恶性“大网膜”瘤的计算机断层成像特征以促进其临床诊断:附两例报告

背景

恶性肿瘤是一种极其罕见的恶性周围神经鞘肿瘤亚型。恶性大鼠瘤因其发病率低、认识不足，术前临床诊断困难。因此，描述和总结恶性大网膜瘤的CT影像特点，对早期和术前诊断有很大帮助。

案例展示

2例术前CT扫描疑似MTT，密切观察。恶性大鼠瘤的诊断最终由免疫化学试验证实，验证了CT扫描的推测。CT扫描可观察到巨大、不规则、边界清楚的分叶状肿块样阴影。此外，CT扫描证实肿瘤体内密度的不均一性，并伴有线性间隔。CT扫描显示肿瘤体边缘钙化明显。

结论

本文介绍了两个病例的CT图像特征，以作为MTT术前考虑的参考:(i)巨大的肿块样阴影;(ii)存在边界清晰的分叶形状;(iii)界限明确的肿块内的中隔，伴有出血、坏死、囊性改变和钙化，特别是1型神经纤维瘤病患者。

恶性神经鞘瘤伴横纹肌肉瘤分化，最初由Masson描述[1]，现称为恶性“Triton”肿瘤(MTT)，表现为在鳞状上皮、骨和可能的脂肪组织中骨骼肌分化的神经源性肉瘤[2］．MTT是一种极为罕见的恶性周围神经鞘肿瘤(MPNSTs)，迄今为止全球报告的发病率不到200例[3.］．其中，69%的MTT被诊断为1型神经纤维瘤病(NF-1)的年轻男性患者，31%为散发病例，主要发生在老年妇女[4，5］．目前MTT的治疗方案包括根治性手术切除、辅助化疗和放疗，后者被认为是MPNSTs或软组织肉瘤的标准治疗方案[6，7］．就肿瘤部位而言，MTT主要发生于头颈部和躯干部位，但在肺、纵隔、腹部和前列腺组织中也不常见[8，9]，最终总是以被感染者的过早死亡而告终。

MTT切除后复发很常见，5年生存率仅为12%，预后对患者非常不利[4，6，10］．此外，由于对MTT这种在一般人群中发病率本就很低的疾病缺乏适当的认识和教育，MTT的术前误诊很常见。因此，早期诊断和分析MTT的临床病理是至关重要的。致瘤性MTT阳性诊断的第一个真正指示性标准是在1973年提出的，包括周围神经神经节神经瘤的位置、雪旺细胞瘤的特征和肿瘤体内横纹肌细胞的观察[11］．随后对骨骼肌特异性标记肌原蛋白或Myo-D1进行免疫组化(IHC)分析，以确认恶性肿瘤[9］．不幸的是，MTT法检测横纹肌细胞的存在容易出错，因为MTT法对含有大量雪旺细胞(Desmin、肌生成素和/或Myo-D1呈阴性染色)的样品进行客观分离。2］．尽管病理评估仍然是神经源性肿瘤分类的可靠工具，但术后进行免疫组化评估进一步阻碍了此类调查。

直到最近，计算机断层扫描(CT)被用于MTT的术前考虑。这使得解剖学特征的识别具有较高的精确度，从而提高了术前MTT形态学变化的考虑、分期和监测的准确性。总的来说，该技术是MTT诊断的一种无创术前替代方法，最终可以改善姑息治疗和患者寿命。

2例患者在我院密切观察，术后病理诊断为MTT。两例MTT的确诊均建立在形态学和免疫化学基础上[3.，12]:恶性周围神经肿瘤为主要成分，其中横纹肌肉瘤的成分分散;IHC同时阳性包括S-100、Desmin和Myo-D1。本文已取得患者及其直系亲属的知情同意，将这些细节发表在本文中。

案例1

第一例为一名41岁女性，入院前2个多月出现胸闷和气短逐渐恶化。胸部增强CT显示右下叶内侧基底段有一个肿块。术前检查完成后行右下叶切除术。术后免疫组化改善了病理诊断。IHC检测S-100蛋白、Myo-D1和Desmin阳性，结合这些结果，支持MTT的诊断。病理描述及相关资料见附加资料1S1:文档。

