如何成功地选择和实施电子健康记录(EHR)在小型门诊实践设置

背景

在美国的门诊实践中，采用电子病历的速度一直很慢，尽管人们已经意识到使用电子病历的好处。文献中对EHR实施的大多数评估都适用于大型实践环境。尽管在大型和小型的实践环境中，EHR的实施有相似之处，但作者认为规模是一个重要的区别。本文以小型门诊实践为重点，概述了在这种情况下使用电子病历的好处和障碍，并为这些实践提供了“现场指南”，以促进电子病历的成功实施。

讨论

在门诊实践中，电子病历的好处包括改善病人护理和办公室效率，以及潜在的经济效益。电子病历的障碍包括成本;电子病历产品缺乏标准化，大型实践环境供应商系统设计不足;变革阻力;系统使用的初始困难导致生产力下降;并意识到社会和支付者的利益累积，而不是提供者。作者强调，在引入与小型实践环境相关的EHRs时，需要开发灵活的变更管理策略;该战略应承认关系管理的重要性和个别工作人员在帮助全体工作人员管理变革方面的作用。实践人员必须创建一个可操作的远景，概述实现的现实目标，并且所有的工作人员都必须参与到项目中。作者通过几个阶段详细介绍了实施电子病历的过程:决策、选择、实施前、实施和实施后。 They stress the importance of identifying a champion to serve as an advocate of the value of EHRs and provide direction and encouragement for the project. Other key activities include assessing and redesigning workflow; understanding financial issues; conducting training that is well-timed and meets the needs of practice staff; and evaluating the implementation process.

总结

EHR实施经验取决于多种因素，包括技术、培训、领导、变更管理过程和每个门诊实践环境的个性。健全的流程必须同时支持技术和人员相关的组织组件。还需要进行更多的研究，以进一步完善针对小医生执业和特定医学专业的细微差别的建议。

门诊医生正面临越来越大的压力，需要使用基于计算机的系统来支持他们的临床实践。然而，据估计，2006年美国小型医生在临床护理中使用信息系统的比例在14%至25%之间[1，2］．不幸的是，这种情况在2008年仍在继续。在2007-2008年期间，研究人员对2758名医生进行了一项全国性调查，以确定在办公环境中使用此类记录的医生的比例。4%的医生报告说，他们有一个功能完备的大型电子记录系统;13%的报告称已建立基本制度[3.］．虽然不是本文的重点，但考虑欧洲和其他地方正在努力探索电子健康记录(EHRs)的实施可能是有用的。[4］．2007年联邦基金的一份报告建议，对保险费和联邦医疗保险支出的1%的评估应用于资助提供者加速采用包含决策支持能力和能够在各个护理地点共享患者健康信息的健康信息技术[5］．加州医疗保健基金会报告称，与在大型诊所工作的医生相比，小型或独立诊所或社区诊所实施电子卫生档案和电子处方的可能性要小得多[6］．

本文有两个主要目的。首先，它简要概述了在美国小型门诊中采用电子病历的好处和障碍，特别是5名或更少医生的诊所。作者建立了他们多年的学术医生实践和小型门诊医生实践的个人经验，以及对采用的研究和观察，包括一位作者的博士研究。

本文的第二个目的是为医生和那些支持实践的人提供一个基本的指导，以促进在小型门诊实践环境中成功实施EHR。虽然“一种方法不能适用于所有人”，但作者为医生实践提出了一个“领域指南”，以阐明一些问题和问题，实践必须解决的努力，以获得成功。作者认为，该指南对支持小型医生实践是必要的。上面提到的全国调查显示，83%的受访者没有电子健康记录，16%的人说他们的做法购买了但没有实施系统。另有26%的被访者表示，他们有意在未来两年购买电子病历系统[3.］．

不幸的是，文献中对EHR实施的大多数评估都反映了更大的实践设置。许多知情的观察人士同意，虽然在大型和小型护理机构的实施有相似之处，但规模既真实又重要。需要更多和更集中的研究来澄清小型实践环境的需求，作者希望这篇论文将作为这样的工作的一个刺激。朝着这个方向迈出的一步包括2008年6月宣布，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)正在实施一个为期五年的示范项目，旨在鼓励中小型(20名或更少)初级保健医生使用电子健康记录来提高病人护理的质量。该项目包括为期八年的评估[7，8］．

讨论的范围

本文不涉及与个人健康记录(PHRs)相关的越来越多的经验和文献相关的问题，也不分析跨国家的实施。然而，作者认识到这些问题的重要性，并认为与PHRs以及全球EHR实施方法相关的问题值得进一步讨论。本文没有讨论EHR实施的政策影响，也没有考虑与连接基于实践的记录到外部信息系统和记录相关的问题(如障碍和好处)。此外，本文并没有针对门诊实践中的专业提出具体的电子病历模型，以及电子病历的实施可能需要如何适应这些参数。作者再次认识到需要在这些领域进行更多的讨论和研究。

电子病历的多重愿景

有远见者预测，在门诊护理环境中广泛使用电子病历可以提高护理质量，改善与患者的沟通，降低转录成本，为临床医生提供更容易的交叉覆盖，并支持临床医生和患者的决策[9- - - - - -13］．电子病历有多种定义。一些例子包括:

