四项原则:它们能被衡量吗?它们能预测道德决策吗?

背景

比尚和柴尔德里斯的四项原则——自治、不伤害、仁爱和正义——在医学伦理学领域具有极大的影响力，是理解当前医疗保健伦理评估方法的基础。这项研究测试了这些原则是否可以在个体层面上被定量衡量，然后在个体面临道德困境时的决策过程中是否使用它们。

方法

用层次分析法作为测量原理的工具。研究人员向参与者展示了四种涉及医学伦理原则冲突的场景，然后让他们判断场景中行为的伦理性，以及他们在这种情况下采取相同行为的意图。

结果

个人对这些医学伦理原则的偏好可以用层次分析法来衡量。这项技术提供了一个有用的工具，以强调个人的医学伦理价值。平均而言，个体对非伤害原则的偏好明显高于其他原则，然而，也许与直觉相反，这种偏好似乎与特定伦理困境中的应用伦理判断无关。

结论

人们声称他们重视这些医学伦理原则，但实际上他们似乎并没有在决策过程中直接使用它们。这种情况的原因可以通过缺乏行为模型来解释原则没有捕捉到的相关情境因素来解释。讨论了预测伦理决策原则的局限性。

"但我认为这四项原则也应被认为是构成道德DNA的四个道德核苷酸-能够单独或结合，解释和证明所有保健伦理的实质和道德规范，我怀疑一般的伦理" [1), p.308

不可否认的是，医学伦理原则在医学伦理中的影响和重要性，或它们受到的高度尊重——引用吉隆[1)所示。自波尚和柴尔德里斯介绍以来[2它们一直是卫生保健中医学伦理困境的教学和评估的主要方法。虽然他们也受到了一些批评，主要来自诡辩论者(生命伦理学中采用的另一种主要方法)[3.，4尽管在实践和学术文献中存在局限性，但它们仍然被广泛使用和讨论。然而，令人惊讶的是，由于它们作为医学伦理学的一种方法的主导地位，很少有人对这些原则对个人的经验重要性和价值进行研究。具体地说，以经验建立原则的价值作为一种描述性和解释性框架已经得到了极少的学术关注。这可能是因为难以量化原则和/或侧重于更实际和具体的个案目标。无论如何，进一步调查的范围是很大的，鉴于医学伦理和理解医学领域的伦理结果的重要性，这也具有相当大的学术和临床重要性。本研究利用层次分析法(AHP)制定了一种衡量医学伦理原则的方法[5作为研究方法的工具。然后测试这些原则是否能预测道德判断。

医学伦理原则

关于医学伦理原则重要性的研究一般有三种类型。第一类是大部分研究的重点，它涉及医学生在整个医学训练过程中的道德发展和定位[6- - - - - -9］．然而，这部分文献主要关注道德的发展本质，而不是被重视的具体原则，或它们在个人伦理决策中的作用。

第二类研究考察了不同学生群体在他们所看重的伦理原则方面的差异[10，11，并比较相同的原则对不同的职业是否重要。这些发现表明，女性比男性更重视自主权，医学院学生通常比律师更乐于助人。

第三类研究调查医学生对某些伦理原则的评价[8，12］．赫伯特的研究[12让学生阅读几个伦理场景，并在每个场景中找出尽可能多的伦理问题。对这些回答进行了评估事后反对“金本位”评分制度，将试题归类为反映自主、公正和仁爱三大原则之一。结果显示，学生能够在符合原则的案例中识别伦理问题，但回应的范围往往有限，且倾向于同一类型。Price, Price, Williams和Hoffenberg[8调查了医学生在医学课程学习过程中态度的变化，这些态度是通过对伦理原则的评估来确定的。

威斯汀和Nilstun13讨论原则，以及某一类型的伦理冲突(缺血性心脏病患者)是否可以通过使用伦理原则的“规范性”推理来解决。这项研究有助于确定原则对不同利益攸关者的冲突性质，以及在具体案例中实际应用这些原则时遇到的困难，但它没有采取经验方法来确定这些原则及其应用的重要性。此外，它还因在特定情况下应用或解释原则的方式(孤立审查原则)而受到批评[14］．

