从癌症患者的COVID-19自愿疫苗接种政策到强制性疫苗接种:生物伦理学的经验和跨学科研究

背景

在2021年初，面对拒绝或不愿接种COVID-19疫苗的癌症患者，肿瘤学家缺乏必要的科学知识，以最佳地调整他们的临床实践，尽管这些患者明显容易感染这种新型病毒性传染病的严重甚至致命形式。福希医院的肿瘤学家遇到了这种现象，这种现象在全世界的普通人群和癌症患者中都有观察到。

方法

2021年4月至11月期间，福克医院伦理学和肿瘤科决定通过生物伦理学的实证和跨学科研究来调查这一主题。我们的科学目标是试图确定和解决主要的生物伦理问题，以期从高度具体的生物伦理立场(=生命质量/生存)，在今后发生这类重大流行病期间改进肿瘤学的临床实践。我们主要采用基于问卷调查和访谈的定性方法。

结果

2021年4月，29名癌症患者拒绝或不愿接种疫苗(5.6%;29/522)。其中17名患者表示，强制接种疫苗将有助于他们接受疫苗接种。2021年10月，只有10名癌症患者继续保持拒绝(1.9%;10/522)。拒签率下降的一个主要原因可能是引入了“通过防疫线(健康通行证)，这使得疫苗接种成为许多活动不可或缺的一部分。然而，即使这样，也不足以说服这10名癌症患者。

结论

我们发现了一个关键的生物伦理问题，然后我们试图解决它:疫苗接种政策。我们对“建议接种抗covid -19疫苗”(一种新的临床实践)和“自由意志”(一种道德价值)与“相互保护”责任(一种道德标准)之间的主要张力进行了描述。至少在法国，强制接种疫苗可以解决这种紧张关系，对最初拒绝或不愿接种疫苗的癌症患者的生活质量(即幸福)或生存有积极影响，但只有在集体和个人量表明确区分的情况下。

2021年初，在法国逐步部署抗covid -19(2019冠状病毒病)疫苗接种期间，癌症患者属于优先接种人群，因为他们极易感染这种新型病毒性传染病的严重甚至致命形式[1，2，3.，4，5，6］．然而，包括福希医院肿瘤科的肿瘤科医生在内的肿瘤科医生面临着一些癌症患者拒绝或不愿接种COVID-19疫苗的情况。因此，福克医院的伦理学和肿瘤科决定在生物伦理学方面进行一项经验性和跨学科的研究，试图定性地确定和解决主要的生物伦理学问题，以期从非常具体的生物伦理学观点具体改进今后发生这类大流行病时的肿瘤临床实践。

生物伦理学中有几种理论[7］．由于各种代谢伦理的原因[7，8，9，10，我们选择了一种特定的生物伦理学理论，它改编自美国生物伦理学家和生物化学家Van Rensselaer Potter的“全球生物伦理学”(基于生命质量/生存)。11］．这一理论与美国生物伦理学家和哲学家汤姆·比彻姆和詹姆斯·切尔德里斯广泛使用的“原则主义”(自治、仁爱、不伤害、正义)理论形成强烈对比。12］．根据这里所采用的生物伦理学理论，生物伦理学也可以被看作是生命科学研究生命科学中的新实践的科学（不仅仅是生物医学）试图确定并解决(bio -)伦理问题((即)之间的紧张关系(道德)值(或)标准和(科学或临床)实践）基于实证研究[定性研究、定量研究等]跨学科的研究（生命科学，人文和社会科学，等．）和归纳方法（概率推理），以及对生活质量的实际或潜在影响(即幸福)和/或与这些行为直接或间接有关的个人和/或社会的生存，以及它们所构成的社会和复杂现象。“(13］．我们在这里关注的是法国Foch医院拒绝或不愿接种COVID-19疫苗的癌症患者的生活质量(即幸福感)和生存。在这里采用的生物伦理学框架内，我们选择使用一种具体的行动研究方法，该方法改编自加拿大生物伦理学家和法学家盖伊·杜兰德(Guy Durand)的工作1)[14］．

该研究获得了法国Foch医院(IRB 00,012,437)机构审查委员会的批准。获得所有参与者的口头知情同意，并获得同一IRB的批准。所有方法均按照法国的有关指引及规例进行[15，16］．

