改良valsalva与标准valsalva用于室上性心动过速转复的比较:系统回顾和meta分析

背景

室上性心动过速(SVT)是急诊室就诊的主要原因，迷走神经操纵被用作一线治疗。valsalva手法(VM)被证明是安全的，在一定程度上，有效地终止SVT发作。我们的目的是比较标准VM (SVM)和改进的valsalva机动(MVM)。我们假设MVM在终止SVT发作和减少在急诊科花费的时间方面更有效。

方法

在这项系统综述和荟萃分析中，我们搜索了Medline/PubMed、Ovid、Web of Science和Cochrane中央对照试验登记册。我们只纳入了比较改良valsalva和标准valsalva手法治疗SVT的随机对照试验(rct)。我们的主要结果是SVT在1分钟内终止。

结果

四篇文章符合我们审查的合格标准。与支持向量机组相比，MVM组窦性心律达到2.5倍(风险比(RR) = 2.54，可信区间(CI) 1.98-3.24，P< 0.001)，从而降低静脉室上腔静脉终止药物的需求，而不良事件或在急诊室的时间没有显著增加。

结论

我们的研究发现MVM在终止SVT方面比SVM更有效。这应该鼓励在急诊室出现室上性心动过速的患者中更广泛地采用MVM作为一线迷走神经操纵。

迷走神经机动被推荐作为急诊室(ED)终止室上性心动过速(SVT)的一线方式，标准valsalva机动(SVM)是最常用的[1］．尽管支持向量机在SVT的成人患者中被广泛采用，但在这类患者中，作为恢复窦性心律的唯一方法，其有效性低于25% [2，3.］．SVM描述为持续呼气，声门关闭15-20秒，同时在整个过程和之后不久保持半卧位。在用力放松后立即改变体位，即假定平卧位同时被动抬腿15秒(称为改良valsalva手法(MVM))，在终止ED患者SVT方面表现出更高的疗效(> 40%)[2］．

一项由428名SVT患者随机分配到SVM和MVM的大型随机对照试验(RCT)显示，通过MVM恢复窦性节律的几率明显更高[2］．另有三个rct被发表，但未被纳入荟萃分析[3.，4，5］．

在引入了787名参与者的情况下，我们的目的是进行系统回顾和荟评分析，比较SVM和MVM在ED室SVT终止中的疗效，包括1分钟内窦性心律恢复、紧急抗心律失常治疗的必要性和在ED的住院时间。

搜索策略和选择标准

本系统综述和荟萃分析包括rct，其中SVM和MVM在治疗急诊出现SVT的成年患者时进行了面对面的比较。一项研究必须报告以下结果中的至少一项:SVT在1分钟内终止，静脉中止抗心律失常治疗的紧急需求，不良事件，或在急诊住院时间。

我们根据预先指定的方案，按照PRISMA系统评审和荟萃分析清单进行了本次系统评审和荟萃分析[6］．我们搜索了Medline/PubMed，通过Ovid、Web of Science和Cochrane中央对照试验注册的循证医学评论数据库，没有日期和语言的限制。我们还将搜索范围扩展到未发表的临床试验注册，如ClinicalTrials.gov、MetaRegister of Controlled Trials、Australian New Zealand clinical Trials Registry和UMIN clinical Trials Registry。我们还搜索了纳入rct的参考文献，以寻找原始搜索中可能遗漏的相关研究。最后一次搜索是在2020年6月中旬完成的。

两名独立调查人员(AA、MA和AG)一式两份，对符合我们预先指定的资格标准的文章标题和摘要进行了集中审查。然后，同样的两名调查人员阅读了每一项纳入的研究的全文，并使用预定义的数据收集表提取了我们提出的问题所需的所有数据。任何分歧都通过讨论或由第三名审查员作出决定来解决。提取到电子表格中的数据包括研究设计、患者的人口统计学特征(平均年龄和性别)、患者就诊时的生命体征以及每组参与者的数量。我们还提取了期望的结果，包括1分钟内SVT终止的疗效数据、抗心律失常流产治疗的需要、在急诊室的时间和不良事件发生率的安全数据。

数据综合与分析

主要感兴趣的结果是SVT在1分钟内终止，而次要结果是需要紧急流产的抗心律失常药物，报告的与valsalva操作相关的不良事件，以及在急诊室的时间。所有感兴趣事件的综合效应估计以风险比(RR)表示，除了在急诊室的时间，以标准化平均差异(SMD)表示。在纳入的两篇文章中，作者将急诊室的时间结果作为中位数和四分位范围，因此我们使用Wan等人提供的计算器将这些结果转换为平均值和标准差。[7］．

