评估上肢周围神经系统神经功能和机械敏感性的临床试验的可靠性

背景

评估周围神经障碍的临床检查可分为两类:传入/传出神经功能的检查，如神经传导(床边神经检查)和机械敏感性增加的检查(如上肢神经动力检查(ULNTs)和神经触诊)。神经触诊和神经动力学测试解释的可靠性报告很少。因此，本研究探讨了神经触诊和ULNTs的测试间信度。根据症状再现和结构分化对ulnt进行解释。为了使这些试验的可靠性在一个角度，比较了神经功能的临床试验的可靠性。

方法

两位经验丰富的临床医生检查了31例单侧手臂和/或颈部疼痛的患者。检查包括神经功能的临床测试(感觉测试、反射和手动肌肉测试(MMT))和机械敏感性(ULNTs和正中神经、桡神经和尺神经触诊)。计算Kappa统计量以评估测试者间的信度。meta分析确定了具有多个kappa值的区域(MMT、ULNT、触诊)的总体kappa值。然后，我们使用单样本t检验比较机械敏感性和神经功能测试之间的可靠性差异。

结果

我们观察到传入/传出神经功能测试的中等至相当高的可靠性(感觉测试:kappa = 0.53;MMT: kappa = 0.68;由于缺乏变化，没有计算反射kappa)。研究机械敏感性的试验证明了中等的可靠性(ULNT: kappa = 0.45;触诊:kappa = 0.59)。当进行统计学比较时，神经功能和机械感试验的信度无差异(p = 0.06)。

结论

这项研究表明，评估神经机械敏感性和传入/传出神经功能增加的临床试验具有相当的中等到相当大的可靠性。为了进一步研究这些测试的临床计量学特性，需要更多的研究来评估其有效性。

床边神经学检查(感觉测试、反射和MMT)用于评估周围神经系统的病变[1］．这项评估筛选以传入或传出神经功能改变为特征的神经损伤，例如神经传导的改变[2］．除了这些神经病变外，其他各种神经疾病不一定会导致传入或传出功能的改变[3.，4］．例如，发炎的神经可能对机械刺激高度敏感[5]，如压缩和拉伸，但通过炎症区域的传导速度可接近正常[6］．因此，当单纯依靠传统的床边神经检查时，以机械刺激敏感性增加为特征的神经病变可能会被忽略。

随着身体的运动，神经系统相对于周围的结构滑动，并受到大量的压缩和拉伸[7- - - - - -10］．尽管健康的神经系统可以承受这种负荷，但低水平的拉伸和压迫足以从发炎的神经产生异位脉冲[5，6］．这种机械敏感性的增加是许多临床刺激试验正在评估的关键特征，如颈椎神经根病的Spurling试验和腰椎神经根病的直腿抬高试验[11，12］．

在直腿抬高试验的基础上，设计上肢神经动力学试验，评估臂丛和正中神经、桡神经和尺神经的机械敏感性[13，14］．如果症状可以重现，且症状可以通过结构分化而改变，则认为神经动力学测试呈阳性[13］．结构分化利用远离疼痛区域的部位的运动来进一步对神经系统进行加载或卸载[13，15］．一个例子是在直腿抬高试验中加入踝关节背屈来改变神经根症状。上肢神经动力学测试的可靠性已被广泛探讨[16- - - - - -23］．这些研究大多调查症状繁殖是否发生在一个一致的点通过范围。总的观点是，在症状再现点的运动测量范围是可靠的。

虽然结构分化是解释神经动力学测试的重要标准[24，25]，据我们所知，只有一项可靠性研究将结构差异作为阳性测试的标准之一。Wainner等人[26]观察到大量的测试者之间的一致性(kappa: 0.76到0.83)。本研究的一个局限性是，伴随结构分化的症状变化并不是一个被认为是阳性检测的基本标准。如果只是症状重现或观察到运动范围有侧边差异，试验也是阳性的。因此，目前还没有研究以结构分化为基本标准来调查神经动力学测试解释的可靠性。

除了ulnt外，神经触诊也被提议用于研究神经系统的机械敏感性[25，27］．据我们所知，只有一项研究检验了这种方法的测试者间的信度。杰普森等人[28显示了上肢神经触诊的中等到相当高的可靠性。还需要更多的研究来测试神经触诊的可靠性。

本研究的目的是评估在症状再现和结构分化被认为是基本标准时，神经触诊的测试者间信度和ULNTs解释的信度。虽然ulnt相当于上肢的直腿抬高，但在我们看来，ulnt使用较少，也不像床边神经检查那么频繁。这可能是因为ulnt执行起来比较复杂，这可能会影响它们的可靠性。为了把机械感试验放在一个角度，比较传入和传出神经功能的临床试验的可靠性。

