷医学院和西澳大利亚大学西澳大学医学院，澳大利亚本特利

    马库斯Melloh

13. 英国利兹大学利兹风湿病和肌肉骨骼医学研究所

    安东尼·雷德蒙

14. 美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学临床与转化科学研究所物理治疗系

    迈克尔·j·施耐德

15. 美国宾夕法尼亚州匹兹堡市匹兹堡大学物理医学与康复系

    Christopher j . Standaert

16. 加拿大卡尔加里皇家山大学卫生和体育学系

    克里斯蒂Tomkins-Lane

17. 英国牛津大学，Windmill路，牛津大学康复研究中心，纳菲尔德骨科、风湿学和肌肉骨骼科学系

    以斯帖威廉姆森

18. 香港理工大学康复科学系，红磡，中国香港特别行政区

    阿诺德黄黄。

贡献

CC起草了手稿并促进了研究指导小组的讨论。该研究由CC构思并由所有作者(他们也组成了研究指导小组)共同设计。研究指导小组成员还对调查问卷的设计和试点以及调查问卷的分发做出了贡献。此外，他们都对稿件的撰写、编辑和最终批准做出了贡献。

相应的作者

对应到克里斯汀·卡莫．

伦理批准和同意参与

该研究得到了英国利兹大学医疗保健研究伦理委员会(HREC 18-007)的批准，并按照1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案中规定的伦理标准进行。获得所有参与者的知情同意;只有在参与者确认已阅读并理解调查开头页提供的研究信息，并通过电子方式勾选相应的方框提供同意后，他们才能访问和填写在线调查问卷。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

AB, CC, CA, CTL, MJS是本文中引用的研究报告的作者，也是本次研究中与参与者共享的参考材料的作者。

CTL是BMC肌肉骨骼疾病杂志的副主编。

AH经营着Haig咨询有限责任公司，该公司与政府、保险公司和医疗保健系统就政策和程序进行合作。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

开放获取本文遵循创作共用署名4.0国际许可协议(Creative Commons Attribution 4.0 International License)，该协议允许在任何媒体或格式中使用、分享、改编、分发和复制，只要您给予原作者和来源适当的署名，提供创作共用许可协议的链接，并说明是否有更改。本文中的图片或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料不包含在文章的创作共用许可中，并且您的预期用途不被法律法规允许或超出了允许的用途，您将需要直接从版权所有者那里获得许可。欲查看此许可证的副本，请访问http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献放弃书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文提供的数据，除非在数据的信用额度中另有说明。

再版和权限