使用综合荟萃分析软件版本3构建森林图，使用随机效应模型，并使用我²测试。Cochrane偏倚风险评估工具[8]用于质量评估，其中漏斗图和egger 's检验用于描述发表偏倚。一个双边P< 0.05为显著值。

文献检索得到875篇文章。在剔除重复和排除不合格的文章后，本综述纳入4篇rct(图。1) [2，3.，4，5］．纳入的随机对照试验发表于2015年至2019年之间。

偏见评估的风险

两项研究(Appelboam et al.和Çorbacıoğlu et al.)的偏倚风险较低，而另外两项研究的偏倚风险较高．(表1) [2，5］．主要转归的漏斗图(恢复窦性节律)的结果是对称的，并且是egger’s检验P值不显著(P= ns)。

试验的特点

这四项纳入的rct纳入了787名SVT参与者，其中394名参与者使用SVM，其余393人使用MVM，均纳入meta分析。共有223名参与者为男性(107名支持向量机组和116名MVM组)，326名女性(168名支持向量机组和158名MVM组)。参与者的平均年龄在44.3岁到61岁之间。临床心动过速的心率范围为167次/分钟(BPM)至180次/分钟(SVM)， MVM为172次/分钟至180次/分钟(表2）.

窦性节律恢复

所有研究均报告在1分钟内窦性节律恢复[2，3.，4，5］．MVM比SVM更有效地恢复窦性节律(RR = 2.54, CI 1.98 ~ 3.24，P< 0.001;我²= 0%)(图。2）.

使用流产的抗心律失常药物

三项研究报告了流产抗心律失常药物的使用，并发现在MVM随机组的参与者中不太常见(RR = 0.68, CI 0.61-0.76，P< 0.001;我²= 0%) [2，4，5(图。3.）.

不良事件

三项试验报告了不良事件[2，4，5］．两种方法不良事件发生率无差异(RR = 1.53, CI 0.73-3.23，P= ns;我²= 0%)(图。4）.

在埃德

三项研究报告了急诊时间[2，4，5］．MVM与SVM之间无显著差异(SMD = 0.002, CI -0.14-0.14，P= 0.97;我²= 0%)(图。5）.

在这个系统的综述和荟萃分析中，我们提供了一个高水平的证据结果，与大多数在同一问题上做的研究一致。我们的研究结果表明，在SVT患者中使用MVM可以通过简单、无成本和耐受性良好的干预手段终止SVT，从而减少对任何紧急治疗的需求。

valsalva术式的疗效依赖于产生高胸内压，刺激颈动脉体和主动脉弓中的压力感受器，从而增加迷走神经张力和静脉回流[9］．紧张努力的主观性可能解释支持向量机(SVM)疗效的变化[10，11］．这是提供这种治疗模式的一个限制，因为它在很大程度上依赖于卫生保健工作者(即急救人员和医生)向患者提供的指示。Taylor等人认为，这可以解释在实施valsalva动作时的不一致，因为据报道，只有9.6%的急诊科医生会就姿势和持续时间向患者给出具体的指导。[12］．复发性SVT患者可以通过向10毫升注射器中吹气来学习如何进行MVM，这可以产生与目前广泛使用的无液压力计相同的胸内压力(相当于40毫米汞柱的产生压力)[9］．解决这一限制将导致更快地终止SVT，在自我实施迷走神经操纵时减少急诊就诊，缩短急诊时间，降低静脉用药、住院和转复的需要。

Appelbaum等人的研究建议的被动抬腿将最大限度地增加静脉回流，增加前负荷，导致心排血量增加，从而产生更高的迷走神经张力反应。Appelbaum等人第一次以系统的方法系统地报道了MVM的优点。在涉及428例患者的随机对照试验中，与支持向量机相比，MVM在终止SVT发作方面更有效(43% vs 17%) [2］．继Appelbaum等人之后，Çorbacıoğlu等人、Ceylan等人和Chen等人都报道了MVM比SVM更有效(43% vs. 11%;vs.12% 38%;分别是46% vs.16%) [2，3.，4，5］．各研究中对MVM的描述相同，只是有微小的变化。Chen等人的一项改进是抬起腿的角度为90°，与其他研究描述的45°相比，这可能会产生略高的成功率。这可以用Chen等人的研究结果和动作的生理学及其对压力感受器的影响来解释[13］．Youssef等人发表的一篇摘要也报道了类似的成功率(MVM 47% vs支持向量机20%)，由于无法访问完整的手稿，我们没有将其纳入我们的元分析[14］．Appelboum等人做了一个病例报告，在13年里有一个反复出现的SVT患者超过30次。当腺苷和维拉帕米均未能终止复发性SVT时，MVM作为转复治疗对该患者有效[15］．Wheeler此前的一项系统综述表明，MVM增加了急诊室成年患者SVT终止的终止率，并提出对valsalva操作进行标准化可以提高迷走神经操作的有效性[16］．此外，Mohammad等人的一项研究报告MVM的总成功率为47.3%(44/93例患者);然而，该研究没有比较MVM和SVM，因此没有纳入我们的meta分析[17］．在我们的分析中，我们发现采用MVM导致了2.5倍的窦性心律节律率增加，并降低了32%的风险需要流产的抗心律失常药物在急诊科。

