素食和纯素饮食与全骨折和部位特异性骨折的风险:来自前瞻性EPIC-Oxford研究的结果

背景

在素食者、纯素食者和非素食者之间骨折风险可能存在差异的前瞻性证据有限。我们的目标是在一个有很大比例的非肉食者的前瞻性队列中研究这一点。

方法

在EPIC-Oxford研究中，在基线(1993-2001)和随访(≈2010)时收集饮食信息。在这两个时间点，参与者被分为四个饮食组(29380名肉食者，8037名鱼食者，15499名素食者，1982名纯素食者在总骨折分析基线)。直到2016年年中，结果都是通过与医院记录或死亡证明的关联来确定的。利用多变量Cox回归，我们估计了总(n= 3941例)和部位特异性骨折(手臂，n= 566;手腕,n= 889;臀部、n= 945;腿,n= 366;脚踝,n= 520;其他主要部位，如锁骨、肋骨和脊椎，n= 467)在平均17.6年的随访中。

结果

与肉食者相比，在调整了社会经济因素、生活方式混杂因素和体重指数(BMI)后，吃鱼者发生髋部骨折的风险更高(风险比1.26;95% CI 1.02-1.54)、素食者(1.25;1.04-1.50)和纯素食者(2.31;1.66-3.22)，相当于10年每1000人分别增加2.9例(0.6-5.7)、2.9例(0.9-5.2)和14.9例(7.9-24.5)。纯素食者的总风险也更高(1.43;1.20 - -1.70),腿(2.05;1.23-3.41)，其他主要部位骨折(1.59;1.02-2.50)。总的来说，在不调整BMI的情况下，这种显著的相关性似乎更强，并略有减弱，但在额外调整膳食钙和/或总蛋白后仍然显著。体重指数调整前后的饮食组腕部或踝关节骨折风险无显著差异，体重指数调整后的手臂骨折风险也无显著差异。

结论

不吃肉的人，尤其是纯素食者，发生全骨折或局部骨折的风险更高，尤其是髋部骨折。这是第一个对素食者和纯素食者中有全部和多个特异性骨折位点的饮食组的前瞻性研究，研究结果表明纯素食者的骨骼健康需要进一步研究。

成年和老年人骨折是一种常见的情况，对世界各地的卫生系统构成重大负担[1］．先前的流行病学研究显示，素食者的骨密度比非素食者低[2，3.，但素食与骨折风险的关系尚不清楚。然而，潜在的风险差异是合理的，这是由于一些饮食因素的差异，例如纯素食者的钙摄入量明显较低[4，5]，素食者和纯素食者的膳食蛋白质摄入量都较低[6，7]，以及不吃肉的人较低的体重指数[2，8］．

先前的研究已经将钙和蛋白质的摄入与骨骼健康联系起来，但它们与骨折风险的关系是微妙的。对于钙，尽管之前的荟萃分析已经发现，补钙可以有效地小幅增加骨密度[9]，目前尚不清楚这种程度的改善是否足以降低骨折风险[10］．然而，最近一项随机试验的meta分析显示，联合补充维生素D和钙，而不是单独补充维生素D，对预防骨折有效，因此支持钙的重要性[11］．对于蛋白质来说，以前的研究表明，高蛋白摄入可能导致钙排泄增加，从而导致骨骼变弱[12，最近的证据表明，蛋白质和骨骼健康之间存在正相关，尽管这可能不能转化为骨折风险的差异[13］．此外，BMI也是骨折风险的重要因素[14]，最近的一项研究表明，在美国素食者中观察到的较低骨密度可能主要是由于他们较低的体重指数和腰围[15］．然而，BMI与骨折风险之间的关联方向因骨折部位而异，低BMI与髋部骨折风险较高相关，但与踝关节骨折风险较低相关[14］．

迄今为止最大规模的关于素食组和骨折风险的研究来自于先前的EPIC-Oxford对约30,000名参与者的分析，报告称纯素食者，而不是素食者，有更高的全骨折风险，尽管该分析随访时间很短(5年)，并依赖于自我报告的结果数据[16］．该主题仅有的另外两项研究包括了少量参与者，且没有报道部位特异性骨折[17，18］．因此，素食组骨折风险的可能差异尚不清楚，也不知道骨折部位的风险是否会不同。