最先进的技术

在一般人群内[17，18，19，20.，21，22，23]， COVID-19疫苗接种犹豫/拒绝率随时间和空间变化而变化[24］．事实上，在2021年6月，全球拒签率约为25%，各国之间存在差异。例如，俄罗斯的拒绝率为48.4%，尼日利亚为43%，波兰为40.7%，加拿大为20.8%，英国为18.8%，而中国仅为2.4%。法国的拒签率为36.6%。［25］．

然而，犹豫不决/拒绝的相同原因一次又一次地出现:对这些疫苗的功效和安全性表示怀疑[26]，以及病毒本身的危险性，由此可能发展出阴谋论话语[27］．表达这种观点的人大多是妇女、年轻人或受教育程度低的人口，收入低，往往也不愿接种抗流感疫苗，生活在农村地区和/或少数民族[28]，例如美国的非裔美国人[29，或以色列的阿拉伯人口[30.］．

在癌症患者中也发现了相同的标记物，以及该人群特有的其他几种标记物[24，26，27，28，29，30.，31，32，33，34，35，36，37，38，39，40，41，42，43，44，45，46，47，48]，特别是包括相信疫苗将对他们的治疗产生有害影响[20.，21，48，或者它可能加重他们的疾病[21]，甚至认为它是癌症患者的禁忌症[17］．癌症患者人群的全球拒绝率低于一般人群，约为10% [49]，国家之间的差异可能比一般人群之间的差异要小。我们无法为法国找到一个精确的汇率。

针对这一人群的具体特征，韩国的一项研究报道，拒绝或不愿接种疫苗的癌症患者往往是癌症复发、诊断时间不到5年、EuroQol视觉模拟量表得分较低的患者[18］．显然，考虑到癌症诊断的中位年龄男性为68岁，女性为67岁，在这一人群中，年轻(根据研究，从20岁到30岁出头)并没有被确定为拒绝或不愿接种疫苗人群的一个特殊特征[50］．

研究问题与策略

当我们在2021年3月初开始计划这项研究时，对这个主题知之甚少，上面引用的大多数研究都是在2021年夏天发表的。为此，福克医院肿瘤科和伦理学科决定合作开展这项研究。我们最初的科学目标(研究问题)是确定和解决所涉及的主要生物伦理问题，以改进特别是在COVID-19大流行背景下的肿瘤学临床实践。然而，在研究结束时，我们更关注于改善未来有类似系统性原因和影响的流行病。鉴于这一流行病的发展速度，在它发生的过程中很难充分迅速和有效地采取追溯办法。

我们主要采用定性方法，将重点放在目标人群上。当然，这种方法在可重复性方面受到科学的限制，限制了我们结果的可泛化性。

目标人群

2021年4月初，我们向522名在我院接受癌症治疗的患者提供了辉瑞- biontech疫苗(一种RNA疫苗);其中29名癌症患者拒绝或不愿接种疫苗(少数其他癌症患者没有或不能包括在内)。这些人形成了第一个目标人群，我们一直跟踪到2021年11月。这29例患者仅根据性别、肿瘤类型和癌症分期进行了特征分析，以确保他们不能被识别(表2)．然后，我们关注了2021年10月继续拒绝接种疫苗的10名癌症患者。五位不同的肿瘤学家主要负责这10位癌症患者的管理。这五位肿瘤学家构成了我们的第二个目标人群。

数据收集和分析方法

对于癌症患者目标人群，数据通过问卷和非定向访谈收集(表1而且3.)．这些调查问卷不是匿名的，被发放给了29名拒绝或不愿接种疫苗的癌症患者。癌症患者在2021年4月被问了11个问题，然后在2021年7月和10月被问了一个相同的问题(表1而且3.)．问卷主要是由伦理科的生物伦理学家和Foch医院肿瘤科的肿瘤学家与法国居里研究所的另一名肿瘤学家合作共同编写的。对于肿瘤学家的目标人群，数据是通过半定向访谈收集的1而且4)．采访指南完全由伦理系的生物伦理学家撰写。