最初，术前胸部CT扫描发现一个大的非mpnst /软组织肉瘤肿块，大小为7.7 cm × 6.0 cm，位于右肺下叶内侧基部(图。1A).胸部对比增强CT扫描获得的额外影像学分析再次确认了不规则出血或坏死、边界良好的小叶的存在(图。1B).周围区域没有纵隔和肺门结节增大，病变周围细胞团块内有明显的隔界，可见低密度囊肿(图。1B).患者术后未接受任何化疗或放疗。术后5个月，患者似乎已完全康复，仅有轻度难治性运动障碍、肢体麻木、背部疼痛和排尿困难。在此期间，长期预后似乎是积极的，因为术后复查胸部CT扫描显示手术区域内没有肿块样阴影复发。然而，在双侧肺内，几个界限分明、大小不一的均匀结节被认为是持续性的，这引起了人们对MTT转移和可能的恶性肿瘤的关注(图。1C).为了找出临床症状引起的不适，进一步通过脊髓磁共振成像(MRI)进行调查。如MRI图像所示，在第4和第5胸段(T4-T5)椎体指数内观察到一个均匀的组织块在扩大，导致微出血(图)。1D)。胸廓内MTT转移的更为彻底的解剖后果也被注意到，包括右胸椎弓根、T4和T5节段的钢板和横突上的骨组织严重破坏，肿瘤侵袭邻近的肋骨、胸膜和软组织(图中黄色箭头所示)。1D)。除此之外，我们还观察到脊髓硬脑膜的病灶向外扩散和胸脊髓内不受控制的生长(图中红色箭头所示)。2D)。不幸的是，这些症状表明MTT的快速多发远端转移，患者在手术后7个月去世。

案例2

第二例患者为37岁男性，左下腹钝痛2个月。NF-1有父系家族性易感性，包括他的叔叔和祖父。腹部CT扫描显示左侧腹腔内有一个大小为10cm × 6.3 cm的非均质出血性或坏死盘状肿块(图。2A).钙化也在肿块边缘的CT扫描中得到证实。在对比增强CT扫描中，肿块边缘在患者胸部区域更明显(图。2B)和上述的相似之处案例1细胞团块内可见线状隔(图中白色箭头所示)。2B)。此外，在T12和第一腰椎(L1)椎管之间观察到一个不规则的低密度结节，其间穿插着左侧脊髓间孔椎间盘(图。2C).病变还导致相邻椎体和附件骨明显受压和结节伸长。类似的结节也出现在胰腺体后方和右侧髂腰肌和腹主动脉支近端(图。2D, E)。最初，肿块被认为是神经纤维瘤。然而，额外的病理分析和Desmin、Myo-D1和S-100蛋白ihc阳性更符合MTT的诊断。

患者强烈拒绝术后化疗、放疗，术后5个月出现进行性排尿困难。复查胸部和腹部CT扫描发现腹腔和腹膜后腔内多发不规则结节和肿块，符合MTT复发的诊断(图1)。3.A).再次，很明显，囊肿形态的改变、坏死、出血和中隔病变的存在是MTT肿瘤发生的独特特征。我们注意到组织块的复发伴随着肾周间隙的侵犯和两种输尿管的阻塞，导致肾盂腔扩张和肾周间隙结节肿大导致的肾盂积水(图。3.B).肿瘤栓子以双侧髂静脉、右心房和腔后为特征(图。3.A, B)也被观察到。同时，在胸部CT增强扫描中，在右侧肺门附近出现一个明确的大分叶肿块，大小为5.2 cm × 3.2 cm(图2)。3.C)。相比之下，位于T12和L1之间、胰腺体后面和右侧髂腰肌旁边的低密度结节与术前情况没有变化(图。2一部)。该患者随后出院，并进行了临床研究。

MTT在MPNSTs中占5%，在间充质分化区表现出不同的恶性模式[3.，13］．其中，根据相关NF-1的临床状态进一步细化了两大类[14，15］．迄今为止，MTT的病因、发病机制和遗传学定义尚不明确。临床症状的识别有些主观，这取决于神经压迫和邻近组织转移的位置、大小和有无。许多MTT患者的预后肯定不如更经典的MPNSTs，特别是必须从家族史和临床病史以及对单个MTT亚型复杂性的了解中准确地作出正确的诊断。值得注意的是，MTT的明确诊断是基于组织学染色观察和术后免疫组化试验中S-100蛋白、Myo-D1和Desmin的真阳性[8，9］．在所有年龄组中，MTT病例的大多数患者的临床病史通常从几个月到10年以上不等[16，17］．在本报告中，两例患者年轻，年龄相近，分别为37岁和41岁。MTT均发生在肺和腹部的罕见部位。值得注意的是，诊断为MTT的这位年轻男性患者(案例2)也得益于其家族遗传的NF-1易感性，这种基因在女性(案例1）.