•美国卫生与公众服务部(DHHS)将EHR定义为“…病人病史的数字集合，包括诊断情况、处方药物、生命体征、免疫、实验室结果以及年龄和体重等个人数据[14)。”

•2008年6月，美国HIT国家协调办公室(ONC)发布了一份报告，提出了关键健康信息技术术语的定义，包括电子健康记录、电子医疗记录和个人健康记录[15］．卫生保健研究和质量局(AHRQ)指出，电子病历包括一组数据库(或存储库)，其中包含某一机构或组织中患者的健康信息。汇总的EMR信息来自不同的临床服务提供过程，包括实验室数据、药房数据、患者注册数据、放射科数据、外科手术程序、临床和住院病人记录、预防保健提供、急诊科访问和账单信息。电子病历扩展了电子病历的概念，包括跨机构的数据共享。电子病历以患者为中心，跨越多个疗程，而不仅仅是一次就诊[16］．

•医疗保健财务管理协会(HFMA)根据其包括的功能概述了电子健康记录:(1)订单输入/订单管理——检测、咨询和药品订购的电子管理。(2)结果管理——医生可以访问医院或卫生系统提供的所有患者信息。(3)电子健康信息/数据捕获——存储患者健康记录的计算机存储库。(4)管理流程——用于计费、调度、资源管理和其他管理任务的互操作系统。(5)电子连接——医疗团队和其他提供者有效地以电子方式交换患者数据。(6)临床决策支持——计算机辅助诊断和疾病管理工具支持提高临床表现。(7)卫生结果报告——质量指标信息的自动提取有助于报告。(8)病人查阅-让病人远程查阅其记录[17］．

•卫生资源和服务管理局(HRSA)卫生信息技术办公室最近开发了一个采用工具箱，这是一个规划、实施和评估资源的汇编，以帮助社区卫生中心和其他安全网提供者在其设施中实施卫生IT应用[18］．

•医疗保健信息和管理系统协会(HIMSS)将EHR定义为“…在一个或多个护理环境中相遇产生的病人健康信息的纵向电子记录。这些信息包括患者人口统计、进展记录、问题、药物、生命体征、既往病史、免疫、实验室数据和放射报告。EHR自动化并简化了临床医生的工作流程。电子病历系统能够独立生成临床病人遭遇的完整记录，并支持其他与护理相关的活动，如决策支持、质量管理和临床报告[19)。”

随着信息系统技术和信息学学科的发展和成熟，对电子病历的定义和期望在范围上有所扩大。目前，电子病历的概念包含了全面的功能和互联性，这一范围对小型实践是一个挑战。

在开始EHR实施项目之前，对实践有现实的期望是很重要的。熟悉公认的障碍和好处也是至关重要的。因此，在为实现本身提供指导方针之前，我们提供了一个关于已知的好处和障碍的概要，特别注意那些与小型实践最相关的问题。本节不打算对好处和障碍进行全面的回顾，而是说明小型实践可能遇到的关键问题。

在门诊环境中使用电子病历的好处

电子健康记录在门诊实践中的好处主要有三大类:通过更有效地获取准确记录来改善病人护理;提高了办公效率;以及潜在的经济利益。

改善病人护理

通过随时从办公室或远程地点获取准确和最新的患者信息，电子健康记录有可能加强护理质量和临床医生与患者之间的关系。Baron等人注意到，在实施电子健康记录系统后，温室内科医生(位于宾夕法尼亚州的4名内科医生，以社区为基础的全科内科实践)“……通过电话和信件与患者进行更快速、更清晰的沟通，更有效地将重要的临床信息传递给专家，并花更少的时间翻阅图表....”。自1989年以来，温室内科医生在费城运作，服务于经济和种族多元化的城市和郊区人口。Baron等人报告说，温室内科医生的病人在看到他们的处方以电子方式出现时印象深刻[20.］．据报道，这些电子病历提供了访问国家数据库的机会，如国家胆固醇教育项目风险计算器[21]供病人在就诊期间使用。

提高办公效率

病人的病历可以放在多个地方，例如，医生的私人办公室，等待存档，与护士一起，或存档。电子病历系统可节省工作人员查找图表、手动输入收费等的时间。根据实践的规模，这些“找到的时间”可以专门用于增值活动，也可以取消，从而减少加班费。通过使用电子病历，由于办公室效率的提高，生产率提高了。如果取消了半小时的文书工作，那就意味着每天可以多看两个病人，或者医生可以多花30分钟在家陪伴家人。22］．

Miller等人采访了使用电子病历系统的提供者[23］．他们报告说，在最初的EHR实施期间，提供者的工作时间平均延长了4个月，主要是因为在软件学习曲线的“陡峭”部分时效率低下，以及在实施后每个患者初次就诊时需要一次性输入所有临床数据。研究发现，在最初实施阶段之后，许多提供者的生活质量得到了改善。有三种做法受益于用更少的时间看同样数量的病人，他们把这种收获作为更多的个人时间，而不是看更多病人的机会。在大多数实践中，提供者特别喜欢从家里访问记录，这使他们中的一些人能够更早地回家。供应商还表示，在随叫随到的情况下立即访问记录的能力得到了改善。