除了少数统计分析外，收集到的数据都没有借助计算机进行分析。我们对内容进行了分析，以便手动提取相关信息。

数据收集

癌症患者目标人群的问卷数据是由治疗患者的肿瘤医生在2021年4月、7月和10月通过会诊或电话采访收集的。2021年4月，某些癌症患者的数据缺失。与2021年10月继续拒绝接种疫苗的10名癌症患者有关的数据被认为具有特殊的科学意义，因此，任何丢失的数据都是在2021年11月由肿瘤学家通过电话或会诊(针对癌症患者1、13和29)要求患者直接提供必要的信息来恢复的。对于一些癌症患者(癌症患者9,12,21,22,23和26)，我们倾向于不直接询问患者。2021年4月至11月期间，情况发生了变化，因此应该非常谨慎地考虑这些数据。

2021年10月，一名生物伦理学家通过电话对这10名癌症患者进行了非定向采访。这些采访没有被记录下来，只是部分重新转录。选择电话采访而不录音的动机是为了避免吓到这10名癌症患者。在这种情况下，生物伦理学家很难记录下整个对话。三名癌症患者(癌症患者1、16和25)没有接听电话，也没有回复语音邮件。同样，我们选择不太坚持，以避免给这些患者带来更多的压力。

对于肿瘤学家的目标人群，数据是2021年10月由一名生物伦理学家在医院进行的半定向访谈中获得的。记录这些采访并将其完整地重新转录是可能的。

数据准备

通过问卷收集的数据被手工重组和结构化在各种Excel文件中。在非定向访谈和半定向访谈中收集的数据被手动重新组合并结构化到不同的Word文件中。所有的最终结果都是伪匿名的。

福喜医院临床研究和创新科的一名生物统计学家使用SAS v. 9.4软件对2021年4月起的癌症患者数据进行了一些统计分析。这种定量方法仍然是次要的，因为我们的癌症患者目标人群的规模较小(n= 29)。这些统计分析是基于分类变量的频率和百分比。我们使用卡方检验或费雪精确检验对分类变量进行比较。所有试验均为双尾试验，alpha风险为5%。

数据分析

所有被研究的癌症患者都在Foch医院治疗实体瘤(乳腺、卵巢、结肠、胰腺等)，大多数处于转移期(表2)．2021年4月，这些患者的拒种率为5.6%(29/522)。

对问卷结果的分析得出的第一个关键发现是，与男性相比，女性明显更有可能拒绝或不愿接种疫苗(p= 0.001)(表5)．事实上,21 (9.6%;29例拒绝或不愿接种疫苗的癌症患者中，21/218例为女性，8例为男性(2.6%;8/304)，而在522名癌症患者中，男性(304名)多于女性(218名)[6］．

第二个关键发现是，所有29名癌症患者都表示，他们以前从未拒绝为自己或孩子接种疫苗(癌症患者2、6和23名没有孩子)。然而，此前有3名癌症患者(癌症患者3、15和16)拒绝接种抗流感疫苗，这不是强制性的。其中6名癌症患者表示，尽管对疫苗的有效性存在怀疑，但他们之前已经同意为自己或孩子接种疫苗6)．因此，这些癌症患者中没有一个对疫苗接种有特别高度的沉默。我们发现除了问题6 (p= 0.03)。然而，这可能是由于样本量相对较小(n= 29)。然而，这里观察到的拒绝或不情愿似乎明显是针对COVID-19疫苗接种的。

第三个关键发现是，疫苗犹豫/拒绝往往与相对缺乏疫苗知识有关。事实上，有10名癌症患者表示，他们害怕感染COVID-196)．癌症患者20号回答说，她已经感染了COVID-19。9名癌症患者说，他们知道对这种新疫苗进行的评估——癌症患者9和23没有回答这个问题——，两名癌症患者说，他们阅读了关于这一主题的科学文件(表6)．15名癌症患者说，他们从肿瘤学家那里得到了科学信息，10名患者说，这些信息影响了他们的决定6) -只有在癌症患者15的开始，而癌症患者26没有回答这个问题。9名癌症患者说他们从其他来源(媒体、社交网络、互联网、亲属等)阅读了文件，这影响了他们的决定。12名癌症患者没有回答这个问题(表6)．

另外两个结果特别有趣。首先，28名癌症患者表示，他们对负责管理他们癌症的肿瘤学家有信心6)．其次，至少有17名癌症患者表示，强制接种疫苗会帮助他们接受疫苗接种——21名和22名癌症患者没有回答这个问题(表6)．应该记住，在当时，只有医护人员(=医生、助产士、护士等)和其他被认为有风险的专业人员(=消防员等)才必须接种COVID-19疫苗[51］．