参与者

31例患者(15男16女)来自瑞士苏黎世Balgrist大学医院的风湿病和理疗科。样本量计算的基础是确定在0.05显著性水平和80%幂下的适度一致性强度[29］．

如果患者出现单侧、非急性手臂和/或颈部疼痛(持续时间≥1个月)，年龄在18 - 60岁(平均年龄44 (SD±11.5岁))，则纳入研究。如果患者有基础疾病，如糖尿病、广泛的神经障碍、上肢/脊柱手术或在过去3个月内有重大创伤、脊髓或马尾神经体征、癌症或炎症性疾病，则被排除在外。

患者有14种不同的临床诊断，由他们的全科医生定义(表1)．中位症状持续时间为10个月。获得了Balgrist大学医院伦理委员会的批准。所有患者都书面同意参加研究。

检查

检查包括三个部分，按照标准化的顺序进行:(1)床边神经检查，(2)正中神经(两种最常用的变体)、桡神经和尺神经的ulnt检查，(3)末梢神经触诊。

临床神经系统检查

床边神经学检查包括手肌试验、感觉试验和反射试验。对C4至T1肌断块(C4:上斜方肌;C5:中部三角肌;C6:肱二头肌;C7:肱三头肌brachii;C8:拇长伸肌;T1:手掌interossei)。所有mmt均采用Kendall和McCreary描述的方法进行[30.］．肌肉力量评定为正常或下降。

感官测试评估了轻触的敏感性。用薄纸沿患者上臂和下臂的圆周移动，从C4皮区向下检查。每根手指都要分别检查。患者将患肢的感觉与未患肢的感觉进行比较[1］．上肢感觉测试被评为正常或异常(感觉增强或减弱)。在发现异常感觉后，研究人员绘制了该区域，并使用上肢皮区和感觉神经支配图将发现分为皮区或非皮区[30.］．

使用标准反射锤双侧测试肱二头肌(C5-6)和肱三头肌(C7-8)的反射能力[31］．与未受影响的一侧相比，每个反射分为减少/缺失、正常或增加。

上肢神经动力学测试

正中神经(ULNT_{中位数(1）}和ULNT_中位数(2))、径向(ULNT_{径向(2 b)})和尺神经(ULNT_尺（3）)根据Butler所描述的操作定义执行[25)(见图1)．病人仰卧位，无枕头。未测试一侧的手放在参与者的腹部。所有ulnt均按标准化序列进行(见表2)．移动到范围的尽头或直到出现症状。

在进行测试之前，患者被告知任何感觉的出现，如手臂或颈部的任何地方的拉伸、刺痛或疼痛。一旦这种感觉被激发，神经源性和非神经源性疼痛来源的结构区分通过在远离疼痛的部位增加致敏运动来完成。治疗师可以从以下的致敏动作中选择:颈椎侧曲和对侧曲，腕关节伸展或腕关节屈曲，或肩带抬高。如果病人的反应不清楚，就会使用不止一种致敏动作。

每次测试都先在未受影响的手臂上进行。这些发现然后被用作受影响的一方的参考。如果ULNT至少部分再现了患者的症状，且结构分化支持神经源性来源，则认为ULNT为阳性。四种ulnt的顺序使用随机软件随机分配[32］．

神经触诊

沿桡神经、尺神经和正中神经的至少一个近端和一个远端按随机顺序用轻至中等压力触诊。触诊部位的选择应考虑神经的可及性，包括上臂正中神经和腕关节，上臂桡神经，桡骨远端和解剖鼻烟盒内，上臂尺神经和肘关节尺沟内(见图)2)．如果疼痛或症状与未受影响的一侧不同，则触诊评分为阳性。

过程

床边神经学检查，ULNTs和触诊由两名有经验的专攻肌肉骨骼治疗的物理治疗师进行，他们对患者的诊断一无所知。为了熟悉测试性能和评分标准，研究人员在实验前进行了2小时的培训。两位研究人员对每位参与者进行了30分钟的检查。两次考试之间有60分钟的休息时间，以尽量减少第一次考试对第二次考试的测试偏差。两位治疗师的顺序是使用随机化软件随机分配的[32］．在测试之前，每个研究人员在视觉模拟量表(VAS: 0-100)上记录参与者当前的疼痛强度，以验证两个测试阶段开始时的疼痛强度是否具有可比性。

在两个测试过程中，每个患者的床边神经检查、ulnt和神经触诊的顺序是相同的，以确保测试者之间的潜在顺序效应是相似的。

我们感兴趣的是孤立试验的可靠性，即与彻底的患者访谈或其他临床试验的结果无关。因此，一名单独的临床医生(风湿病学家)对患者进行了简短的访谈，并筛选任何排除标准。然后，他向患者简要解释了测试程序，并通过进行直腿抬高外加踝关节背屈，使患者熟悉神经动力学测试。此外，他还确定了上肢和颈部的关节活动范围。两名调查人员获得了症状位置和最大关节活动范围的信息。关节活动范围通常在ULNT性能之前进行评估，以确定可能影响ULNT期间可用活动范围的关节刚度。