朗道和Osmo15调查了以色列社会工作者的伦理原则等级。“保护生命”的伦理原则是指导社工决策的最重要原则，有45%的被访者认为这一原则是最重要的。然而，社会工作者对伦理原则的排名几乎没有共识，在不同案例中也没有一致的应用模式。职业等级和个人等级之间没有显著差异。社工主要是根据个案信息作出反应，并根据个案的情况信息改变其伦理原则的重要性。

兰道人和奥斯莫人使用了12条伦理原则[15的研究，包括“自主与自由”、“真实与充分披露”、“最小伤害”和“公共利益”。这些原则与上述四项原则有相当多的重叠，但有更具体的社会工作重点。这12项原则在概念上也没有区别。本研究只集中于六个原则，努力防止原则之间的任何概念重叠。从方法论的角度来看，兰道和奥斯莫[15的研究仅基于原则的排序和简单的李克特量表。本研究提出了另一种评估原则重要性的方法，即计算每个个体原则的相对权重。这样做的好处是，当两个非常重要的原则发生冲突时，能够评估这些原则的重要性，而在兰道和奥斯莫事件中不是这样。15)的研究。

由于这种方法的新颖性和新测量方法的引入，从过去的发现或实证研究中无法非常清楚地推断出具体的预测。然而，关于这些原则在医学伦理学中的重要性，有相当多的理论论述。一些论点和证据可能指向可能的经验结果。

首先，关于医学原则的辩论可以表明哪些医学原则是最重要的。在希波克拉底誓言中最重要的原则是运转非nocere，首先是无害的。这一原则在医疗保健领域有着非常重要的历史。希波克拉底“不伤害”的禁令一直是医学教育和研究生教育的核心公理[16］．

在近代，这一原则的首要重要性受到了质疑。在对这些原则及其优点的反思和讨论中，吉龙[17]主张自治原则应“凌驾于其他”。他提供了令人信服的理由，为什么尊重自主权应该是最重要的医学伦理学和一般的应用伦理学。不同的人主张不同的等级制度，也有人主张根本没有等级制度。18，只是把所有相关的原理应用到一个更相对的情况。因此，理论文献的预测并不直接。

总之，本研究检查了医学伦理原则，并使用AHP作为方法工具，推导出伦理原则的个体权重。本研究有两个目的。首先，从医学伦理学的角度制定和评估四项原则的衡量标准，其次，确定在这些原则发生冲突的伦理场景中，个人对这些原则的排名是否用于决策。

层次分析法概述

这里发展的医学伦理原则的度量使用两两比较来引出原则的权重。这种方法是AHP的一部分。AHP是一种多标准决策工具，最初由Saaty开发[5，它已被广泛应用于决策领域的许多领域[19]包括资源分配[20.]，业务表现评估[21),项目选择(22),和审计23］．

在AHP中，判断或比较是对具有共同父元素的两个元素之间关系的数值表示。在这项研究中，只有一个父母(伦理原则)和判断包括一个原则相对于另一个原则的相对重要性的评级。通过权衡，该技术能够说明在风险和不确定的情况下选择的利弊。

在本研究中，AHP被用作一种实用工具来评估个体对原则的相对偏好。原则的权重计算技术可以被认为是评估原则在个人决策过程中的重要性的另一种方法。先前的研究倾向于只衡量原则的重要性，要么在场景中孤立地衡量(每次一个原则)，要么对既定标准的响应进行事后匹配。层次分析法是该领域的一种新方法。

应该注意的是，没有关于人们认知使用原则的方式的行为假设是为了使用AHP。因此，数值结果必须被视为近似，并且在某种程度上仍然是定性的，尽管它们具有定量的性质。

参与者

参与者是来自澳大利亚昆士兰大学心理学一年级的94名学生。参与这项研究是他们课程要求的一部分。女性65例(69%)，男性29例。受试者年龄为17 ~ 58岁，平均年龄21.5岁(SD = 7.01)。82%的参与者是澳大利亚人，其余18%主要来自亚洲背景。本研究符合昆士兰大学的伦理审查程序，并符合国家人类研究伦理行为声明的指导方针，批准号为03-PSYCH-P-02。

医学伦理原则的测度

使用AHP方法的医学伦理原则测量是为了在一般和全局意义上衡量医学伦理原则的重要性，即在没有特定情境信息或线索的情况下。在过去，由于这些原则的复杂性和所有这些原则的重要性，通常情况下，当这些原则在特定的情况下发生冲突时，就会讨论和辩论这些原则。然后从原则的角度评估场景，即原则对案例的影响程度。这种方法是可以理解的，而且通常是有信息的，但在这项研究中，兴趣在于了解人们是否对取代具体案例信息的原则有更普遍的偏好。也就是说，人们是否认为某些原则比其他原则更重要，而不考虑手头的情况?