因此，本研究的目的是在一个平均随访近18年的前瞻性队列(包括很大比例的非肉食者)中检验全骨折和部位特异性骨折的风险，结果数据基于记录关联。

研究人群

epics - oxford是一项前瞻性队列研究，在1993年至2001年间在全英国招募了大约65,000名男性和女性，通过一般实践或邮寄问卷的方式。招聘过程的细节和纳入分析的资格标准可在附加文件中找到1:补充方法[4，19]和参与者流程图(附加文件1:图S1)。该研究获得了多中心研究伦理委员会(苏格兰a研究伦理委员会)的批准。所有参与者都提供了书面知情同意。

饮食组分类

在招募时，参与者完成了一份关于饮食、社会人口特征、生活方式和病史的问卷。2010年，研究人员向参与者发送了一份询问类似问题的后续问卷。根据对两份问卷的回答(如果参与者完成了后续问卷)，参与者在两个时间点被分为肉食者、鱼食者(不吃肉但吃鱼)、素食者(不吃肉或鱼，但吃一种或两种乳制品或鸡蛋)和纯素食者(参与者不吃肉、鱼、乳制品和鸡蛋)。进一步详细的调查问卷，饮食组的分类，包括基线和随访时饮食组的一致性，以及其他基线特征的数据收集，可在附加文件中找到1:补充方法[20.，21，22，23，24，25，26，27］．

结果评估

在2016年3月31日之前，在英格兰，通过与国家卫生服务记录的链接对参与者的健康结果进行跟踪，2016年5月31日之前在威尔士，2016年10月31日之前在苏格兰。感兴趣的结果是首次记录的住院住院(英格兰住院，威尔士和苏格兰住院和日间病例)或因完全和特定部位骨折死亡的病例，包括手臂骨折(即肱骨、桡骨和尺骨)、手腕、髋关节、腿(即股骨[不包括股骨颈]、髌骨、胫骨和腓骨)、脚踝和其他主要部位(如锁骨、肋骨或脊椎)的骨折，根据世界卫生组织《国际疾病分类》(ICD-9/ICD-10)代码的相关第9或第10修订本(附加文件)确定1:表S1)。对于全骨折，发病率定义为首次记录的任何骨折诊断;对于特定部位的骨折，发生率定义为在该特定部位首次记录的任何骨折的发生，而不审查其他部位之前的骨折。由于锁骨、肋骨和椎体的骨折病例较少，因此将这些部位的骨折作为一个综合结果进行检查，但这三个部位在二次分析中分别进行了检查。

统计分析

根据饮食组总结了EPIC-Oxford研究参与者的基线特征和食物和营养摄入。以肉食者为参照组，利用Cox比例风险回归模型估计四种饮食组(肉食者、鱼食者、素食者、纯素食者)之间的关联的风险比(HRs)和95%置信区间(ci)，估计总感兴趣骨折和各部位特异性骨折。潜在的时间变量是招募时的年龄到诊断、死亡或行政审查时的年龄，以先发生的年龄为准。对于同时完成基线和随访问卷的参与者，在随访时更新饮食组和相关的时变协变量(吸烟和饮酒、BMI、饮食钙或蛋白质);否则，基线饮食或协变量信息继续进行。

所有分析均按性别、招募方法和居住地区进行分层，并根据招募年份、种族、汤森剥夺指数进行调整[25]、教育程度、体育活动[26]、吸烟、饮酒、膳食补充剂使用、身高、绝经期妇女、激素替代疗法使用和胎次。我们测试了有和没有调整BMI的模型。关于协变量分类的细节可在补充方法中找到。根据舍恩菲尔德残差对比例风险假设进行了评估，调整后的模型中任何结果的利益变量都没有被违反。随后，我们使用之前报道的方法，基于BMI调整模型估计了绝对比率差异[28］．

为了评估膳食钙和蛋白质对相关性的影响，我们纳入了进一步调整膳食钙或膳食蛋白质摄入量的模型，并同时调整这两个变量。根据英国膳食指南，对膳食钙(≥700毫克/天)或膳食蛋白质摄入量(≥0.75克/天/公斤体重)充足的人群也进行了额外分析[29，30.］．