潜在的经济利益

Baron等人报告称，在实施EHR之前，温室内科医生小组每年有1万美元的技术支持预算，用于支持和维护他们的实践管理系统和有限的网络。

执行后的年度预算约为40 000美元，用于硬件和软件供应商，并大大增加了当地计算机支助供应商的使用。第一年的硬件和软件采办费用在5年期间每年折旧$24,000。在“收益”方面，该集团减少了一个员工职位(2万美元)和每年4.5万美元的转录成本。该集团希望在同样的时间内看到更多的病人，或将医生的工作更可靠和安全地转移到其他办公室工作人员，因为该系统提供了清晰、及时和易读的文件，以支持扩展的临床团队活动。在实施的一年内，该小组希望释放他们的档案室空间，并使其具有临床生产力[20.］．一些坊间报告显示，在实施该计划后，收费会增加几个百分点[24］．

在门诊环境中使用电子病历的障碍

有几个障碍被引用来解释为什么电子病历没有在医生办公室获得更广泛的使用。这些障碍包括:

•EHR产品价格昂贵，需要大量投资;

•电子病历应用不标准化;

•电子病历比纸质记录更难使用;

•EHR的实施降低了实践效率，扰乱了工作流程(至少在最初);

•EHR福利由他人(如社会和支付人)获得，而不是由提供者获得。

Gans等人的一项研究证实，医生列出的最主要障碍是系统的成本、临床医生对系统技术支持的担忧以及临床医生使用新系统的能力[25］．Baron等人在描述温室内科医生小组在实施电子病历系统中吸取的教训时指出:“假设小型实践在没有各种支持的情况下将转移到电子病历，这是naïve，其中之一肯定是资助....需要加强的偿还模式，以便更广泛地采用[20.)。”

在实施EHRs的实践中，Gans等人发现遇到的主要障碍包括“……‘人员障碍’——缺乏医生、非医生提供者和其他临床工作人员对该系统的支持。”实施了电子病历的医生和没有实施电子病历的医生将缺乏资本资源和对生产力损失的担忧列为主要问题。总体而言，该研究的结论是，从以电脑为基础的行政信息系统过渡到全面实施的电子病历是一项重大的工作，会在临床工作人员之间造成混乱，而且比大多数实践所预期的更复杂、更困难和更昂贵[25］．

西蒙等人于2005年在马萨诸塞州对1829个办公室实践进行了分层随机抽样调查。该调查衡量了卫生信息技术的使用情况、采用电子病历的计划以及实践所认为的采用障碍。Simon发现，在马萨诸塞州，不到五分之一的诊所使用电子病历，甚至在采用者中，根据功能和不同的诊所，使用电子病历的情况也存在相当大的差异。许多做法没有使用提高医疗保健质量和患者安全所需的电子病历功能。Simon还发现，在没有电子病历的医院中，超过一半的医院缺乏采用电子病历的计划，而缺乏资金是在门诊医疗实践中采用电子病历的主要障碍[26］．

作者认为，上面列出的一些项目是真正的障碍，而其他的是“伪”障碍，更多地是由于信息系统强加于长期建立的实践习惯的强制更改而引起的普遍抵制，而不是系统本身。医生对信息系统的抵制在文献中被广泛讨论为采用电子病历的一个重要障碍[27- - - - - -29］．然而，基于作者所见证和研究的实施经验，作者认为，当应用程序是用户友好的并且适合他们的日常工作流程时，医生现在更愿意采用新技术。由于医疗保健提供者愿意使用满足他们需求的技术，那么必须考虑选择和购买、计划实施和执行系统实现的过程，特别是对于小型实践环境，到目前为止，大多数供应商系统主要是为较大的实践环境设计的。

介绍作为EHR实施的关键因素的变化

实际经验表明，变化是一个由预期的、突发的和基于机会的事件组成的持续过程，具有流动和不可预测的性质。每天紧密合作的人是在小型门诊实践环境中发起改变的个体。这种环境中的阻力通常是暂时的，因为较小的组织倾向于寻求稳定的平衡[30.］．然而，变革管理不能解决前面提到的外部财务和政策障碍。此外，与隐私、安全和机密相关的复杂问题超出了本文的范围。然而，一旦做出了实施EHRs的决定，管理变更对整个过程来说是无价的。

来自大型机构的变更管理的经验不能轻易或直接应用到独特的门诊医疗实践环境中。由医疗保健环境(例如，医生办公室、医院、手术室等)组成的文化增加了变革工作的复杂性。医生实践的性质和组织变化需要一种灵活的方法来改变。较小的流动实践变化环境强调个人的热情、承诺和个人分享信息和合作的能力。在实施EHR过程中，在这些实践中拥有足够技术知识和技能的个人比在更大环境中的个人更能协助和支持整个办公室。小型门诊实践更强调在实践希望灌输的新行为的核心位置管理关系[31］．这种内部产生变化的观点与门诊医生办公室有关。虽然大多数医师执业负责人都能找到支持EHR的财政资源，但合适的EHR系统的需求和决策直接来自整个执业。

