单一机构17例割腕自杀伤的初步研究:来自手外科医生的观点

背景

自割伤是手部外科的一种特殊紧急情况。尽管其死亡率低，但临床意义重大，因为有可能导致永久性残疾，并有可能发生反复自杀企图。因此，我们的目的是了解自我造成的手腕损伤的特征，并分享手外科医生的观点，以便告知那些主要在急诊室面对这些患者的人。

方法

我们回顾了从2013年到2017年从急诊科转到手外科的17例手腕自残患者。我们调查了人口学特征(年龄、性别、心理诊断、酒精消费、自杀企图史)和临床特征(损伤侧、损伤模式、解剖结构、手腕皱褶距离)的差异。

结果

其中女性4例，男性13例。70.6%的患者(12/17)损伤在左手腕，94.1%的患者(16/17)损伤在屈肌侧。腕折痕到伤口处的平均距离为3.43 cm, 90.5%(19/21)的伤情平均距离小于5 cm。掌长肌腱损伤最常见(58.5%，10/17)。52.9%(9/17)的患者有精神障碍史，其中8例深部损伤患者中6例，9例浅表损伤患者中3例。

结论

我们的结论是有精神疾病病史的男性更有可能造成更深的伤害。此外，自割伤的可预见性很高，因为这类损伤大多发生在左手腕的屈肌侧，且被限制在手腕折痕5厘米的距离内。就自我伤害所使用的工具而言，我们可以根据所使用的工具的类型在一定程度上预测伤害的类型。鉴于这些特点，可以在急诊室实施更适当的评估，主要处理这些患者的人可以更有效地应对，获得更好的长期效果。

自杀是一个主要的公共卫生问题，自杀病例的增加是一个严重的社会问题。它是全球第十大死亡原因，每年约有100万人死于自杀[1］．在韩国，自杀是第四大死亡原因，也是青少年最常见的死亡原因[2］．企图自杀的病人最常见的原因是自我中毒或自割手腕[3.］．平均而言，每自杀一次，就有20-25次自杀未遂，其中大多是割腕自杀。4］．在美国，过去几十年企图自杀和自残的患者数量显著增加[5，6］．从人口统计来看，割腕自杀伤害在20岁以下和女性中更为常见[5］．自割伤的死亡率很低，这意味着大多数自杀企图都以存活而告终。在幸存的患者中，这是一个临床显著的问题，因为存在永久残疾和重复自杀企图的风险[7］．自残的手腕割伤可能不同，从简单的皮肤撕裂伤到手腕深度伤。因此，这对动脉、肌腱和神经等解剖结构有很强的影响，可导致运动和感觉功能障碍。这类患者不仅无法维持工作、爱好或社交能力，还无法进行日常生活的基本活动。因此，割腕伤应在心理干预和伤口治疗两方面加以处理[8］．在精神科的诊断和治疗方面，所有因自杀未遂而入住急诊科的病人都应由精神病医生进行评估[9］．此外，为了防止任何功能损害，初步的适当评估和适当的转诊是至关重要的。因此，本研究的目的是调查单个机构中自我造成的手腕损伤的特征，并分享来自手外科医生的观点，以便主要在急诊室处理这些患者的医生能够更恰当地处理这些损伤。

我们调查了2013年至2017年从首尔国立大学盆唐医院急诊医学系转到手外科的所有自残腕伤患者。本研究是在同一机构从2017年开始前瞻性研究之前进行的试点研究。只有皮肤损伤的患者被排除在外，因为初级闭合是在急诊科进行的。我们从患者的医疗记录、检查和访谈(包括检查时的精神病咨询)中获得所有信息。分析人口学数据(年龄、性别、酒精摄入量、心理状态)和临床特征(损伤侧、损伤类型、涉及的解剖结构、手腕折痕距离)。在同一机构精神病学部门的一名精神病学家自杀未遂后，对所有患者进行了心理评估。患者初步评估在急诊科进行，手术处理及术后伤口护理由同一机构整形重建外科手外科进行。门诊随访期至少3个月，评估术后长期残疾。通过运动范围、拇指对位、本征功能测试评估长期运动功能。采用两点辨别试验评价感觉功能。

