通过南苏丹复杂的适应系统，扩大以社区为基础的急性营养不良项目管理的途径和方法

背景

社区急性营养不良管理(CMAM)项目的资金本质上是短期的。cmm规划在政策和卫生系统薄弱的国家实施，主要由捐助者提供资金。除了业务扩张之外，它们的制度化和与政府优先事项的一致性都缺乏记录。该研究旨在确定南苏丹CMAM项目横向和纵向扩展的途径、机会和方法。

方法

该研究于2021年8月至9月在南苏丹进行，采用在线定性调查方式，对来自政策和实施组织的31名受访者进行了调查。覆盖、有效性、采用、实施和维护(RE-AIM)框架指导了研究的设计。它是通过Qualtrics平台自行管理的。我们使用了Nvivo编码过程支持的定性内容分析。一个演绎的先验模板的代码方法是由数据驱动的归纳方法补充，以发展解释性理解的第二个层次。

结果

研究结果表明，cmm计划的重点是横向扩展，其特点是地理分布和覆盖范围以及业务扩展。主要挑战包括不可持续的融资模式、现有基础设施不足、运营成本高、文化信仰和与准入有关的障碍。影响进入cmm项目的因素是地理地形、安全和安全问题。相对而言，强调通过健全的政策、监管和财政环境来加强制度和所有权的纵向扩张受到的关注较少。营养用品不属于政府基本药物清单的一部分，政府在国家预算和财政战略中对营养项目的预算分配有限或没有。制约垂直扩展的因素包括政府系统和能力薄弱，缺乏宣传和游说机会，以及明显缺乏退出战略。

结论

解决南苏丹CMAM计划的可扩展性问题需要一个微妙的平衡行为，优先考虑水平和垂直可扩展性。需要利用多学科和多部门协调的政府和政治领导。有必要增加对营养不良和相关预算分配的政策承诺，强调地方资源动员，并确保将CMAM方案纳入现有卫生和福利系统的财政可持续性。

虽然“营养不良”一词包括营养不足和营养过剩(超重和肥胖)，但在过去的70年里，文献中主要使用“营养不良”一词来指代营养不足。因此，在本文中，我们遵循同样的趋势，使用“营养不良”一词代替“营养不足”[1]。多年来提供了各种定义，但严格来说，营养不良包括消瘦(体重与身高之比< - 2 z分数或双侧水肿)、发育迟缓(身高与年龄之比< - 2 z分数)、体重不足(体重与年龄之比< - 2 z分数)和维生素或矿物质摄入不足。为了提供一个更精确的定义，Golden提出了I型和II型营养缺乏类型[2]。患有I型缺乏症的孩子会继续成长，并消耗身体储存的营养来克服任何短缺。因此，身体机能的下降伴随着依赖于这种营养素的代谢功能的下降。孩子生病了，有明显的临床症状。例子包括微量营养素缺乏，如缺铁(贫血)、缺碘(甲状腺肿)、维生素b1或硫胺素缺乏(脚气病)、烟酸缺乏(糙皮病)、维生素C缺乏(坏血病)或维生素A缺乏(干眼症)。相比之下，患有II型营养缺乏症的儿童会经历生长衰竭，并随着体重下降而停止生长。身体停止修复组织以保存体内的营养物质。身体分解自己的组织，为身体提供营养。然而，这些营养素控制着彼此的平衡，这意味着一种营养素的损失会导致其他II型营养素的负平衡，这使得诊断任何缺乏症变得困难。因此，没有特定的临床症状，只有营养均衡的膳食补充才能迅速恢复。 Examples of type II deficiency include potassium, sodium, magnesium, zinc, phosphorus, and proteins, which manifest into stunting, underweight, and wasting [2]。

在全球范围内，营养不良仍然是一个重大的公共卫生问题，而且分布不均，在99%受影响儿童生活的低收入和中等收入国家，营养不良的负担主要很高[3.]。总体而言，来自全球疾病负担的数据表明，2000年至2017年期间，低收入和中等收入国家儿童营养不良发生率有所下降，发育迟缓从36.9%降至26.6%，消瘦从8.4降至6.4%，体重不足从19.8%降至13.0% [3.]。虽然营养不良是可以预防的，但它与高发病率和死亡率有关[3.]。尽管取得了进展，但许多中低收入国家仍无法实现到2025年将发育迟缓减少40%和消瘦减少5%的全球营养目标[3.]。治疗营养不良的方法可以追溯到20世纪40年代[4]。在20世纪40年代和50年代，早期的方法将营养不良视为能量和蛋白质的缺乏，并强调几乎没有证据表明营养不良与感染之间的关系[5]。因此，营养不良被认为是可以单靠膳食补充剂治疗的[5]。直到20世纪60年代，才出现了关于营养不良-感染恶性循环的有力证据[4，5，6，7，8]。这些发现阐明了对营养不良进行综合管理的必要性，包括膳食补充剂和感染治疗。到20世纪80年代和90年代，营养、感染和免疫的协同作用;微量营养素缺乏在营养不良发病机制中的作用已被广泛认识[4，5，9]。这些发现导致了综合的以中心为基础的喂养方法的形成，该方法结合了饮食喂养，感染治疗以及身体和心理刺激[10，11]。