为了取得成功，医生实践小组需要将注意力放在EHR实施的实践方面。该技术必须易于安装和维护，在当地得到支持，易于为当地用户理解和控制，灵活和适应不同医疗保健人员的需要，并在组织上简单，同时在每个地点需要较低的投资[32］．总的来说，实现改变的重要的第一步是让相关人员认识到改变是可能的。除非有当地对项目和变化过程的“所有权”，当地对解决不可避免的问题的承诺，当地培训和激励第一线行动人员的专业知识，以及当地汇集适当资源和支持的能力，否则EHR的实施不太可能成功。此外，在小型实践环境中，重要的是不要忽视非医生成员所发挥的关键作用。每个人都要参与进来。实践环境中的实施冠军不一定是医生，只要大家一致认为变革确实需要发生，并且由一个受人尊敬的人领导。加拿大健康信息之路委托进行的一项研究对10个国家的全科医疗自动化进行了比较分析。该研究指出，如果医生不是冠军，执业管理人员可以扮演这个角色。33］．

在作者的经验中，采用的障碍包括理解信息需求的困难，实现系统的不确定成本影响，以及识别和实现系统所需的大量工作。为了克服实施上的障碍，在开始实施之前，必须清楚《电子卫生条例》将带来什么。

迈向成功实施流动电子病历的步骤

决定实施电子病历需要相当长的时间。如果一个机构没有时间了解电子健康记录的功能，没有时间调查和决定购买什么系统，没有时间实施EHR，没有时间培训每个人，没有时间持续监控系统，最好等到有时间投资的时候再做决定。然而，如果实践准备实施电子病历，有基本的实际实施步骤，以确保成功的概率将大幅增加。准备就绪是第一个关键因素，其他因素包括人员的热情、冠军的可用性、EHR的感知有用性和团队合作。在这一领域工作的人发现的最重要的教训之一是，以人为本的技能(合作、领导能力、创造性思维)和技术本身一样重要。34］．

正如巴伦温室内科医生的经验所表明的，计划必须解决EHR实施对临床实践的初始影响和相应的实践效率的短暂降低。Baron等人表示:“也许我们可以用来缓解实施痛苦的最重要资产是更多的临床能力。实施后的生产率下降……似乎是不可避免的，如果一种做法已经在尽力满足患者的需求，缺乏储备就会放大实施的压力[20.)。”在下一节中，我们将描述EHR实施过程中的基本步骤:创建愿景、实施阶段、临床冠军的关键角色和工作流重新设计。

第一步不是考虑为实践制定EHR(因为其他实践有EHR)，而是考虑实践的成员希望他们的实践在未来如何运行。基于这一重点，电子病历是关于实施愿景，而非科技[35］．

为变革创造愿景

成功创建愿景的关键在于，领导要以一种“可以做”的态度开始这一过程，并拥有或获得对所有医生和工作人员、患者、与实践相关联的卫生系统的需求以及与实践相关的其他问题的知识和理解。

为了建立一个切实可行的愿景，办公室的所有员工都必须回答以下问题:(1)你想在未来5年内行医吗?愿景包含了哪些目标?(例如，改进/更快速的临床决策;提高病人护理质量;快速方便地获取患者信息;以及对电话的更快速的响应和/或给药房的电话数量的减少，等等。(3)每个人设想使用哪种类型的工具/技术?

该远景提供了创建EHR功能声明的基础。这一步将愿景转化为可行的、可理解的、面向行动的目标。作为上述概念的一个例子，a愿景声明可能是:

愿景陈述的例子

我们的办公室实践将有电子集成的信息，以有效地支持我们的患者的临床护理．

许多支持能力陈述中的一些可能是:

◦该系统将能够对已输入的信息进行多种用途．

◦我们的系统将支持从远程安全的方式访问，而不仅仅是办公地点．

◦我们的系统将通过提供从循证文献中获取信息的途径来协助循证决策．

这些例子演示了“能力”陈述如何开始帮助临床实践关注对他们的办公室或诊所最重要的是什么。下面是一个医生实践的结果的例子，首先创建一个愿景，然后研究选项。

一个视觉体验例子

社区的非附属私人执业医生为一个人口约24万人的内城地区提供了约40%的门诊护理总量。这个社区卫生集团的诊所规模各不相同，从3-20名员工不等。即使在只有2名医生的小型诊所，双方都必须意识到电子病历系统的好处，才能使用它。通常情况下，一个人必须扮演倡导者的角色来推动EHR的实施。使用电子病历的原因对医生来说不一定明显。因此，重要的是要清楚EHR将为实践带来什么。在小的实践中，即使一个医生想要采用电子病历，其他医生往往不愿意，实施也没有进行下去。当医生们看到这个新系统的功能时，他们的眼睛都亮了起来，急切地想尽快得到这个系统。在市中心的环境中，许多患者文化水平低或会说西班牙语，使沟通困难。另一些人则会丢失打印在纸上的考试成绩，或忘记它们。 To overcome these difficulties, physicians were keen to access their patients' hospital records and especially the results of laboratory exams electronically to ensure continuity and timeliness of care. A doctor illustrates the need: "I had never used a computer before. However, I learned how to access my patients' records at the hospital from my practice. It was very useful for me. Having the electronic number of the patient, I could view their medical exams, history, and diagnosis." Another doctor concludes: "Accessing the hospital EHR saved us time, reduced errors, and improved efficiency of care for our patients［36)。”