我们的研究共包括了17名企图割腕自杀的患者。年龄19 ~ 72岁(平均年龄38岁)。其中4例为女性，13例为男性。左手腕受累占70.6%(12/17)，右手腕受累占11.8%(2/17)，双手腕受累占17.6%(3/17)。在94.1%的病例(16/17)中，损伤涉及前臂屈侧:在这些患者中，8例(患者编号为。1-8)有“深层”损伤，包括深层屈肌腱、正中神经、尺神经、桡动脉或尺动脉，而其余患者有“浅层”损伤，最多延伸到皮下组织和浅层肌腱组(掌长肌、桡腕屈肌和尺腕屈肌腱)。只有1例损伤发生在前臂桡侧，累及拇长外展肌腱和拇长伸肌腱。61.5%(8/13)的男性患者有涉及深部解剖结构的损伤，而女性患者无腕部深部损伤。腕折痕到伤口处的平均距离为3.43 cm, 90.5%(19/21)的受伤部位距离小于5 cm。最常损伤的结构是掌长肌腱(58.5%，10/17)，其次是桡腕屈肌(35.3%，6/17)。 The most frequently injured nerve was the median nerve (23.5%, 4/17). The ulnar neuro-vascular bundle and the radial artery were involved only once each. Injuries of important anatomical structures are summarized in Table1．刀是自杀企图最常见的工具，其次是玻璃(桌子2)．男性患者自杀企图前的酒精摄入量更高。52.9%(9/17)患者有精神障碍史，其中精神分裂症(n= 3)、情绪障碍(n= 4人)和人格障碍(n= 2)。4例情绪障碍患者均为重度抑郁症，2例人格障碍患者为边缘型人格障碍。在8例深度损伤患者中，6例有精神障碍史，而在9例表面损伤患者中，只有3例有精神病史。长期随访中，4例患者出现功能缺损，均有神经损伤，包括正中神经和尺神经损伤。(病人没有。1、2、3、5)3例患者因随访丢失无法正确评价。

自杀是一个影响个人和社会的全球性公共卫生问题。自杀率在过去20年里大幅上升。根据世界卫生组织的数据，韩国的自杀率在世界上排名第十，成为第四大死亡原因[3.］．由于自伤手腕的病例越来越多，其死亡率很低，面对这种伤害时的初步评估是预防长期功能损害的最重要方面。因此，我们建议适当的评估和目的是分享一个手外科医生的观点。

患者的人口统计和精神障碍

在本研究中，自割腕患者存在性别差异(4名女性患者和13名男性患者)，而其他研究显示女性自割腕患者的比例更高[7，10］．这提示涉及屈肌腱、动脉和神经的深度损伤更容易发生在男性患者。男性割腕患者表现出更广泛的损伤，所有有深层结构损伤的患者也是男性。8名严重受伤的患者中有6人之前被诊断患有精神疾病。此外，由于精神病患者有较高的自杀企图复发率[11]，多学科的治疗方法与精神科的合作是有效治疗这些病人的必要条件。精神分裂症患者更有可能遭受毁灭性的伤害，而包括抑郁症和边缘性人格障碍在内的其他精神障碍患者自杀未遂的风险也更高[12］．尽管有些病人以前没有被诊断出患有精神疾病，但他们很可能有潜在的精神问题[13］．有必要对病人的伤口和情况进行彻底的临床评估，以区分故意自残与无意或意外伤害[14］．在本研究中，两名损伤最严重的患者(患者号为。2、3)为精神分裂症患者。因此，如果男性患者曾试图割腕自杀，并被诊断为精神分裂症等精神疾病，应考虑更深层次的伤害的可能性。

损伤的特点

讽刺的是，对于手外科医生来说，这种不可预测的创伤可能在三种情况下是最可预测的伤害之一。首先，右撇子多，用右手拿工具，左手腕受伤的概率较高[7]，这在我们的研究中得到了证实，该研究显示70.6%的病例发生了左手腕损伤(12/17)。其次，几乎所有患者都有屈肌侧损伤(16例为屈肌侧损伤，1例为桡侧损伤)。屈腕肌腱是最常受伤的解剖结构，因为它们靠近皮肤表面，因此更容易受伤。有趣的是，从手腕折痕到受伤部位的距离大多限于手腕折痕5厘米。通过本研究的结果可以看出，90.5%(19/21)的伤害仅限于该区域。作者画了左手腕的轴向解剖，聚焦于最常见的损伤部位(图。1)对于那些不熟悉这一区域的人来说，这对于理解重要结构的解剖关系是有帮助的。腕关节桡侧和尺侧动脉出血提示有意自切造成结构性损伤的可能性很高[15］．在尺动脉损伤的情况下，尺腕屈肌和/或尺神经的同时损伤很可能被观察到。我们的系列中有5个)。同样，桡动脉损伤常伴有桡侧腕屈肌腱的相关损伤。在我们的系列中有3个)。因此，如果怀疑患者有动脉出血，我们应该牢记伴随结构性损伤的可能性。