7月的调查问卷显示，8名癌症患者尽管心存疑虑，但仍同意接种疫苗7)．4名癌症患者(癌症患者12、20、21和26名)在2021年4月至7月期间死于癌症(表7)．

截至2021年10月，已有15名癌症患者同意接种疫苗，只剩下10名癌症患者仍拒绝接种疫苗(癌症患者1、5、7、8、10、13、16、18、25和29名)(见表8)．其中两名癌症患者为男性(癌症患者1号和8号);另外8位是女性(癌症患者5、7、10、13、16、18、25和29)，15位都患有转移性癌症。其中6名癌症病人(癌症病人8、10、16、18、25及29名)在四月曾表示，强制注射疫苗有助他们接受疫苗注射(见表6而且8)．

非定向访谈中收集的数据显示，由于癌症转移，这10人在身体和心理上都非常脆弱，并害怕COVID-19疫苗。被调查的7个人(癌症患者5、7、8、10、13、18和29)中的大多数人都担心这种疫苗的不良影响，以及它可能加剧他们的疲劳(癌症患者5、7、8、13和18)或导致他们死亡(癌症患者29)的风险。癌症患者10号表示不喜欢疫苗，尽管他已经接种了所有常用的强制性疫苗。如上所述，生物伦理学家无法联系到癌症患者1、16和25。非定向访谈时间较短(≤5分钟)。

与肿瘤医生的半定向面谈时间较长(10-15分钟)。5名癌症患者(癌症患者1、10、13、18和25)由同一名肿瘤学家(一名女性)管理，2名癌症患者(癌症患者7和29)由另一名肿瘤学家(一名女性)管理，其余3名癌症患者(癌症患者5、8和16)由不同的肿瘤学家(2名男性和1名女性)管理。肿瘤学家的反应基本上是一致的。

在回答问题1时，“一言以蔽之，你如何定义你与这位病人的人际关系?”(表4)时，部分肿瘤医生认为他们与癌症患者(癌症患者1、13、18和25)之间存在“信任”关系，而另一些则存在各种困难(癌症患者5、7、8和29)。然而，对于问题6的回答，“与其他病人相比，你如何描述这个病人?，几乎是系统性的负面评价，肿瘤学家使用了诸如“叛逆的(1号和25号癌症患者)沉默寡言(10号和13号癌症患者)操纵(癌症患者7号)或“非典型的(5号癌症患者)。

在回答问题2时，“在你的职业关系中，你和病人讨论癌症时采取的是什么立场?，所有的肿瘤学家都表示，他们已及时告知癌症患者预后困难，因为他们都患有转移性癌症。对问题5的回答是病人对接种疫苗的态度如何适应这种关系?，主要是“担心副作用”。

对问题3和4的回答就不那么明确了4)．在回答问题3时，“对于你所说的癌症，病人对所建议的治疗有什么反应?，所有五位肿瘤学家都表示，所有癌症患者都或多或少地遵守了他们的治疗(癌症患者8号和16号)，或者在不同程度上很难说服他们这么做(癌症患者5号、7号和10号)。在回答问题4时，“你认为病人真的明白吗?一些肿瘤学家认为癌症患者(癌症患者5和癌症患者7)并没有真正了解治疗的好处。而且，这个时候，癌症患者6拒绝按照规定的抗癌治疗。这个词否认，或者一个意思类似的词，用来描述1号和29号癌症患者对其癌症不可治愈的态度。

因此，说服这10名癌症患者接种COVID-19疫苗仍然很困难。就在2021年11月研究结束后，我们得知29名癌症患者最终同意接种疫苗，18名癌症患者因严重的COVID-19而住院。包括这些癌症患者在内的一些人在4月份表示，强制接种疫苗会更容易接受6)．癌症患者1在研究结束后死于癌症。由于这些事件发生在研究结束后，我们在分析中考虑了所有10名癌症患者。

资料解释

我们认为，由于推行了“通过防疫线，于2021年7月21日[52]可能是29名癌症患者中有15人同意在2021年10月之前接种疫苗的导火索(表8)．然而，仅从我们的数据无法肯定地证实这一点，但很明显，“通过防疫线“在法国，普通人群的COVID-19疫苗接种率迅速大幅提高[52］．此外，根据先前的知识，在一般人群中拒绝或犹豫接种COVID-19疫苗的人的大多数特征也存在于癌症患者人群中。因此，很有可能“通过防疫线在癌症患者和普通人群中都有同样的效果。然而,“通过防疫线，对10名癌症患者似乎没有足够的激励，尽管5名患者在2021年4月表示，强制接种疫苗将有助于他们接受COVID-19疫苗接种(表6)．