多年来，以中心为基础的综合喂养方法不断发展，并在1981年世界卫生组织(世卫组织)关于“治疗和管理严重蛋白质-能量营养不良”的手册中得到阐述。[10]，并被广泛用于应急工作，以防止可避免的与营养不良有关的死亡[11]。1995年，无国界医生组织发表了第一份营养准则，概述了紧急情况下以中心为基础的儿童营养不良管理的规划、执行和评价[11]。这些准则有助于在紧急情况下处理儿童营养不良问题。在这一成功的基础上，世界卫生组织于1999年发表了管理严重儿童营养不良的方案[12]。营养不良的儿童接受治疗性喂养计划、儿科病房甚至营养康复病房治疗数周，并根据无国界医生组织的营养指南和世界卫生组织的协议进行治疗[11，12，13]。这些中心劳力密集，在处理儿童营养不良方面很有效。然而，获准入境的儿童须由父母一方或双方陪同，而不是由其他家庭成员陪同[14]。这种做法带来了一些严重的挑战，包括覆盖率低、延误及相关并发症、过度拥挤和交叉感染的风险、能力有限以及缺乏熟练的工作人员和相关的繁重工作人员工作量、高违约率以及母亲为支付餐费可能存在的高风险行为[14，15，16，17，18]。

以社区为基础的急性营养不良管理(CMAM)项目成为克服这些挑战的最佳途径。cmm计划在2000年进行了试点，他们的评估发现，它们比传统的以中心为基础的喂养计划取得了更好的结果[16，19，20.]。它们随后于2007年得到联合国的认可，并在中低收入国家的人道主义和非人道主义环境中得到广泛接受[21]。cmm项目包括三个组成部分。住院或稳定中心治疗严重和中度营养不良儿童(即体重与身高之比< - 2 z分数或双侧水肿)，伴有严重贫血、食欲不振、低血糖、脱水腹泻、体温过低和严重感染等医疗并发症。治疗包括系统的药物治疗和以牛奶为基础的配方，如F-75(治疗初期低蛋白低能量牛奶)和F-100(儿童恢复食欲后高蛋白高能量)。门诊治疗方案(OTP)针对严重营养不良的儿童(即体重身高比< - 3 z -score或双侧水肿)，无医学并发症。他们接受即食治疗食品(rutf)，这是一种基于脂质的治疗食品。补充喂养方案适用于中度营养不良儿童(即体重身高比> - 3但< - 2 z -score，无水肿)，无医学并发症。他们获得即食的补充食品，如强化混合食品或以脂质为基础的营养补充剂，这些都是干的补充性口粮[22]。即食治疗食品(RUTF)的可用性使得在家中治疗儿童成为可能[14，19]。

已对cmm计划进行了广泛评估，以确定其在亚洲的有效性[23]，非洲[14，24，25]和南美洲[20.]。这些评估发现，CMAM项目能够有效地实现良好的恢复和生存率，以及较低的违约和复发率。在联合国各机构和国际非政府组织之间，以及在某种程度上在卫生部之间，在CMAM方案实施方面有强有力和协调一致的多机构和多学科协调。尽管取得了这些成功，但cmm规划仍然没有引起全球实施的足够重视，阻碍了它们融入地方或区域常规卫生系统[14，24，26]。由于各国卫生系统薄弱、依赖外部援助的脆弱卫生预算、基于能力的学习和知识转移的机会有限，以及即使存在治疗方案，在实践中也忽视对6个月以下儿童急性营养不良的管理，这些问题往往没有纳入国家卫生保健系统[14，24，26，27，28]。

cmm程序的可伸缩性仍然缺乏文档记录。出于多种原因，南苏丹提供了一个及时的案例研究，以探索CMAM计划的可扩展性途径。首先，它是非洲最年轻的国家，儿童营养不良的程度令人担忧。其次，它从外部捐助者那里获得了慷慨的资金，以支持各种营养计划和协调工作。第三，它于2013年加入了全球扩大营养(SUN)运动，并表达了扩大营养干预措施的政治承诺。最后，到2015年，它成立了南苏丹太阳运动指导委员会，以评估可扩展性的努力[29]。然而，“放大”一词有多种用法，但通常用来指“有意识地努力增加成功试验的保健创新的影响，以便使更多的人受益，并持久地促进政策和方案的制定”(p.2)［30.]。它超越了“做更多”的方法，包括基于干预结构的横向扩展和基于干预计划、策略和资源基础的三种垂直扩展[30.，31，32，33，34]。