作为敏感性分析，我们重复了这些分析(调整了BMI)，进一步调整了能量摄入，排除了前5年的随访，排除了既往疾病的参与者(糖尿病、心脏病、中风或癌症的基线病史)，排除了正在接受任何疾病的长期治疗的参与者，并对缺失的协变量进行了多重归因[31］．研究结果在招募时的年龄(50岁以下和50岁以上)、性别、绝经状态、体育活动水平(不活跃/低、中、高活动)和BMI (22.5 kg/m以下和以上)的异质性²)评估了全骨骨折和髋部骨折，两者的病例数量最多。根据骨折总数的分析，选择年龄和BMI的临界值，以确保在所有饮食组中分类的病例数量的合理分布。

所有分析均采用Stata 15.1版本(StataCorp, TX, USA)和双面分析p< 0.05为显著值。森林图由R (R统计计算基金会，维也纳，奥地利)生成。

研究人群包括至少54,898名参与者(在总骨折分析中)，其中30,391人在14年后重复饮食测量(详情见附加文件)1:图S1)。整个队列的基线特征由表中四种饮食组制成1，男性和女性分别在“附加文件”中填写1S2:表。其他饮食和营养摄入按四种饮食组列示，男性和女性分别列在附加文件中1:表S3。基线和饮食特征的概要描述可以在附加文件中找到1:补充的结果。

在平均17.6年的随访中，我们观察到3941例全骨折(包括12例首次报道的死亡病例;943,934人年)，566例手臂骨折(1例死亡;967829人年)、889手腕骨折(965,127人年)、945髋部骨折(1例死亡;967599人年)，366例腿部骨折(1例死亡;踝关节骨折520例(967,399人年)，其他主要部位骨折467例(968,921人年)。图中显示了饮食组与总骨折和部位特异性骨折之间的纵向关联。1和表2．基于BMI调整模型的饮食组结果的绝对率差异(AD)见表3.．

与肉食者相比，素食者(HR 1.11;95% CI 1.02, 1.21)和纯素食者(1.50;1.26, 1.78)在调整混杂因素后，总骨折风险更高(表2模型1)。随着BMI的进一步调整(素食者- 1.09;1.00、1.19;纯素食者- 1.43;1.20, 1.70)，但在纯素食者中仍然明显显著(表2模型2,无花果。1)．在10年的时间里，每1000人中素食者的患病率分别高出4.1(0.8,7.6)和19.4(9.6,30.9)。这种相关性进一步减弱，但在对膳食钙进行额外调整的纯素食者中仍然显著(1.31;1.10, 1.57,表2模型3)，膳食总蛋白(1.39;1.16, 1.67,表2模型4)，或同时考虑这两种饮食因素(1.30;1.08, 1.56,表25)模型。

对于特定部位的骨折(图5。1和表2)，观察到不同饮食组的髋部骨折风险差异最大。在调整BMI后，鱼食者的风险更高(HR 1.26;1.02, 1.54, ad2.9;0.6, 5.7)，素食者(HR 1.25;1.04、1.50或AD 2.9;0.9, 5.2)和纯素食者(HR 2.31;1.66、3.22或AD 14.9;7.9分，24.5分)。与对全骨折的研究结果类似，在BMI调整之前，这种关联似乎更强，然后减弱，但在进一步调整钙和蛋白质后，纯素食者仍然非常显著。

在其他部位，调整BMI后，纯素食者发生腿骨折的风险更高(2.05;1.23, 3.41)和其他主要部位骨折(锁骨、肋骨、脊椎，1.59;1.02, 2.50)高于肉食者(图。1和表2)．当单独检查其他主要部位骨折时，纯素食者发生椎体骨折的风险明显更高(2.42;2.31, 4.48)，但对其他两个站点(附加文件1:表S4)。在对BMI进行调整后，没有观察到不同饮食组之间发生手臂、手腕或脚踝骨折的风险有显著差异。1和表2)，尽管两种素食者发生手臂骨折的风险较高(1.28;1.03, 1.60)和纯素食者(1.67;1.07, 2.61)在BMI调整前的多变量模型中(表2模型1)。

二次分析的结果在补充结果中有更详细的报告。总的来说，当分析仅限于摄入足够钙和蛋白质的参与者时，结果是一致的4)，以及其他二次分析，包括进一步调整能量摄入，排除前5年的随访，排除既往有疾病或因任何疾病接受长期治疗的参与者，或对缺失的协变量进行多重归责(附加文件)1:表S5)。