电子病历实施的阶段

EHR的实施可分为几个阶段:决策、选择、实施前、实施和实施后。每个阶段都有需要解决的关键问题。由于实践在规模、文化、能力、信息系统的知识和人员配置方面有所不同，以下内容作为在门诊实践中成功实施电子病历的“现场指南”。根据个人实践调整方法是至关重要的。

决策阶段

决策阶段的重点是确定冠军，获得“买入”，收集信息，评估工作流程，理解财务问题，并分析收益。

确定冠军

冠军是成功实施的绝对必要条件。最佳的方法是找出其中最clinically-respected具备技术知识并致力于EHR以履行这一冠军角色的提供者。一个实践冠军提供方向，激励，鼓励，促进和创造信任的过程中，在未来。作为回报，每个人在练习中都需要信任、尊重和有效地与冠军沟通。冠军必须提供控制和灵活性的结合，以创造实现成功的最高可能性。重新强调冠军对成功采用的整体价值是很重要的[37，38］．以下是一位医师冠军的简短经历。

医生冠军体验样本

一家中型诊所的一位关键医生这样描述他的角色:“我既要促进团队合作，又要建立电子病历活动，但当我看到自己的努力得到回报时，我并不后悔自己付出的时间。”一个主要的挑战是文化问题。通过一位在实践和社区中非常活跃的医生，促进了EHR的推广。他在同行中很受尊敬，并在诊所、当地社区和医院之间充当联络人的角色。他对社区诊所组织、工作人员、需求和要求的深入了解帮助实施团队更好地了解社区。该医生是鼓励临床工作人员使用电子病历的领导者。他分享了他对实践之间的信息交换、更好的沟通和实践改进机会的愿景。即使是不熟悉信息系统功能的医生也开始有了同样的想法．

获得“支持”

项目失败的快速通道包括缺乏对变化的情感方面的计划。Lorenzi等人指出，“如果在该系统中心理所有权较低的人抵制其实施，那么技术上最好的系统可能会严重不足。另一方面，拥有高所有权的人可以使技术上平庸的系统运行得相当好[38)。”

要在办公室实践中获得认同，沟通和参与是至关重要的组成部分。从第一次考虑EHR开始，早期和有效地与执业的所有成员沟通是员工参与的关键策略。领导者必须鼓励实践的所有成员为过程提供投入，设定期望，并预测和报告实践中EHR实施的潜在优势和劣势。早期参与使工作人员为执行期间所需的广泛参与做好准备。让人们从一开始就参与进来有助于他们感觉自己是过程和解决方案的一部分。

收集信息

冠军和临床工作人员必须确定哪些数据需要包含在EHR系统中，并必须确定每个数据项的最终来源。可能的信息包括:(1)所有患者数据，包括电话留言记录和外人通信的扫描版本。(2)放射报告和可能来自外部成像中心的数字图像。(3)来自一家或多家医院的电子摘要，包括出院摘要和实验室数据。

决定采用信息系统的第一步是为现有系统(无论是电子系统还是纸质系统)收集准确的性能数据。对新制度实施的一种常见的抵制形式是抱怨新制度比旧制度不利。虽然提供事实数据并不能抵消情绪反应，但解决关于新系统的毫无根据的指控或谣言是很重要的。

在信息收集阶段，通过参加一些可用的短期课程(例如，国家医学图书馆的生物医学信息学短期课程，每年在伍兹霍尔实验室提供两次)，它有助于EHR冠军获得关于该主题的额外专业知识http://courses.mbl.edu/mi/或作为美国医学信息协会(AMIA) 10 × 10计划的一部分提供的课程http://www.amia.org/10x10)或访问几个众所周知在电子病历方面做得很好的地方。

评估工作流程

美国家庭医生学会(AAFP)的一项调查显示，在5,000名受访者中，54.2%的人担心安装电子病历后，工作流程可能会变慢，生产力可能会降低[39］．研究表明，如果电子病历不能顺利融入临床医生的工作流程，且不允许风格的变化，就会对生产力和投资的财务回报产生不利影响[40］．

为了解决这些问题，了解并记录当前诊所实践中的多个工作流程是很重要的，例如，预约如何安排，实际病人就诊时发生了什么，病人就诊后的工作流程是什么，诊所实践如何处理计划外的病人就诊，问题，等等。评估工作流程是确定《电子表格管理条例》对办公室工作可能产生的影响的先决条件，也是在实施《电子表格管理条例》前重新设计工作流程的重要步骤。在引入新系统之前完成和测试的工作流重新设计，可以帮助防止针对新信息系统和/或追随系统“上线”的拥护者/领导者的问题的“指责”。

另一个重要的工作流考虑事项是办公室或诊所如何在意外的系统停机期间“生存”。如果病人记录的唯一形式是全电子图表，而系统“坏了”，病人会被送回家或到另一个机构接受治疗吗?本地是否有足够的“备份”和冗余服务器，以使办事处能够继续以本地资源为基础运作?未能充分计划停机可能在实际停机事件中对临床实践造成灾难性的影响。