考虑伤害的工具和机制

当我们考虑到使用的工具的类型和受伤的机制时，它们可以分为刀伤和刺伤[9］．从解剖学角度看，割伤可被认为是水平伤，刺伤可被认为是垂直伤。就使用的工具而言，刀是自杀企图最常见的工具，其次是玻璃。在刀具和剃刀造成的伤害中，它们都是水平的伤害，而在玻璃或剪刀造成的伤害中，观察到的是垂直的伤害。刀伤可能是两种损伤类型，但割伤更常见(8例水平伤和1例垂直伤)。尤其当患者的手腕有垂直损伤时，更应注意运动和感觉的评估。在病例7中，右手腕(玻璃)的损伤导致1.5 cm的伤口。在最初的检查中，没有发现特定的功能缺陷，患者在急诊科接受了初级伤口闭合治疗。在我们门诊进一步检查时，给出了手术探查的指征:发现术中损伤的第四指浅屈肌和深肌腱并进行修复。由于这种伤害通常不明显，根据伤害的机制和使用的工具，适当的评估是必要的。 Especially, when vertical injury is suspected, it is important to check the injured area through proper exploration.

对手腕割伤的初步评估

如前所述，早期评估和适当治疗是预防长期功能损害最重要的。因此，进行适当的评估，以了解腕切伤最常发生的水平的轴向解剖示意图将是有帮助的。从最初的检查者的角度，而不是手外科医生的角度来看，使用掌长肌腱作为解剖地标，是估计结构性损伤可能性的最好方法之一，它是屈肌侧最突出的结构(图1)。1)．正中神经位于掌长肌腱下方相对较浅的位置。本研究共17例患者中，有4例正中神经损伤，这是最常见的损伤神经，所有病例均伴有掌长肌腱损伤。在4例导致长期残疾的病例中，有3例为正中神经损伤，这是最容易引起运动或感觉障碍的结构性损伤(病例1、2、5)。以掌长肌腱为中心结构，腕屈侧可分为桡侧和尺侧。FCR(桡侧腕屈肌腱)和FCU(尺侧腕屈肌腱)可视为浅层肌腱群，损伤的检测相对简单。分别以FCR和FCU为标志，FCU下的尺动脉和神经、FCR下的桡神经是深部的重要结构。当检测到FCR或FCU损伤时，应考虑深部伴随损伤。此外，如前所述，如果发生动脉出血，我们还应考虑相邻结构的损伤，如尺动脉和神经同时损伤(患者3)。

这项研究有几个局限性。首先，有可能存在选择偏差，因为这是一项回顾性研究，仅包括在整形重建科接受手术的患者。其次，由于这是在开始前瞻性队列研究之前的初步研究，因此用于统计分析的样本量较小。在未来，将需要使用更多患者的前瞻性研究。尽管存在这些局限性，但这项研究的意义在于它使所有利益相关者了解自割腕伤的临床特征并进行正确的评估。进一步的前瞻性研究将对这些患者进行长期随访和康复计划的结果进行分析，对主要治疗这些患者的人员更有帮助。

在本研究中，我们调查了17例因自残手腕造成结构损伤的患者作为初步研究。这与那些有深度损伤的人相比表现出了不同的趋势。有精神障碍的男性患者手腕撕裂的风险更大。我们还可以得出结论，自割伤是高度可预测的，因为大多数这类损伤发生在左手腕的屈肌侧，并限制在距离手腕折痕5厘米的距离内。在造成伤害时使用的工具方面，我们可以根据使用的工具的类型在一定程度上预测损害的类型。鉴于这些特点，可以在急诊室进行更适当的评估。总之，通过分享我们作为手外科医生的观点，我们可以帮助那些面对这些患者的人，让他们更有效地应对，获得更好的长期效果。

数据是匿名的，由作者保存。可根据要求提供。

货代:

桡侧腕屈肌腱

名学生:

尺腕屈肌腱

我们要感谢“Kyu-Yeong Kim”的医学插画。这幅医学插图是他画的，版权归本文作者所有。

一个也没有。

作者和联系

1. 韩国城南市盆唐区九美路173beon-gil 82号，首尔大学医学院，首尔大学盆唐医院整形重建外科，463-707

   金钟浩，刘孝庆，尹锡灿

贡献

所有作者均已阅读并认可该手稿。a.设计:JK, HY, SE b.协调:JK, SE。c.文献检索:JK、HY、SE d.质量评价:JK、HY、SE.数据分析:JK、HY、SE。f.数据解释:JK, SE。写作:JK, HY, SE。

相应的作者

对应到Seokchan恩．

伦理批准和同意参与

该研究获得伦理委员会(IRB no.;首尔大学盆唐医院B-2010-642-103)。由于这是一个回顾性的图表审查，获得个人同意的要求被研究伦理委员会放弃。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

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