在分层分析总(表5)和髋部骨折(附加文件1:表S6)，在招募时，仅在50岁以上的素食者中观察到明显较高的全髋骨折和髋部骨折风险，尽管纯素食者在两个年龄组中风险较高，且显著p仅对全骨折进行了相互作用观察。对于这两种类型的骨折，纯素食者的显著相关性似乎在女性中更强，特别是那些绝经后的女性，以及体育活动较少和BMI较低的参与者，部分原因可能是这些亚组中的大多数参与者人数较多，但只在BMI较高的食鱼者和素食者中观察到髋部骨折的较高风险。因为在这些亚组分析中的案例数量通常非常少，很可能我们没有足够的能力来识别可能的差异。

总结调查结果

总的来说，在这项研究中，纯素食者比肉食者有更高的风险发生完全和某些部位的骨折(髋部、腿部、脊椎)。观察到与髋部骨折的相关性最强，吃鱼者、素食者和纯素食者都有较高的风险。这些风险差异的部分原因可能是不吃肉的人平均身体质量指数较低，钙和蛋白质的平均摄入量较低。然而，由于差异仍然存在，特别是在纯素食者中，在考虑了这些因素之后，其他未被考虑的因素可能很重要。

与以往研究的比较

以前很少有研究调查素食与骨折风险的关系。在之前的EPIC-Oxford对自我报告骨折的短时间随访分析中，纯素食者(而不是吃鱼者或素食者)报告有30%的骨折发生率(HR 1.30;1.02, 1.66)的全骨折风险更高，但与目前的研究结果相反，当被限制在报告摄入至少525毫克/天钙的参与者中时，这种关联完全减弱了[16］．这种明显的不一致可以用当前分析和先前分析之间的几个差异来解释;目前的分析包括近4000例住院病例，平均随访超过17年，约55000名参与者，而之前的研究包括2000例自我报告骨折病例，随访5年，约35000名参与者。由于个案认定方法的不同，目前的分析不容易出现报告错误，也不容易出现选择性退出。也有可能是，在之前的分析中，根据钙摄入状况进行分层后，没有足够的力量来检测差异，这也没有检查部位特异性骨折。

其他仅有的关于饮食组骨折风险的研究是在越南进行的一项小型前瞻性研究，研究对象为210名女性(105名纯素食者)，结果发现纯素食者和杂食者在2年多的时间里骨折发生率(共10例)没有显著差异[17]，以及在印度的一项前瞻性研究报告，在2131名素食新兵中，应力骨折的粗发生率(共604例)高于6439名非素食新兵[18］．另外，先前来自基督复临安息日会健康研究2的研究发现，其中有很大比例的素食者，表明每周吃肉超过三次的参与者髋部骨折的风险较低(HR 0.60;0.41, 0.87)高于每周吃肉少于一次的参与者[32]，而来自基督复临安息日会健康研究1和2的绝经期妇女的联合分析发现，每周吃肉超过4次的参与者腕部骨折的风险较低(HR 0.44;0.23, 0.84)高于从不吃肉的参与者[33]，但这些结果不能用来推断鱼食者、素食者或纯素食者作为独立饮食组的风险。

结果和含义的解释

在BMI调整之前，观察到的非肉食者骨折风险较高，这表明风险差异可能部分是由于BMI的差异。素食者和纯素食者的身体质量指数一般比肉食者低[2，8]，之前的研究已经报道了BMI与一些骨折，特别是髋部骨折之间的负相关，这可能是由于跌倒时缓冲冲击力、脂肪增加导致雌激素分泌增加或负重增加导致骨骼更强壮等原因[14，34］．然而，BMI与骨折风险之间的正相关关系已被观察到在其他一些部位，包括踝关节骨折，可能是由于在BMI较高的人群中，踝关节扭曲产生更高的扭矩[14］．在我们的研究中，没有观察到饮食组在踝关节骨折风险方面的显著差异，但点估计的方向一致，在BMI调整前，所有非肉食者的风险较低，结果可能反映了一个平衡，较低的BMI的保护作用，但较高的风险，由于与骨骼健康有关的营养摄入较低，在非肉食者中。