抗covid -19疫苗接种的建议最初与“自由意志”这一主要道德价值产生了强烈的紧张关系[53，54，55，56］．事实上，癌症患者7号在2021年10月的非定向面谈中明确肯定了这一价值，并通过说“我们都是免费的”。此拒绝理由超出福希医院的权限[57，58］．在法国，这种价值观与“马拉迪斯的亲属权益和à la qualité du système de santé“(病人权利和卫生系统质量法)[59自2002年3月起，该法案允许任何病人拒绝所提议的医疗保健。但是，当我们面对科学知识非常有限或“科学素养”水平很低的事物时，我们真的能谈论“自由意志”吗?没有什么比这更不确定的了60］．根据我们的结果(表6)，所有这些癌症患者的科学知识都非常有限，或“科学素养”水平很低，对疫苗接种实践了解甚少。29名癌症患者中有10名可能不是因为他们知道，而是因为害怕而拒绝接种疫苗。

这种担忧主要集中在疫苗的副作用上，这是完全可以理解的。所有这些转移性癌症患者2)，他们已经不得不接受抗癌治疗，而这些治疗就其副作用而言是相当难以忍受的。正如上面所强调的，他们的身体和心理都非常疲惫。可以理解的是，在这种情况下，集体考虑对这些癌症患者来说不是最重要的。此外，他们的肿瘤学家报告说，这些癌症患者的性格使得他们总体上难以治疗。这很可能是一个重要因素。

抗新冠肺炎疫苗接种的建议还与“互相保护”这一重大道德标准产生了另一种强烈的紧张关系。在这种情况下，这种道德标准意味着接种疫苗的义务不仅是出于自身利益，也是为了他人的利益[53，61，62，63］．这一重要的道德标准似乎对继续拒绝接种疫苗的10名癌症患者没有显著影响。这可能有许多不同的原因，这些原因可能早于大流行[64，65，66］．最近媒体和社交网络广泛传播的危言耸听的流行病学数据继续引发人们对疫苗抗变异效力的怀疑。67，68］．然而，同样是这些流行病学数据表明，疫苗接种对发生严重的、可能致命的COVID-19形式和预防致残后遗症的有效性[68，69］．

从严格的流行病学角度来看，抗covid -19疫苗接种的集体效益可能是有争议的，特别是考虑到Delta变异的优势[70］．然而，很明显，接种疫苗对个人有直接和相对较大的好处，特别是对有风险的人，如癌症患者[1］．这让我们再次回到强制接种疫苗的问题上。

从生物伦理的角度来看，强制接种疫苗在法国是比较可取的。在其他国家，特别是在国家在社会治理和个人健康方面作用较小的国家(如北美国家)，这一问题可能更具争议性[71]，或者仅仅是因为医疗基础设施不发达阻碍了某些抗covid -19疫苗的最佳储存和流通(例如撒哈拉以南非洲国家)[70］．仍然清楚的是，这些新疫苗由于其经济和社会效益，在个人和集体层面对一般人口的生活质量(幸福)和生存产生了明显的间接积极影响[72］．再次,“通过防疫线该法案规定，至少如果一个人希望过上“正常”的生活，就必须接种疫苗。该法案大大提高了法国普通民众的疫苗接种率，或许还提高了癌症患者的疫苗接种率。然而，强制接种疫苗，即使在法国，也意味着一些地方的适应，特别是在医院。

事实上，我们似乎不太可能说服剩下的10名癌症患者都接种疫苗，即使他们受到法律的限制。他们的性格使得他们很难被普遍对待。几乎同时在瓜德罗普(法国)发生的严重事件，涉及一些法国卫生工作者暴力反对强制接种疫苗，往往支持这一假设[73］．但是，最重要的是，我们认为，从生物伦理上讲，强制使用一种疫苗是有争议的，考虑到这10名癌症患者的临床情况，可能并不一定会大大提高他们的存活率。相反，这种疫苗产生的焦虑可能对他们的生活质量(即幸福感)产生了不可忽视的影响，这不仅是因为他们的内在个性，还因为他们的转移性癌症和治疗带来的多重身体、心理和社会后果。考虑到患者1在研究结束后不久就死于癌症，他没有给那位生物伦理学家打电话可能不是巧合。因此，从我们的生物伦理角度来看，强迫这些少数癌症患者接种COVID-19疫苗似乎没有获得重大的集体或个人价值。