理解财务问题

许多医生对启动成本缺乏资金支持表示担忧，包括建立EHR的成本、技术和培训[23］．正如Baron等人所指出的，在实施后，患者护理效率的降低可能会立即增加该做法的额外成本[20.］．对于医生来说，了解与EHR相关的费用超出初始购买价格的总范围是很重要的。实践需要分析所提到的成本并确定“投资回报”，或者至少他们愿意为与购买和安装EHR相关的特定改进支付的价格。

分析的好处

对电子健康记录系统的益处的分析包括一旦电子健康记录系统充分发挥作用，该实践可能产生的财务利益和非财务利益。列出的许多好处将来自实践愿景陈述。在此阶段，创建度量和方法来监视与实践相关的好处。在实践决定安装和支持电子健康记录系统之后，下一步是研究备选方案并选择要实施的EHR。

选择阶段

决定是否使用电子健康记录系统以及选择哪种系统是非常困难的。本文不关注电子病历系统或系统选择。尽管如此，基于作者的经验提出的几点建议还是适用的。

•很少有门诊医生能够开发自己的电子病历系统，因此，商业供应商通常是产品的可能来源。另一种选择是，从医院或附属于门诊实践的医疗保健系统调查一个共享的EHR系统。

•开放源码选项，如VA退伍军人健康信息系统和技术体系结构(VISTA)的版本[41- - - - - -43]的系统，以及可透过互联网进入的方法，亦正蓬勃发展[44］．

•许多供应商在销售方面比支持方面更强，因此找到一个拥有相当大的、满意的客户群的供应商是至关重要的，这些客户群包括与自己的实践类似的实践。

•访问已经安装了感兴趣的系统的实践是必要的，以了解“隐藏成本”和可能遇到的问题，以及供应商对问题的响应能力，并获得关于如何克服常见问题的建议。

•如果访问不可能，与多个使用潜在系统的练习者交谈。

•要求潜在供应商提供对演示系统的访问，以便所有实践成员进行“测试驱动”。

•询问所有员工对体系的优点和缺点的评估，因为他们认为体系适用于实践。

•购买和支持系统合同的措辞可以决定或破坏EHR实施的成功。基于实现由实践决定的功能里程碑，而不是由供应商决定的支付。

•互联网提供了有关特定电子病历系统产品、功能和选择过程的宝贵信息来源。例如:

•Edsall等人调查了408名拥有电子病历的家庭医生，并发表了他们的调查结果[45］．

•西弗吉尼亚州通过其电子保健倡议公布了关于为个人和小组实践购买电子病历的信息[46］．

•电子病历系统审查和选择的基本入门知识[47］．

•EHR选择服务(收费)，将医生的实践指导到可能最适合他们的实践的EHR [48］．

无论过程如何，重要的是要花必要的时间了解实践需求和市场上的电子病历系统的能力，以充分满足这些需求。

是否有

决定推进实施电子病历。这一阶段的步骤包括:沟通和参与人员-工作人员和患者;重新设计工作流程;制定项目计划;获得帮助;及时培训;和开心。

沟通和参与

准备实施EHR的实践的关键要素是人员、计划、领导和实施过程。成功的关键是人的参与——那些与实践有关的人和病人。参与《电子hr》的评估和实施将确保个人的信息需求得到考虑和解决。反过来，人们也会对这一制度的成功投入更多。要获得每个人的信任，沟通是一个重要的基石。实践中的每个人都必须了解EHR项目以及实施的目标和计划。这些行动启动了“介入”过程，并使医护人员准备好回答病人的任何问题。

重新设计工作流程

一个运行良好的医生诊所是一个具有良好定义的工作流程的复杂操作。影响工作流重新设计的原则包括简单性、患者可及性、安全性、文件的全面性和委派。温室内科医生们认为，医生作为这个行业中技术最高、费用最高的人，只应该做除了医生以外没有人能做的事情。为了向前发展，该集团重新设计了所有的办公系统。他们在推行电子卫生条例期间检讨及调整工作流程[20.］．

建立项目计划

关于项目管理有很多观点。以下问题有助于确定任何规模的卫生信息学项目的成败。

•明确的责任．需要指定一个人作为工作的领导者或协调者。这个人很可能就是冠军。明确的沟通和责任界限有助于进展和有效的报告。

•设定目标．管理项目的第一步是设定现实的目标和时间表。所有重要的参与方都需要在情感上作出承诺，并表现出对项目目标的所有权。在员工中获得早期项目所有权需要一种参与式的方法。目标包括项目成功的具体的、现实的定义。在此阶段完成之前，不应进行进一步的工作。

•行动计划．通常，项目计划根据主要步骤定义其行动步骤，每个步骤都有具体的开始和结束日期。然后，规划过程进入下一个较低层次的细节。随着逐步达到较低的细节级别，项目负责人需要从实践人员那里寻求输入。这对于获得他们有价值的投入和心理承诺至关重要。

•严格的控制和反馈程序．必须设计并实施一个有组织的系统，以便及时获得关于项目每个部分状态的反馈。对于任何偏离进度或预算的情况(积极的或消极的)，获得尽可能早的警告是至关重要的。