MTT的术前诊断很困难，近期应用影像学分析报告MTT临床表现的病例很少[18，19]，特别是与其他传统的mpnst相比。由于这些肿瘤的多样性，图像特征往往是非特异性的，描述清晰度较低。两者在图像检查中均表现为大软组织肿块，而传统的MPNSTs通常也不均匀。其他常见的影像学特征包括边界不清、瘤内分叶、瘤周水肿、钙化病变和邻近骨组织破坏。然而，MTT偶有一些高密度的条纹状实体分布在整个肿块中。不幸的是，横纹肌肉瘤的结构特征在CT图像中经常定义不清或通常无法观察到。尽管如此，在高恶性状态下，由于血供充足，MTT的质量在短时间内迅速不成比例地增加，或在神经嵴出现许旺细胞化生，一些CT成像特征可能被掩盖或遮蔽[20.］．病变中有时可见出血、坏死和囊性形态改变，并伴有明显的高密度钙化影[21，22］．重要的是，CT增强扫描可轻度增强肿块的周边特征，基于肿块的异质性和房间隔阴影的线性或环形形状，MTT分级具有特异性。同时，MRI扫描显示MTT的几个特征，包括t1和t2加权图像上的低强度肿块和间隔结构[1］．

遗憾的是，在临床实践中MRI很少用于肺成像，通常只在考虑到神经鞘瘤和肉瘤病变时才进行。这恰恰限制了MTT的诊断，也使得许多相关研究缺乏MRI与CT图像的对比。因此，当医生没有考虑到这种罕见的疾病时，很容易漏诊，延误对这种高度恶性肿瘤的治疗。这也是本报告的重点，希望总结出CT中MTT的特点，以促进MTT的临床诊断。在考虑MTT的可能性时，CT扫描上观察到的特征轮廓可以提高准确性，帮助医生制定全面的检查、诊断和治疗计划。

综上所述，虽然MTT的明确诊断依赖于病理，但影像学可以帮助医生避免MTT等罕见疾病的漏诊。为了让临床医生尽快联想到MTT，我们从两个罕见的临床病例中进行了详细的CT图像分析，以获得相关特征的提示。在此，我们提出了基于CT分析诊断MTT的参考临床特征:(i)巨大的肿块样阴影;(ii)存在边界清晰的分叶形状;(iii)界限明确的肿块内的中隔，伴有出血、坏死、囊性改变和钙化，特别是在NF-1患者中。虽然这些可能不是“黄金标准”，但我们希望它们可以作为早期参考，以协助医生考虑MTT。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

麻省理工:

卫恶性肿瘤

对于:

恶性周围神经鞘瘤

NF-1:

神经纤维瘤病1型

包含IHC:

免疫组织化学

CT:

计算机断层扫描

):

苏木精和伊红

我们衷心感谢重庆医科大学第一附属医院的两位住院患者参与了这份报告。

没有为本报告提供经费。

作者和联系

1. 100010北京，中国医学科学院北京协和医学院国家癌症中心/国家肿瘤临床研究中心/肿瘤医院胸外科

   元李

2. 400016重庆市渝中区友谊路1号重庆医科大学第一附属医院心胸外科

   李媛，吴庆辰

3. 重庆医科大学基础医学院，重庆400016

   彭其玲，大卫·p·莫洛伊

4. 重庆医科大学病理科，重庆400016

   Ning江

5. 400016重庆市渝中区友谊路1号重庆医科大学第一附属医院放射科

   春曾

贡献

YL, CZ, QLP和QCW为本报告的构思做出了贡献。YL是撰写手稿的主要贡献者。CZ和DPM帮助修改了手稿。YL、CZ、NJ对患者资料进行分析和解释。YL、CZ和QCW对文献研究有贡献。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到春曾或Qingchen吴．

伦理批准和同意参与

不适用。

同意出版

我们已从这两名患者及其直系亲属处获得书面知情同意，同意发布他们的图像和个人或临床细节。

相互竞争的利益

作者声明不存在利益冲突。

出版商的注意

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