颈动脉窦按摩是另一种经常报道的有局限性的方式;其有效性并不优于SVM [3.]，但中风风险是一个主要限制，特别是在老年患者[18，19］．Appelbaum等报道了VM的轻微不良事件，包括短暂性低血压、恶心和肌肉骨骼疼痛，并没有发现被动抬腿导致更多的不良事件[2］．

有理由认为，随着早期早期SVT的迅速消除，我们可能会减少在急诊室的时间，住院的需要，以及整体的护理成本。在我们的分析中，在急诊室花费的时间在被测试的vm之间没有差异;这两种操作只需很少或根本不需要时间。此外，缺乏SVT患者入院的标准化标准将限制meta分析在回答这一问题时的价值。一个专门的随机对照试验，预先确定入院标准和成本分析计划，将支持广泛采用MVM作为SVT患者的一线治疗方式。

我们的综述有一些局限性。对于meta分析来说，我们的样本量相对较小，但所有研究的结果都是一致的，有利于MVM。此外，由于缺乏基线数据，如不同年龄组和不同的压力产生方法，我们无法进行亚组分析。我们的结果只适用于成人患者，没有儿童数据。然而，仍然有可能相信MVM对能够正确遵循指导的老年儿科患者仍然有用，Walker等人提到在成功儿童中使用MVM [10］．

改良valsalva手法在终止SVT方面比标准手法更有效，且不会增加不良事件或在急诊科花费的时间。需要进一步的rct来确认MVM的有效性和安全性。

本研究的分析数据可在以下发表的文章中获得:(1)Appelboam等。[2， (2) Çorbacıoğlu等。[5(3) Ceylan等。[3.， (4) Chen等。[4］．

• 2021年4月29日

  本文的更正已发表:https://doi.org/10.1186/s42444-021-00034-y

MVM:

修改并发操作

支持向量机:

在医学标准操作

SVT:

室上性心动过速

艾德:

急诊科

不适用。

不适用。

作者和联系

1. 沙特阿拉伯吉达沙特·本·阿卜杜勒阿齐兹国王健康科学大学医学院

   Ahmed S. Abdulhamid, Fahad Almehmadi, Abdullah A. Ghaddaf, Mohammed S. Alomari, Amin zagzog & Atif Al-Qubbany

2. 沙特阿拉伯吉达，国民警卫队卫生事务部，阿卜杜拉国王国际医学研究中心费萨尔国王心脏中心

   Fahad Almehmadi, Amin zagzog和Atif Al-Qubbany

3. 沙特阿拉伯吉达阿卜杜拉国王国际医学研究中心

   艾哈迈德·s·阿卜杜勒哈米德，阿卜杜拉·a·加达夫和穆罕默德·s·阿罗马里

贡献

ASA参与了研究思路、研究设计、数据提取、统计分析和解释、偏差风险评估、撰写初稿、撰写和编辑终稿。FA、MD参与了统计分析解读、初稿编辑、定稿撰写、编辑等工作。AAG和MSA参与了研究的设计、数据提取、统计分析和解释、风险偏倚评估、撰写和编辑最终稿件。AZ, MD和AA, MD对统计分析、解释和最终稿件的撰写和编辑做出了贡献。

相应的作者

对应到艾哈迈德·s·Abdulhamid．

伦理批准和同意参与

Appelboam等人。[2被西南埃克塞特大学批准;研究伦理;Ceylan等人[3.获得马尔马拉大学彭迪克研究和培训医院伦理委员会批准;Chen等(2019)获江苏省人民医院徐州分院机构审查委员会批准[4];Çorbacıoğlu等[5]得到了当地伦理委员会的批准(土耳其安卡拉紧急医学系Kecioren培训和研究医院)。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

我们声明没有任何利益冲突需要披露。

出版商的注意

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这篇文章的原始版本被修改了:在“背景”一节中的一个错误被纠正了。

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