•正在解决问题．几乎每个项目都会出现不可预见的问题，尽管质量计划确实有助于减少这些问题。当问题出现时，必须用解决问题的方法来处理，而不是用互相指责的方法。指责和“指责”通常会导致消极、防御和寻求报复的诱惑——所有这些对计划成功都是致命的。

•项目完成．当项目接近完成时，评估过程应该开始根据最初的成功标准来衡量项目的成功。事实上，评价应该被纳入实践中的持续监测和改进过程中。

得到帮助

需要在原计划中包括获得帮助和支持的应急计划。除非突然出现严重的问题，否则不要保存。关于谁将处理初始问题以及如何升级过程的决定——在实践内部和外部都需要考虑和定义。

进行培训

越来越多的人认识到，培训、有效的变革支持和利益相关方教育是成功过渡到电子病历的关键[49- - - - - -51］．高质量的培训可以显著帮助减少使用新系统时的焦虑。在初步实施过程中提供技术和培训支助至关重要[52］．训练的时机至关重要。过早或过晚的培训将浪费资源并引发挫折。技术引入了转换日常工作所需的工具，而培训引入了所需的技能。技术的本质既有促进作用，也有阻碍作用。该技术的设计包含了关于其使用的假设，这些假设并不总是与门诊实践成员的目标一致。培训必须是简短的，高质量的，紧密的时间点的需要，并专门针对实践的人员和需求。培训需要包括系统的“实践”版本。良好的培训不仅仅是培养技能;它延续了交流和参与的机会。 There are multiple audiences to be considered when planning training associated with EHR implementation and tailoring training strategies and plans to different subgroups (physicians, nurses, practice managers, receptionists, physician extenders) makes sense.

玩得开心

只要有可能，项目变更领导者必须引入有趣的元素。以前使用的两种有趣的技术是午餐时间或一天结束时的培训和计划会议，提供披萨和软饮料，以及以某种形式的非威胁竞争为特征的会议(例如，使用系统的医生和不使用系统的医生之间，或在系统上执行医生相关功能的护士和执行护士相关功能的医生之间)。这也提供了一个极好的机会来谈论在选择过程中一些有趣的经历。我们要传达的信息是，面对未来并不一定是严峻的!

一位作者的实施观察

在2名以上医生的中型实践中，团队合作的存在对于将EHR融入日常实践非常重要。医生应该作为一个团队紧密合作，以便通过一个共同的电子病历共享电子信息。在医生沟通不畅、有其他优先事项或不想共享电子数据的实践中，对实施电子病历的抵制非常普遍。另一方面，在病人护理的信息共享、沟通和合作已经建立的实践中，使用电子病历作为护理连续性的工具是很容易理解的。由于医学实践本身具有自主性，团队合作不是自动建立的，而是逐步发展的。推动团队合作和信息共享的冠军角色是电子病历实施成功的必要条件．

大型医疗机构通常有技术支持人员来支持和维护系统。相比之下，社区医生办公室没有支持人员。系统的配置必须是健壮和稳定的，以避免大量的支持和维护。在医生也具有计算机技术技能的实践中，由于有实践内部的协助，EHR的实施进展更快。拥有计算机技术技能的医生是电子病历系统的倡导者和推动者。与这些人员的实践比其他实践有优势，因为他们依赖于个人的主动性和内部技能。一名护士描述了她在实施过程最初阶段的经历:“整个任务感觉不可能完成。我们的问题太多了，在繁忙的一天里根本不可能给服务台打电话。幸运的是，史密斯医生会来问我们是否有任何问题，在一天中很多次。我们在新系统中感到得到了支持和放松。 We knew that we could ask him any question without having to interrupt our workflow."

实现阶段

这个阶段假设开发了现实的期望。如果医生和其他重要的办公室工作人员对新系统的功能过度吹嘘，那么该系统注定至少会被视为部分失败。EHR冠军必须帮助实践在早期系统实现阶段为初始生产力的影响设定现实的期望。在实施EHR的过程中，无论系统有多好，为实施它做了什么准备，实践生产力最初都会下降。

在实施过程中必须处理以下概念:让患者参与;做出改变并管理改变;迅速实施和广泛支持;鼓励实践。

接触病人

病人，尤其是那些经常就诊的病人，知道什么时候会发生变化。让病人了解预期的EHR和它对他们的意义是很重要的。一些实践开发了一页纸的讲义，详细说明将发生什么、何时发生、潜在的不便和对患者的计划好处。早期的患者沟通和参与是有用的。

做出改变并管理改变

没有任何电子病历系统可以立即“交付”使用，也没有任何电子病历系统可以完全满足一个繁忙的实践的需要。鉴于这一现实，在实施前阶段和实施过程中识别实践需求以定制所选系统是很重要的。

每一种实践在其动态方面都是独特的。理解环境有助于变更管理。领导者需要在关键问题出现时及时发现，并尽快解决。变更管理策略通常包括在变更过程的所有阶段征求反馈的机制。不识别问题和不提供关于问题解决的反馈的选择在办公室实践中导致错误信息。得到的反馈必须及时处理。不可能每个问题的解决都让每个人满意，但分享哪些问题可以解决(或不能解决)以及在什么时间框架内解决的信息是很重要的。