这并不意味着对这些病人什么都不做。相反，重要的是在个案的基础上，通过"紧急"多学科小组会议(MTM)，集体和积极地协助肿瘤学家管理此类癌症患者，如果他们愿意的话[74］．自大流行开始以来，我们一直在我们的医院使用这种类型的MTM，最初是在第一波疫情期间，以管理与远程癌症患者管理相关的紧张关系，但随后扩展到整个医院，以帮助在2021年初疫苗接种运动开始时，优先考虑医院的疫苗剂量[75］．

这些紧急MTM最初被定义为"多学科团队会议之间的混合结构［76］，以及CCNE提出的“道德支援小组”[法国国家伦理委员会][77，78］，其他国家也会遵守［79］．在没有严肃的科学出版物的情况下，这些会议的目的是尽可能多地收集与大流行病有关的相关信息，特别是包括公共机构或主管学术团体的初步建议，并利用这些建议在小组成员进行跨学科分析之后，集体确定医院应采取的初步步骤(生物伦理学家和)人文和社会科学方面的专家。这应该能够尽可能地减少先前发现的盲点，这些盲点可能对所治疗患者的生活质量和/或生存期产生强烈的负面影响。“(75］．在对这种新情况进行一些调整后，这种MTM可能完全适合于管理这少数抵抗接种的癌症患者。

此外,“这种方法扩展了法国国家伦理委员会的建议（CCNE）创建“道德支持细胞”，以帮助临床医生做出艰难的医疗决定。然而，这一"紧急MTM "具有更强的医学、科学和推理层面，利用了生命科学以及人文和社会科学的知识。［80］．也许这些紧急的MTM和其他生物伦理学结构之间的主要区别就在于此，它们更强烈地关注这些主题的严格的法律或哲学层面。这可能会使这些结构更容易被对生物伦理结构持谨慎态度的肿瘤学家所接受。当然，需要更多的实证研究来检验最后一个假设。

最后，我们应该注意到一位发现它的肿瘤学家的愤怒。”困难”到“接受对一种无法治愈的疾病使用昂贵的治疗方法，接受会产生更多副作用的治疗方法，而不是疫苗”。应当记住的是，在法国，除了国家卫生治理外，我们选择采用一种卫生保健制度，允许社会团结和通过公共健康保险集体管理很大一部分医疗费用，无论收入如何[81］．在本研究结束时，仍然拒绝接种疫苗的癌症患者受益于对社区来说非常昂贵的治疗(化疗、免疫治疗等)的全额报销[82］．即使他们非常脆弱，这种承担昂贵的癌症治疗费用的做法也应该意味着某种符合“相互保护”的道德标准的个人和公民责任，因为这些个人选择会带来集体的负面经济和社会后果，而不是对“自由意志”的主张。它也可能导致肿瘤医生和一般人群的某种刺激，这也应该在紧急的MTM中考虑到，并可能在某些情况下减少内疚感[74］．

我们确定并试图解决一个主要的生物伦理问题:疫苗接种政策。更准确地说，根据我们的生物伦理理论[13、方法(表41)，我们指出了“推荐抗新冠肺炎疫苗接种”(一种新的临床实践)和“自由意志”(一种道德价值)以及“相互保护”(一种道德标准)之间的主要矛盾。至少在法国，强制接种疫苗可以解决这种紧张关系，对生活质量(即幸福感)或拒绝或不愿接种COVID-19疫苗的癌症患者的生存产生积极影响，但只有在明确区分集体和个人规模的情况下。

事实上，就集体规模而言，在这类重大流行病期间对一般民众强制接种疫苗可能是限制疫苗犹豫/拒绝接种病例数量的有效手段。考虑到癌症患者更容易感染严重和致命的COVID-19，这可能会在癌症患者人群中产生类似的效果，从而提高这些患者的生存率。尽管如此，还需要进一步的生物伦理学研究来调查社会歧视和排斥的危险和风险，特别是如果考虑到强制接种疫苗对特定风险人群的限制，如癌症患者。