波尚和柴尔德里斯提出的四个标准原则[2，以及其他两个原则;保密和说实话，这在波尚和柴尔德里斯的范围内[2自治原则内嵌的框架。这些概念通常在医学伦理论述中单独讨论，它们作为独立的实体存在于美国医学协会的医学道德规范中。此外，以往的实证研究也将这些原则分离了出来[10，15］．因此，制定了新的衡量标准来评估六项医学伦理原则的重要性;无害、仁爱、自主、公正、保密、诚实。

对于每项原则，都提出了一般性的原则说明，而不参考具体情况的特点。这为参与者提供了作出明智和准确判断所必需的原则的精确知识。每个原则都有两种表述，每一种表达概念的方式略有不同，但含义基本相同，例如:慈善-传递利益和帮助他人促进其合法利益的义务(即“一个人有帮助他人的道德义务”)。对于每一项原则，也有两个原则的例子来说明其在广泛背景下的意义，一个用于医学，另一个用于商业。这项测试是一项两两排序任务，迫使参与者在道德原则(以概括陈述的形式)发生冲突时做出选择。所有可能的对都是由这六个原则组成的，总共有15对语句。通过这种方式，度量允许对原则的相对重要性进行评估。采用层次分析法对测度进行分析[5，得出了六条原则的相对权重。除了这个新方法，参与者还被要求对这些原则从最重要到最不重要进行排序。

的场景

本研究使用了四个场景，都包含了医学背景下的伦理问题，涉及到医学伦理原则。第一个是处理所有权、自主权和隐私问题的试管婴儿场景。两个情景(下称保密和生命终结)来自一份关于医学伦理的问卷[8］．保密方案主要涉及隐私和信任问题(Heron医生有权保密)与非伤害原则(对潜在患者未来可能造成伤害的原则)之间的权衡。相比之下，生命终结场景关注的是患者的自主权和选择结束自己生命的权利。本案例中的伦理冲突源于自主与职业责任与非伤害性之间的冲突。第四种情况是医学伦理学领域经常引用和讨论的案例，涉及为耶和华见证人会的一名儿童输血的过程[24］．这个案例涉及到慈善原则(帮助孩子的利益)与病人自主或父母为孩子做决定的权利之间的冲突。这四种情形一起被认为为医学伦理学的突出问题提供了良好的基础，并具有代表性。所有四个场景都可以在附加文件中看到1．在每个场景结束时，参与者被问及两个问题，第一个问题是关于行为的伦理性(1)这个行为有多伦理?(李克特7分制，从非常不道德到非常道德)，第二个是关于如果他们处于同样的情况下，他们是否会这样做，(2)我也会这样做(李克特7分制，从非常不同意到非常同意)。

人口调查问卷

人口调查问卷由几个项目组成，涉及年龄、性别、宗教信仰和道德训练等问题。回答以生成的书面格式给出，或通过在适当的比例回答选项上圈或打勾给出。列入这些项目是为了控制一些可能的解释变量(年龄和性别)的影响和/或在适当情况下调查性别差异。

过程

编制了包含上述措施的问卷小册子，并由实验者在教室环境中对参与者进行管理。材料的顺序在参与者中保持一致，首先是人口统计测量，其次是情景，最后是医疗伦理原则测量。参与者最多有一个小时的时间来完成这项任务。

成对的矩阵

从15对语句的列表中，根据参与者所表示的偏好为每个人构建了一个互反矩阵(见表)1)．例如，如果参与者将A原则(“自治”)评为优于B原则(“仁慈”)的强度为“5”，那么矩阵的上部分将是5，相应的下单元格将是1/5。这将对所有单元重复，直到得到一个完整的倒数矩阵。每一列和每一行都代表六种医学原理中的一种，因此得到的矩阵是6×6倒数非对称矩阵，其中每个数字代表参与者对一种原理的偏好，并在1-9的范围内以给定的幅度表示。