迅速实施，广泛支持

到了实际实施的时候，要尽快完成实施，并提供充足的支持。一个主要目标是有足够的人员直接支助。以书面手册、“如何”叠层卡片和在线教程的形式提供的补充支持也可以解决个别用户不同的学习风格。

鼓励这种做法

庆祝与变化相关的里程碑仍然很重要。正如Lorenzi等人在研究中所指出的，在整个实施过程中，有许多人直接或间接地作出贡献[37］．那些在实施过程中付出努力的“英雄”应该得到认可和尊重。实践领导者需要让人们对已经发生的变化放心。庆祝活动将人们聚集在一个轻松和非正式的环境中，笑一笑，庆祝成功。重要的是要强调，这是一个庆祝达到漫长旅程中的重要里程碑，而不是到达目的地。

实现后阶段

实施后阶段包括持续更新、培训、评估和庆祝。通常信息系统在例行的基础上有“更新”。当发生更新时，必须将更改通知给系统用户，并在需要时重新培训系统用户。系统的每一个变化都对实践的日常工作有影响。未能持续教育将导致个人或整个实践“落后”，从而导致系统使用和实践生产力方面的问题。

评估实施电子病历的过程是很重要的。实施过程是否顺利?实践中的每个人都参与进来了吗?事情按计划进行了吗?实现的优点和缺点是什么?评估已经发生的行为和员工对这些行为的反应有助于塑造实践及其未来的发展。通常情况下，在实现过程中发生的事情与计划的非常不同。了解发生了什么是很重要的，既可以避免在未来重复错误，也可以在以后遵循类似的成功之路。

继续通过分享信息和花时间与全体员工和患者分享成功来庆祝新的信息系统。

门诊实践倾向于团队合作、高质量的医疗保健、患者信息和支持，以及满足患者需求。EHR实施经验取决于各种因素，如技术、培训、领导、变更管理过程和每个门诊实践办公室环境的个性。这些因素的结合导致了不同的实现经验。

本文综述了电子病历在门诊临床实践中的好处和障碍。在可能的范围内，我们已经确定了在一般的门诊环境中，特别是在小型医生实践中实施电子病历的研究。目标是根据不同类型、规模和地点的门诊实践的经验，为成功提供一个实用的“现场指南”。成功的关键是知道如何利用正确的过程和资源，以支持在EHR实施过程中个别实践的需要。好的、健全的流程必须同时支持技术和人员相关的组织组件。两者都是重要的。成功的定义是实施和使用电子病历技术，以满足或超过既定的愿景和目标。成功的代价往往是暂时的挫折和意想不到的挫折。成功实施电子病历的结果是病人护理质量的提高。

大多数医生和其他医疗保健提供者乐于学习、合作并改变他们的日常工作[31］．无论过渡阶段有多么困难，一旦新的系统和工作流就位，实践就不太可能想要恢复到旧的过程。当然，需要更多的研究来进一步完善适用于小医生实践和特定医学专业的细微差别的建议。尽管行业的动态性质和在各种环境中越来越多地实施电子病历，但仍需要对这一主题进行额外的研究，以便充分了解和记录在小型实践中提高效率和潜在利益的潜力。

我们要感谢Joan Ash的贡献，她是博士，理学硕士，理学硕士，工商管理硕士，俄勒冈州波特兰市俄勒冈健康与科学大学(OHSU)医学院医学信息学和临床流行病学副教授;Paul Tang，医学博士，理学硕士，加州帕洛阿尔托医学基金会首席医疗信息官，加州大学旧金山分校临床副教授;卡罗尔·凯恩博士，凯泽永久医疗保健管理研究所;Jon White，医学博士，卫生保健研究和质量机构(AHRQ);Teresa Zayas-Caban博士，卫生保健研究和质量机构(AHRQ)。作者也希望对弗雷达·坦普尔(Freda Temple)对该手稿以前版本的仔细审阅和编辑表示感谢。本文由美国医学信息协会(AMIA)与国家意见资源公司(NORC)和AHRQ (AHRQ国家卫生信息技术资源中心(NRC)的分包合同，第290-04-0016-6275- mia -01号主合同支持。本出版物中表达的任何意见、发现、结论或建议都是作者的观点，并不一定反映DHHS、AMIA、NRC、NORC或AHRQ的观点。本报告的作者对其内容负责。报告中的陈述不应被理解为AHRQ或美国卫生与公众服务部的认可。

作者和联系

1. 范德比尔特大学医学中心，信息学中心，纳什维尔，田纳西州，美国

   南希·米Lorenzi

2. 希腊研究与技术基金会，计算机科学研究所，生物医学信息学实验室，希腊克里特岛

   安吉丽娜Kouroubali

3. 美国医学信息学协会，美国马里兰州贝塞斯达

   唐·德特默和梅丽尔·布卢姆罗森

相应的作者

对应到南希·米Lorenzi．

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

作者的贡献

这篇手稿的作者贡献相同。所有作者阅读并批准了最终稿件。

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