新冠肺炎后不宁腿综合征变型不宁肛门综合征1例报告

背景

2019冠状病毒病(COVID-19)的症状很广泛，包括呼吸和鼻咽症状、脑血管疾病、意识障碍和骨骼肌损伤。新出现的证据表明，这种新型冠状病毒的神经传播。不宁腿综合征(RLS)是一种常见的神经、感觉和运动障碍，但高度未确诊。不宁肛门综合征作为不宁腿综合征的变体与COVID-19相关，此前未发表过相关报道。我们报告一例COVID-19后出现不宁肛门综合征。

案例展示

一名77岁的COVID-19男性患者在入院后21天呼吸功能恢复正常，并服用favipiravir 200mg /天，持续14天，地塞米松6.6 mg /天，持续5天，但失眠和焦虑症状仍然存在。出院几周后，他逐渐开始感到不安，肛门深度不适，距离会阴约10厘米。在肛门区域观察到以下特征:运动的冲动是必不可少的，休息时会恶化，运动时会改善，晚上则恶化。结肠镜检查发现内痔，无其他直肠病变。神经学检查包括深肌腱反射、会阴感觉丧失和脊髓损伤，均未发现异常。糖尿病、肾功能障碍和缺铁状况未得到证实。没有观察到RLS家族史和周期性肢体运动。氯硝西泮1.5 mg /天可减轻躁动肛门不适。

结论

我们报告了一例不宁腿综合征变异型COVID-19感染后出现不宁肛门综合征的病例。本病例符合RLS的4个基本特征:运动冲动、随休息加重、随运动改善、夜间加重。迄今为止，此前没有发表与COVID-19相关的肛门不宁综合征病例。该病例报告可能反映了COVID-19对神经精神状态的相关影响。神经精神疾病的长期结果应继续监测。

2019冠状病毒病(COVID-19)是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)引起的一种新型传染病，在全球迅速传播。据报告，COVID-19的一系列症状包括发烧、咳嗽、喉咙痛、呼吸困难以及嗅觉或味觉丧失[1，2］．除呼吸和鼻咽症状外，已确认与该病有关的还有脑血管疾病、意识障碍和骨骼肌损伤[3.］．令人惊讶的是，尽管人们尚未完全了解与COVID-19相关的神经和心理症状的机制，但新出现的证据表明，新型冠状病毒的神经传播[4］．此外，脑缺氧后果、全身性炎症、药物的继发性作用以及直接侵犯神经系统等其他多因素均值得怀疑[5］．　Neuropsychial symptoms, being concurrent with and following COVID-19, has been diversely reported from delirium, confusional status, dysfunction of olfaction, dysfunction of taste sensation, acute psychosis, encephalitis, cerebral vascular event, Guillain-Barre Syndrome [4］．因此，与COVID-19相关的症状谱从最初识别的呼吸道症状扩大到包括比预期更多的症状种类。

不宁腿综合征(RLS)是由中枢神经系统功能障碍引起的一种常见的神经、感觉和运动障碍，但高度未确诊。其典型症状为:急需运动，休息时加重，运动时减轻，晚上加重[6］．据报道，日本人口中只有少数%的成年人患此病，与欧洲和美国的人口相似[6，7，8］．RLS病例也有多种症状形式，主要是腿部症状，以头部、口腔、腹部、会阴为主，被认为是RLS的变异性病例[9，10，11］．研究认为，RLS的病理是多巴胺受体水平的多巴胺能功能障碍，缺铁、肾功能障碍、糖尿病是其加重因素[6］．

尽管此前有关COVID-19相关RLS病例的报道有限，但在这里，我们报告了一例在诊断为COVID-19后，以不宁肛门综合征为不宁腿综合征变体的病例。

77岁男性，第1天表现为喉咙痛、咳嗽、低烧。第二天，获得鼻咽PCR阳性样本。入住东京医科大学医院后，发现轻度肺炎，在地塞米松6.6 mg /天，连续5天之后，给予环奈德吸入和法匹拉韦200 mg /天治疗14天，并用唑吡坦、溴替唑仑、喹硫平治疗失眠和焦虑。在住院临床过程中，他没有需要氧气治疗，尽管持续发烧10天，该患者被归类为COVID-19轻症病例。入院及治疗后21天，患者呼吸功能恢复正常，但失眠、焦虑症状依然存在。在感染COVID-19之前，他从未经历过肛门不安和不适。然而，出院几周后，他逐渐开始感到不安，肛门深度不适，距离会阴约10厘米。这种不安分的肛门不适在排便后并没有改善。散步、跑步等运动和积极地玩电视游戏可以缓解症状，而休息则会加重症状。夜间症状有加重的趋势。 The sleep was somehow kept by taking sleeping drugs. Colonoscopy revealed internal haemorrhoids without other rectal lesions. No other bladder or rectal disturbance or erectile dysfunction was confirmed. Neurological findings including deep tendon reflex, perineum loss of sensory and spinal cord injury, revealed no abnormalities. Serum iron level was not measured, while ferritin and haemoglobin revealed 688 ng/mL (normal range; 9.0–275 ng/mL) and 15.3 g/dL, respectively. Serum creatinine and Hb A1c were 0.93 mg/dL and 5.2%. Because he suffered in the anal region; urge to move, worsening with rest, improvement with exercise, and worsening at evening without legs symptoms, we diagnosed the patient as restless anal syndrome as restless legs syndrome variant after COVID-19. The diagnosis was made by face-to-face interview and physical examination by internal medicine physician and psychiatrist familiar to RLS. Clonazepam treatment at 1.5 mg per day, which is a treatment option of restless leg syndrome recommended in guideline of Japanese society of neurological therapeutics, resulted in the alleviation of restless anal discomfort without administration of dopamine agonist. On 10 months after the treatment introduction, the symptom continues to alleviate. Family history of RLS and periodic limb movements were not observed.