在我们的分层分析中，按BMI分类的骨折风险异质性证据有限。虽然只有在低BMI (< 22.5 kg/m²)，我们的解释受到了这些分析中每个阶层的少量案例的限制，特别是由于饮食组和BMI之间的强相关性，这导致在BMI较高的类别中很少有纯素食者，反之，BMI较低的肉食者数量相对较少。除BMI外，先前的研究报告称，肌肉力量是一个重要的风险因素，可以防止老年人摔倒和随后骨折的风险[35］．英国之前的一项研究发现，与肉食者相比，素食者和纯素食者的瘦肉质量和握力更低[2];因此，除了骨骼健康外，肌肉力量和跌倒风险对素食者和纯素食者骨折风险的可能影响应该进一步研究。某些部位的骨折，特别是髋部骨折，也可能比其他部位的骨折更与骨质疏松症有关，而其他部位的骨折更可能是事故中暴力撞击的结果[36，37］．在这项研究中，我们无法区分脆弱性骨折和创伤性骨折，因为没有关于骨折原因的数据。

在这项研究和之前的研究中，纯素食者的钙摄入量远远低于其他饮食群体，因为他们不吃乳制品，乳制品是膳食钙的主要来源[4，5]，而素食者和纯素食者的平均蛋白质摄入量都较低[6，7］．在人体中，99%的钙以羟基磷灰石的形式存在于骨骼和牙齿中，在缺钙的情况下，羟基磷灰石会被吸收以维持代谢钙平衡，因此，如果钙不能恢复，就会发生骨质疏松症[38，39，40］．最近的一项荟萃分析报告称，无论是从膳食来源还是从补充剂中增加钙的摄入量，都会导致骨密度略有增加[9]，但关于骨折风险的证据并不一致。先前在EPIC-Oxford的分析发现，与超过1200毫克/天相比，钙摄入量低于525毫克/天的女性自我报告骨折的风险更高，而不是男性[41］．最近一项对随机试验和前瞻性研究的荟萃分析得出结论，没有证据表明从饮食中摄入钙与骨折风险之间存在关联，但钙补充剂的使用与一些骨折之间可能存在微弱的保护关联[10］．然而，最近一项独立的荟萃分析显示，维生素D和钙补充剂的联合使用对骨折具有保护作用，而不是单独使用维生素D补充剂[11］．

对于蛋白质，一些较早的研究表明，过多的蛋白质摄入会导致代谢酸负荷增加，随后被骨吸收和钙尿缓冲，从而使骨骼健康恶化[12，42］．然而，最近的实验证据表明，高蛋白摄入也会增加肠道钙吸收[43]，并刺激胰岛素样生长因子(IGF)-I的产生[44，这反过来又与更好的骨骼健康有关[45，46］．两项包含不同研究的荟萃分析都报道了高蛋白摄入对腰椎骨密度可能的保护作用[13，47];一些流行病学研究报告了蛋白质摄入量与骨折风险之间的负相关[48，49，50]，尽管最近的一项荟萃分析发现，蛋白质摄入与骨质疏松性骨折之间没有显著关联[51］．

在调整了饮食中的钙和蛋白质之后，骨折的风险仍然很高，尤其是纯素食者，这表明这些因素最多只能部分解释不同饮食组之间骨折风险的差异，其他因素也可能起作用。然而，通过问卷调查估计这些营养素的摄入量有很大的误差，我们只能解释膳食钙的差异，而不能解释钙补充剂使用的差异，因为后者的数据无法获得。详细分析特定食物(如肉类或乳制品)与骨折风险的关系超出了当前研究的范围，但应该在进一步的研究中探索。未来的研究还应关注其他营养物质或生物标志物对骨折风险的可能影响，例如循环维生素D、维生素B₁₂，或IGF-I，其含量可能因动物源性食物摄入量的不同而不同[52，53，54］．在预测骨折风险的临床环境中，除了已有的参数外，还应进一步探索将习惯性饮食习惯纳入其中的价值。

优势和局限性

这项研究的优势在于，在考虑了一系列混杂因素后，它包括了大量长时间随访的非肉食者，并研究了总骨折和部位特异性骨折。我们在可能的情况下更新饮食组和相关混杂因素，以解释随访期间的变化。几乎没有反向因果关系的证据，因为在排除前5年的随访后，结果是相似的。结果数据是根据医院记录确定的，这减少了误报和选择性随访损失，尽管这种方法的一个可能的限制是不需要住院治疗的不太严重的骨折不会被捕获。