统计分析

Kappa系数和标准误差[33计算每个临床试验的结果。为了避免人为抬高kappa值，只使用患侧的测试结果。仅对结果具有足够可变性的测试计算卡帕分数[33］．Landis和Koch提出的分类系统[34]用于确定信度水平(差:kappa小于零;轻微:0到0.20;公平:0.21至0.40;中度:0.41 ~ 0.60;实质:0.61至0.80;几乎完美:0.81比1.00)。

通过使用固定效应模型汇集kappa值，对那些具有多个kappa值(MMT、ulnt和触诊)的域进行meta分析，以获得总体kappa值。

使用t检验检验各域kappa之间的差异，显著性水平设为5%，忽略样本的相关性。使用Stata 9.2版本(4905 Lakeway Drive, College Station, USA)进行统计分析。

第一疗程开始时的平均疼痛强度为17.2/100，第二疗程为16.7/100。两组VAS评分无差异(配对t检验，p = 0.78)，这表明在每次检查开始时疼痛水平是相似的。

每项测试的阳性评分频率见表3.．42%的患者感觉测试呈阳性(13%的皮肤;29% non-dermatomal分布)。特定水平的MMT阳性的频率从0-19%不等。ULNT阳性的频率为31-39%，取决于变异和13%-26%的不同触诊部位。没有患者二头肌或三头肌反射异常或C4 MMT阳性。

大多数测试显示中等到相当大的kappa值(见表)3.)．只触诊上臂尺神经和ULNT_尺(3)显示公平的协议。T1和C6的MMTs表现出良好的测试间可靠性。由于C4的反射和MMT均未发现异常，故未计算这些变量的信度系数。

荟萃分析揭示了MMTs在测试者间的可靠度(总体kappa: 0.68;95%CI: 0.53 - 0.83)， ULNT的信度中等(总体kappa 0.45;95%CI: 0.27 - 0.63)，神经触诊的可靠性中等(总体kappa: 0.59;95%ci: 0.46 - 0.72)。这些结果的比较显示，测试域间测试者间的信度无统计学差异(MMT vs. ULNT p = 0.06, MMT vs.触诊p = 0.29，感觉测试vs. ULNT p = 0.35，感觉测试vs.触诊p = 0.37)。

本研究的结果表明，当对转诊的各种神经肌肉骨骼疾病患者进行临床试验时，评估周围神经损伤的临床试验具有中等到相当高的可靠性。传入神经和传出神经功能的临床测试显示中等至相当高的可靠性，机械敏感性增加的测试(触诊和ULNTs)显示中等的可靠性。当进行统计学比较时，传入/传出神经功能和机械敏感性的临床试验的可靠性水平没有差异。本研究结果表明，这些临床试验具有满意的信度水平。

关于ulnt的可靠性，大多数研究调查的是症状是否发生在范围内的一个一致点[16- - - - - -23］．这些研究表明，当不同的测试人员进行测试时，在运动范围上没有差异。当报告了适当的信度系数时，在临床和实验室环境中观察到ulnt的良好到优秀值[20.- - - - - -23］．其他研究使用症状再现作为阳性检验标准[35，36］．这些研究只显示了相当的测试者之间的信度(kappa: 0.35 - 0.38)。信度上的这种差异可能不仅可以用不同的标准来解释，作者还提出，糟糕的测试标准化可能影响了结果[35，36］．此外，ULNT_{中位数(1）}在vikari - juntura的研究中，采用了最早的测试描述，其中包括肘关节屈曲而不是伸展，以负载正中神经[36］．这种测试性能上的差异也可能对可靠性产生了影响。

Wainner等人[26，37报告了ULNT解释的实质性到几乎完美的可靠性_{中位数(1）}和ULNT_{径向(2 b)}(kappa分别为0.76和0.83)。尽管这些作者将结构分化作为三个测试标准之一，但当测试引起患者症状时，或无论结构分化结果如何，检测到运动范围的差异时，测试可以被评为阳性。因此，与神经源性来源一致的结构分化不是该试验被认为是阳性的基本标准。

在我们的研究中，结构分化被特别纳入解释ULNT结果的基本标准。这可能引入了另一个变异来源，这可能解释了与Wainner等人的研究结果相比，我们的研究的可靠性有些低。[26］．然而，结构分化对于限制假阳性结果的数量很重要[38，39]，在我们看来，在解释ulnt时应该包括在内。这两项研究的另一个区别是患者样本。Wainner等人[26，37]只包括电生理检查涉及疑似腕管综合征或颈神经根病的患者。在目前的研究中，我们包括了不同神经肌肉骨骼诊断的患者。虽然这两个样本有明显的不同，但对于进行了ulnt的患者都具有代表性。