我们报告了一例不宁腿综合征变异型COVID-19感染后出现不宁肛门综合征的病例。本病例符合RLS的4个基本特征:运动冲动、随休息加重、随运动改善、夜间加重。由于他在感染COVID-19之前从未有过肛门不宁和不适，而在COVID-19后出现肛门不宁症状，我们认为这些肛门不宁症状提示COVID-19相关综合征。

这种病毒可通过几种潜在途径传播到中枢神经系统，包括血液传播和嗅球破坏[4］．报告的COVID-19神经精神症状包括谵妄、忏悔状态、嗅觉和味觉功能障碍、急性精神病、脑炎和COVID-19期间的急性脑血管事件[4］．与这些表现相比，与COVID-19相关的周围神经病变和格林-巴利综合征鲜有报道[12］．然而，对与COVID-19相关的神经精神后遗症的了解仍处于初级阶段，这些不同症状背后的潜在机制尚未完全了解。据报道，患者在出院后出现失眠、抑郁情绪、创伤后应激障碍和认知障碍[5］．先前的报告表明，基于白细胞和炎症因子的增加，抑郁症状与系统性免疫抑制有关[13］．据报道，大多数住院患者在发病期间出现神经精神症状，而包括格林-巴利综合征在内的一些疾病和病例的时间线很长，在COVID发病几周后出现副感染和感染后[12，14］．

RLS源于中枢神经系统功能障碍，导致感觉和运动症状[6］．根据COVID - 19前RLS的行为学研究，日本人群的RLS患病率在1.0 - 4.0%之间[7，8，15，16］．数据显示，与COVID-19相关的睡眠脚动症病例有限，仅零星报告。以往的研究[17，18]报告了1例36岁女性病例和1例48岁女性病例。尽管与COVID-19相关的RLS本身仍然罕见，但此前没有发表与COVID-19相关的肛门不宁综合征病例。

本病例符合RLS的具体标准中“动欲是必要的，随休息而加重，随运动而加重，夜间加重”的基本特征。这4个特征是RLS的基本诊断标准[6此外，没有观察到另一种可能由糖尿病、缺铁性贫血、肾功能障碍、脊髓功能障碍等引起的疾病。肛门直肠疾病，如肛门直肠肿瘤、瘘管或炎症，是需要治疗和护理的情况，导致焦虑、抑郁或睡眠问题[19］．在本例中，这些结构性和机械性肛肠紊乱也未被观察到。尽管功能性肛肠疼痛基本上出现在提肛综合征或富性直肌痛的病例中，但以下4个特征可以排除功能性肛肠疼痛。

由于没有观察到局限在腿部的症状，该病例被诊断为RLS的变异型。RLS变异的报告已经增加，并扩大了临床范围。除了腿以外，身体的其他部位也可能涉及到手臂、腹部、面部、头部、口腔、膀胱和生殖器区域[9，11，20.，21，22］．支持性的是，该病例未报告白天嗜睡，这也是RLS的支持特征[6］．该病例有焦虑、急躁倾向，无惊恐发作史。由于SARS-Cov-2还会导致腹泻、恶心或呕吐等消化系统疾病，医学成像可能表现为肠壁增厚[23］．本病例除有动欲、动缓解外，症状不局限于肠道，这一特点与肠道症状不符。小肠影像学检查未见异常。

本病例选择氯硝西泮1.5 mg / d治疗，这是日本神经治疗学会指南中推荐的不宁腿综合征的治疗方案。国际不宁腿综合征研究组提到，多巴胺能治疗通常对大多数RLS有临床疗效，而对多巴胺能治疗无效引起了对诊断准确性的担忧。然而，他们也指出，缺乏多巴胺能治疗反应并不排除作为诊断的可能性[6］．

该病例报告可能反映了COVID-19对神经精神状态的相关影响。另一方面，由于一份病例报告，病因关系尚不清楚。其他研究警告说，即使症状符合诊断标准，也会模仿RLS病例[24，25］．由于神经精神疾病后遗症需要纵向观察，神经精神疾病的长期结果应继续监测。与COVID-19相关的RLS或RLS的变异可能被诊断不足，我们应关注类似病例，以明确COVID-19与RLS的关系。

支持本文结论的数据集包含在本文中。

COVID-19:

2019冠状病毒病

SARS-CoV-2:

严重急性呼吸综合征冠状病毒

RLS:

不宁腿综合征

我们感谢来自剑桥校对有限责任公司的Lisa Giles博士编辑了这份手稿的草稿。

这项研究没有获得外部资助。

作者和隶属关系

1. 东京医科大学医院，日本东京

   中村隆、伊井隆、井上武

2. 东京医科大学医院感染预防与控制科，东京新宿区西宿6-7-1，邮编160-0023

   Itaru中村

贡献

IN撰写了初稿。IN、TI1(Itoi)和TI2(Inoue)等作者负责诊断和治疗。IN, TI1和TI2作者批准了最终版本的手稿，并同意对所有方面的工作负责。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到Itaru中村．

伦理批准和同意参与

本研究获得东京医科大学伦理委员会批准(批准号:T2020-0078)。本病例报告的发表获得了患者的书面知情同意。

发表同意书

本病例报告的发表获得了患者的书面知情同意。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

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