在个体层面，强制接种疫苗既不充分也不适当，无法说服特别强烈反对接种疫苗的癌症患者改变主意，特别是对于转移性癌症患者。这些人的短期生存已经非常不确定，无论是否患有COVID-19，强制接种疫苗可能会增加他们的焦虑，从而对这些患者本已较低的生活质量产生负面影响。相反，对于最终同意在2021年10月之前接种疫苗的患者来说，强制接种疫苗对生活质量(即幸福感)的负面影响可能更小，甚至可能比那些在COVID-19疫苗接种运动开始时就同意接种疫苗的患者的负面影响更小。这个问题仍然悬而未决。

因此，即使强制疫苗接种是在集体范围内实施的，在一般人群中，并且科学地确定必要的接种时间和剂量，我们应该在个人范围内，以个案为基础处理极少数继续拒绝接种疫苗的癌症患者，同时通过一种新型的MTM，包括肿瘤学家和生物伦理学家，集体地、积极地协助负责治疗他们的肿瘤学家。这一MTM的生物伦理目的应如下:在改善个人生存和个人生活质量(即幸福)与集体责任之间找到适当的平衡，特别是在法国，社会保障体系集体承担昂贵的癌症治疗费用。

在中短期内，这种MTM可能仍是一次性的解决方案。然而，从长远来看，重要的是在生物伦理学家的帮助下，改善肿瘤学家和癌症患者之间关于新生物技术(包括疫苗)的沟通。然而，值得注意的是，癌症人群的拒绝率(≈10%)[49]低于一般人群(≈25%)[25，尽管不一定足够。这表明癌症患者群体可能比一般人群更了解全球情况，或者癌症患者意识到他们更容易受到这种新的可能致命的传染性病毒疾病的感染，因此，需要接种疫苗。还需要进行进一步的实证研究来解决这一问题，而且，更普遍地说，应该在其他医院和国家，特别是具有不同文化的国家，就其他疾病进行更多的研究。

总之，如上所述，鉴于COVID-19大流行的发展速度，我们发现难以迅速和有效地做出反应。因此，我们的研究结果应放在为未来可能发生的这类新的重大流行病做准备的背景下加以考虑[83］．此外，我们的考虑可能更与拥有高水平医疗资源、国家医疗治理和公共医疗保险体系的国家相关，如法国。

在目前的研究中生成和/或分析的数据集没有公开，因为它们全部是法语的，但可以根据合理的要求从通信作者那里获得。

CCNE:

法国国家伦理委员会

COVID-19:

2019年冠状病毒病

MTM:

多学科团队会议

IRB:

机构审查委员会

RNA:

核糖核酸

我们感谢福喜医院肿瘤科和支持护理科的肿瘤科医生和接受该科治疗的癌症患者，他们同意积极参与这项研究。

一个也没有。

作者指出

1. Henri-Corto Stoeklé， Sakina Sekkate, Philippe Beuzeboc和Christian Hervé贡献相同

作者和联系

1. 伦理和科学诚信部，福克医院，法国，苏雷内

   亨利-科尔托Stoeklé &克里斯蒂安Hervé

2. 法国苏雷内福克医院肿瘤和支持护理科

   Sakina Sekkate, Asmahane Benmaziane, May Mabro, Jean-François Geay & Philippe Beuzeboc

3. 法国圣克鲁居里研究所支持性和姑息治疗部

   伊丽莎白Angellier

4. 法国苏雷内福克医院临床研究和创新部

   Titouan养犬

5. 巴黎医学院Cité法国巴黎大学

   基督教Herve

6. 法国蒙提尼-勒-布雷顿纽的凡尔赛圣昆汀-伊夫林大学医学院

   基督教Herve

7. 法国兽医学院，法国巴黎

   基督教Herve

8. 国际医学伦理和公共卫生学院，巴黎Cité大学，法国巴黎

   基督教Herve

贡献

HCS, CH, SS, PB和EA为论文的构思做出了贡献，起草了章节并讨论了不同的章节应该如何细化和整合。TK、AB、MM和JFG对概念和设计的研究做出了巨大贡献。所有作者都看过并认可了最终稿。

相应的作者

对应到基督教Herve．

伦理批准和同意参与

该研究得到了福赫医院(00012437)机构审查委员会(IRB)的批准。获得所有参与者的口头知情同意，并获得同一IRB的批准。所有方法均按照法国的相关指南和法规进行。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

所有作者都声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

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