为了计算矩阵、每个人对应的偏好权重及其一致性指数，生成了一个SPSS语法文件。这些计算是由Saaty[5］．例如，以一个人a为例，他的答案对应于表中所示的矩阵1．最后一列所示的权重是使用AHP从6 × 6矩阵中计算出来的。在这个例子中，A更喜欢自治大多数人，把它作为自己最重要的原则，而用真相来说明他们最不重要的原则。

伦理原则的总体权重

表格2显示了整个样本中六个伦理原则的权重。权重似乎表明，其中五个原则是同等重要的，因为权重大致相等。此外，比起其他五项原则，人们显然更倾向于不伤害他人。这意味着，在冲突中，人们强烈倾向于不造成伤害先天的原则。

参与者还被要求按照从最不重要到最重要的顺序，对这六条原则进行自己的排名。将这些原则排在前两个重要位置之一和后两个重要位置之一的人的百分比也显示在表中2．

这些自我报告的排名与AHP的排名相对一致。大约57%的参与者将无害原则列为两个最重要的原则之一，这一优势体现在AHP任务的高权重上。50%的样本也认为公正原则非常重要，然而，通过AHP方法测量，这一原则不如自我报告测量所显示的重要。在自我排名中，说实话和保密都是最不重要的原则。同样，这与AHP排名部分一致。

采用一系列具有bonferroni修正的配对样本t检验来检验权重之间的差异。分析结果见表3.．非伤害性原则与所有其他原则有显著区别。自主性与诚实守信、公正性与诚实守信、保密性与诚实守信也有显著的区别。因此，不伤害是最重要的原则，说实话是最不重要的原则。

性别差异和个体异质性

单因素方差分析用于检验男性和女性在伦理原则的AHP权重上是否存在差异。结果显示，性别之间的唯一差异是在说实话原则上，因此女性($\bar{X}＝．14$女性认为这一原则明显比男性更重要($\bar{X}＝．09$)，t(90) =−1.93,p< . 05。大学教育年限与自治原则的排名也有显著的相关性。在大学里待了更长时间的人认为自主原则更重要，r= . 21,p< . 05。

虽然总体来说最重要的原则是无伤害性，但人与人之间存在相当大的异质性。大多数样本对无害的权重高于其他原则，但也有一些人的权重模式有很大的不同。表格4显示了三个人的权重。他们的资料截然不同。B代表样本中更典型的成员，对非伤害原则的强烈偏好超过了其他原则。相比之下，A的性格更加平衡，他最喜欢自治，但也更喜欢正义。C人有着完全不同的不寻常的特点，他非常喜欢保密，而第二种不太喜欢说实话。

AHP方法还产生了一致性比率(CR)，这是人们在他们的判断中有多一致的指示(0表示完全一致，1表示完全随机)。Saaty [5]建议该索引的阈值为.10。在这项任务中，人们的平均CR约为0.30 ($\bar{X}＝．32，\mathrm{SD}＝．26$)．然而，当从样本中删除最不一致的人并重新计算平均权重时，权重的顺序和大小保持不变。

此外，因为人们不一致并不意味着他们没有正确地完成任务。他们对这些原则的判断可能基于不止一个方面。AHP方法对这种区别不敏感，因为它只使用第一个特征向量和特征值。总的来说，这些结果表明，人们对这些原则的偏好可能存在相当大的异质性。

预测伦理判断和意图

四种医学伦理情景下的判断与医学伦理原则之间的相关性见表5．原则的权重和参与者的道德判断之间没有显著的相关性。这些关系也被用于研究参与者的伦理意图，得到了相同的结果。

对医学伦理原则的偏好和情景判断之间缺乏任何关系，排除了预测判断和意图的原则的可能性。医学伦理原则缺乏预见性，部分原因可能是权重的差异有限。此外，使用Saaty[5]的结果是小的依赖权重和有限的方差。这在回归方程中可能会有问题。

使用AHP来衡量不同医学伦理原则对个人的相对重要性，最重要的原则毫不含糊地是"非伤害"。这一原则的重要性是其他任何原则的两倍。其他原则(“自治”、“公正”和“诚实”)的权重大致相当，“诚实”是最不重要的原则。这些结果与Landau和Osmo的结果一致[15］．在他们的研究中，“保护生命”是最重要的原则，这似乎与非伤害原则在概念上重叠。