个别神经触诊试验的可靠性为中等至相当。有趣的是，对于正中神经和尺神经，远端触诊比近端触诊更可靠。然而，桡神经却不是这样。本研究中观察到的神经触诊的可靠性水平与Jepsen等人报道的结果相似。[40他们也表现出中等到可观的测试者间信度(kappa: 0.47 - 0.69)。

尽管床边神经检查被卫生专业人员广泛使用，但在肌肉骨骼诊所常见的患者类型中，几乎没有对其测试者间的可靠性进行过调查。大多数研究仅证明了轻微至中等的可靠性[26，36，40- - - - - -43］．我们的感官测试结果与之前的结果一致[36］．然而，我们对多MMTs的中度至实质性发现高于先前报道的[26，36，43］．杰普森等人[43]使用6级量表来评价MMTs和Viikari-Juntura [36一个三级量表。我们只使用了两个级别的MMTs评级，这可能解释了在我们的研究中发现的更高的可靠性。然而，Wainner等人[26]报告说，使用类似的2级量表，MMTs的可靠性较低。我们假设Wainner的人群，包括高比例经电诊断证实的腕管综合征和轻度颈神经根病患者，比我们的人群有更高的肌肉无力发生率。事实证明，MMTs的敏感性较低，强度缺陷较小[44]可以解释Wainner等人研究中可靠性较低的原因。[26］．

在解释本研究中发现的可靠性水平时，应考虑几个因素。首先，我们没有使用压力算法来测量和标准化触诊压力。选择手动触诊，以密切复制临床实践。如果能将触诊压力量化，则可进一步提高触诊的可靠性。其次，考官的决定可能受到之前考试结果的影响。然而，在设计研究时，让研究人员对之前的测试结果视而不见是不现实的。第三，在推广本研究结果之前，两名研究人员都是有经验的物理治疗师，专攻肌肉骨骼治疗，这一事实应该被考虑在内。在进行测试程序之前，研究人员还接受了2小时的培训。未来的研究需要调查是否满意的可靠性水平也可以在更多的新手临床医生没有特定的培训。最后，在独立论证了这些测试的可靠性后，合乎逻辑的下一步将是调查是否存在神经病理机制以及后续干预是否应针对这些机制的总体决策的可靠性。 Such an overall decision should be based on the patient interview and a series of clinical tests which further strengthen or weaken the hypothesis of nervous system involvement.

信度和效度都是检验的基本临床计量特性。这项研究的重点是可靠性，但越来越多的证据表明ulnt具有诊断价值[23，26，38，45，46］．然而，关于床边神经检查和神经触诊在神经肌肉骨骼疾病患者中的有效性的文献非常少。未来的研究应集中在进一步验证神经功能和机械敏感性的临床检查程序。

临床试验评估增加的神经机械敏感性和传入/传出功能具有中等到相当高的可靠性。这种令人满意的可靠性水平与越来越多的诊断价值证据相结合[23，26，38，45，46表明ulnt具有可接受的临床测量特性。考虑到不同的潜在病理生理机制，临床医生在诊断疑似周围神经病变的患者时应考虑检测神经功能和神经机械敏感性。然而，关于床边神经检查在肌肉骨骼症状患者中的有效性的文献很少，也没有关于神经触诊有效性的研究。

AS获得了奋进欧洲奖和奋进国际研究生研究奖学金，澳大利亚

作者和联系

1. Uniklinik Balgrist，理疗系，瑞士苏黎世Forchstrasse 340, 8008

   安妮娜·B·施密德&萨宾Künzer

2. Uniklinik Balgrist，风湿病科，瑞士苏黎世Forchstrasse 340, 8008

   Florian Brunner

3. 苏黎世应用科学大学保健专业学院物理治疗研究所，瑞士温特图尔理工街71,8401

   Hannu Luomajoki

4. 霍顿患者导向研究中心，瑞士苏黎世大学，Bolleystrasse 40, Postfach Nord，苏黎世

   乌尔里克·赫尔德和卢卡斯·M·巴赫曼

5. 昆士兰大学健康和康复科学学院，澳大利亚昆士兰布里斯班

   Annina B Schmid和Michel W Coppieters

相应的作者

对应到问B施密德．

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

作者的贡献

AB设计了这项研究，收集了数据并准备了手稿。FB和SK协助设计和数据收集。HL和MC参与了手稿的设计和起草。UH和LB进行了统计分析，并参与了手稿的起草。所有作者阅读并批准了最终稿件。

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