至于其他限制，虽然我们根据医院记录排除了基线前已知的骨折病例，但这可能并不是完全排除，因为基线时没有询问骨折(在最早可用的医院数据之前)或骨质疏松的诊断问题，也没有抗骨质疏松药物使用的数据。并不是所有参与者都有重复的饮食测量，随访期间饮食改变的确切日期也没有记录，但考虑到在提供重复测量的参与者中饮食组的良好一致性，以及饮食改变可能只在一段时间后影响骨折风险的事实，我们不认为有严重的分类错误。与所有观察性研究一样，可能存在饮食和非饮食因素的残留混淆;例如，由于测量误差，钙的作用可能被低估了。由于该研究主要包括欧洲白人参与者，对其他人群或种族的普遍性可能有限，考虑到之前观察到的BMD差异，这可能很重要[2，55和破裂风险[56种族]。在许多亚组分析中，我们也只观察到少量病例，因此，我们可能没有足够的力量来可靠地评估这些亚组是否可能存在异质性，包括年龄、性别、绝经状态或BMI;因此，需要更多的数据来确认或驳斥可能的差异。特别是，由于EPIC-Oxford队列主要由女性(77%)组成，进一步的工作应该在男性比例更大的队列中进行，以探索性别的异质性，并得出可靠的性别特异性估计。

总的来说，我们发现与肉食者相比，纯素食者发生全身骨折、髋部骨折、腿部骨折和脊椎骨折的风险更高，而吃鱼者和素食者发生髋部骨折的风险更高。这些风险差异可能部分是因为他们较低的BMI，也可能是因为钙和蛋白质的摄入量较低。我们还需要更多的研究，特别是来自非欧洲和当代人群的研究，以检验我们研究结果的普遍性，并探索包括年龄、性别、绝经状态和BMI在内的因素可能存在的异质性。未来的工作可能受益于通过调查血清中维生素D和维生素B的水平来检测可能的生物途径₁₂或者评估动物性食物中富含的其他营养物质的可能作用。

EPIC-Oxford研究的数据访问政策可通过研究网站(www.epic-oxford.org/data-access-sharing-and-collaboration/)．

弹道导弹防御:

骨矿物质密度

体重指数:

身体质量指数

史诗:

欧洲癌症与营养前瞻性研究

ICD:

国际疾病分类

igf - 1:

胰岛素样生长因子- 1

我们感谢所有EPIC-Oxford团队的参与者作出的宝贵贡献。

这项工作得到了英国医学研究委员会MR/M012190/1和惠康信托基金会“我们的星球我们的健康”(牲畜、环境和人，LEAP 205212/Z/16/Z)的支持。资助方在研究的设计和实施中没有任何作用;数据的收集、管理、分析和解释;稿件的准备、审阅或批准;并决定投稿出版。

作者和联系

1. 英国牛津大学OX3 7LF老路校区Richard Doll大楼，牛津大学纳菲尔德人口健康系癌症流行病学部门

   Tammy Y. N. Tong, Paul N. Appleby, Georgina K. Fensom, Anika Knuppel, Keren Papier, Aurora Perez-Cornago, Ruth C. Travis & Timothy J. Key

2. 英国布里斯托大学政策研究学院运动、营养和健康科学中心

   米兰达·e·g·阿姆斯特朗

贡献

TYNT和TJK构思和设计了研究问题。TYNT对数据进行了分析，并撰写了初稿。所有作者都对数据分析和结果解释提供了投入。所有作者都对重要的知识内容进行了批判性的修改，并阅读并批准了最终稿。TYNT为保证人。通讯作者证明，所有列出的作者都符合作者标准，没有其他符合标准的作者被遗漏。

相应的作者

对应到唐丹梅．

伦理批准和同意参与

该研究获得了多中心研究伦理委员会(苏格兰a研究伦理委员会)的批准。所有参与者都提供了书面知情同意。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

开放获取本文遵循创作共用署名4.0国际许可协议(Creative Commons Attribution 4.0 International License)，该协议允许在任何媒体或格式中使用、分享、改编、分发和复制，只要您给予原作者和来源适当的署名，提供创作共用许可协议的链接，并说明是否有更改。本文中的图片或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料不包含在文章的创作共用许可中，并且您的预期用途不被法律法规允许或超出了允许的用途，您将需要直接从版权所有者那里获得许可。欲查看此许可证的副本，请访问http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献放弃书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文提供的数据，除非在数据的信用额度中另有说明。

再版和权限