有趣的是，由关于原则的抽象问题引出的权重(独立于上下文信息)对解释参与者在特定场景中的选择没有预测能力。这也与Landua和Osmo是一致的[15]的研究结果表明，这些原则在不同情景中的应用并不一致，因为这些原则与伦理判断无关。因此，情境信息似乎更重要，这是支持更多的争辩主张。缺乏预测的原因有很多。首先，本研究中用于引出判断的情景可能在原则之间的冲突方面不够明确。冲突更清晰的场景可能会带来更好的预测或重要的关系。这种解释似乎不太可能，但考虑到这些案例中至少有一个在生物伦理学文献中被广泛使用，以证明原则之间的明显冲突。

其次，在预测伦理结果方面，这些原则可能只有在特定场景的背景下进行评估(评级)时才有用。也许情境信息，在其所有的复杂性中，是这样的，它“重新衡量”原则，而一般的权重在面对新的具体的基于案例的信息时显得有些武断，就像在[15)的研究。当参与者面对这些情况时，他们可能会使用情景信息，以一种更加诡辩的推理方式推导出原则(或近似)的重要性。这一解释确实假设了个人依赖某种形式的原则来指导他们的判断。他们所使用的原则是否属于波尚和柴尔德里斯的原则是有争议的。

第三，这些原则可能与帮助形成决策的其他更具体的结构有关。例如，这些原则可用于道德规范的形成(道德规范衡量个人对采取某种行为的义务[25])。有证据表明，这些伦理原则与道德规范有关[26］．特别是布隆多、戈丁、加尼亚和马蒂诺[26的研究发现，在器官捐赠的情况下，慈善原则与道德规范是相关联的，而道德规范是采取某些行为的意愿的有力预测因素[27，28］．这意味着更多具有伦理性质的一般变量可以在构建采取特定行为的动机方面发挥重要作用。因此，旨在衡量这些原则是确定哪些原则是重要的以及在什么情况下采用这些原则的过程中不可分割的一部分。

总的来说，更全面地说，这些结果提出了一些问题的重要性和使用原则在经验和应用的意义上。它们在将道德问题概念化方面的价值似乎是显而易见的，但如果它们在临床医生的决策中没有实际使用或能够使用，那么就会对它们的总体效用和适用性(至少在它们目前的伪装下)提出问题。在生命伦理学文献中，关于两种主要方法论的相对优点:原理论和诡辩论的理论争论一直在进行。这项研究强调了这种持续的紧张局势，也强调了在前进方面找到中间立场的必要性。实现这一进展的一种方法是采用德马科提出的原则主义[29]，他引入了相互性原则的概念，作为给予原则主义更大的道德一致性和未来展望的一种方式。另一种方法是调整诡辩，以开发出更可用的/案例驱动的原则[30.］．目前尚不清楚前进的最佳道路是什么，如果真的有“最佳”道路的话。

在我看来，只要重点仍然放在寻找规范/一致的解决方案上，这两种寻求中间立场的尝试都可能会失败。我建议，一个更有用的策略是对这两种方法进行经验测试，并推导出一个行为模型，该模型可以更准确地描述和预测这些原则可能被如何以及何时使用，以及哪些其他原则可能是重要的。

总的来说，这项研究表明，人们表示他们重视这些伦理原则，但他们实际上并没有在决策过程中直接使用它们。有可能，人们在道德情境下的决定并不基于抽象的道德原则，他们只对非常独特的情境信息做出反应。然而，我认为，这项研究中缺乏这些原则的预测能力，很可能是由于缺乏一种行为模型来解释个体在决策过程中如何认知地使用这些原则。正如最初所述，AHP使获得这些原则对个人重要性的定性近似成为可能。要完全理解它们在医疗决策中的作用，就需要一个行为模型。未来的工作可以着眼于它们是如何真正融入决策过程的，以及是否使用了这些或其他原则。一般来说，这种性质的实证研究可以帮助确定这些原则的使用范围，并确定在决策过程中应用这些原则的水平(如果有的话)。这样的工作对于补充、告知和检验原则主义的规范性主张是必不可少的。

作者和联系

1. 澳大利亚昆士兰科技大学卫生与生物医学创新研究所公共卫生学院

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