水平扩展也被称为定量扩大或向外扩大或简单地通过业务扩张扩大与成功的干预或政策的增长或扩大有关[30.，31，32，33，34]。它可能涉及不同的单独或组合的实施。这可能包括成功的干预措施或政策的传播，以覆盖更多的人和更大的地理空间。它可以强调在其他地方复制成功的干预措施或政策，或通过基于奖励的方法来整合成功的干预措施或政策，从而培育当地的主动行动。或者它可以通过横向过程集中不同组织的资源，包括部分或全部合并，以简化成功干预或政策的扩展[35]。

相反，v垂直放大或制度化或主流化侧重于在组织和功能上以各种形式成功的干预或政策的所有权[30.，31，32，33，34，36]。例如，垂直整合可能包括将成功的干预或政策整合到现有的政府结构和系统中，以更好地覆盖范围。它可能涉及扩大活动范围，在现有一揽子计划中增加新的创新干预措施或政策，例如将农业与CMAM项目联系起来，以预防和减轻营养不良的早期发作或儿童从项目中出院后的复发(功能扩大也称为多样化或嫁接)。垂直整合可能同样注重建立一个政治权力基础，通过政治进程、改革、游说和倡导(政治规模扩大或制度化)来进一步实现成功干预或政策的目标。这种类型的扩大侧重于赋予人民和机构权力，以促进必要的结构和制度变革，以解决阻碍参与以及成功的干预措施或政策的背景，社会，政治，经济和环境挑战。一个例子是，民间社会要求将儿童营养不良视为一个儿童保护问题，并开始倡导将儿童保护措施纳入CMAM指标。同样，在一些低收入和中等收入国家，cmm规划也不是国家卫生优先事项的一部分。政治上的扩大可能包括倡导将CMAM项目纳入国家营养方案。在组织上，纵向扩展可强调通过财政多元化(即财政自给自足)、公私伙伴关系网络以提高内部管理能力(员工培训和能力建设)以及制定公共立法以在年度预算内指定应享权利(组织扩展也称为机构发展)来提高机构的有效性、效率和可持续性。[33，36]。

国际社会一致认为，虽然这四种类型的规模扩大没有等级之分，但国际援助项目的横向和纵向规模扩大需要齐头并进，项目扩展和覆盖必须优先考虑当地的所有权和能力，纳入项目多样化以最大限度地发挥协同作用，并通过主流化和具体情况的结构调整确保制度化。在cmm项目中，重点一直是完全依靠外部资金来横向扩大规模，大多数国际非政府组织(ngo)显著扩大其地理覆盖范围、运营预算和人员配备。然而，将CMAM项目纳入地方和国家社会和卫生系统的途径，以及功能性烟囱在多大程度上威胁到CMAM项目的长期成功，人们知之甚少。34，37]。CMAM项目的资金本质上是短期的，在政策和卫生系统薄弱的国家实施，这意味着捐助者的资金也用于资助捐助国的优先事项与受援国的政策和战略保持一致[38]。这限制并威胁到受援国政府至关重要的直接参与，使cmm项目成为外部捐助者的责任。促进CMAM规划与受援国政府的优先事项以及相关的能力建设和卫生系统加强保持一致的因素可能是实现所有权和制度化的关键。因此，本研究的目的是确定南苏丹CMAM项目横向和纵向扩展的途径、机会和方法。

设定、研究设计及理论基础

该研究使用了一项在线定性调查，于2021年8月至9月在南苏丹进行。南苏丹是一个复杂的适应系统，自2011年7月9日独立以来，一直在应对连串冲突和政治不稳定带来的挑战。[14，39，40，41]。独立后爆发的新的武装国内冲突已升级为各族裔群体、以争夺政治权力和统治地位为中心的领导人物和武装派别之间的冲突[39，42]。这种不稳定的后果包括国家结构薄弱;阻碍经济、社会和政治进步;建立社会保护屏障和政治参与途径(使社区能够改善和维持其生活条件)的能力受损;大规模人口迁移[39，40，41]。同时互动和冲突，社区结构和政治景观的关系受到影响，并通过cmm方案实施系统塑造。

研究设计参考了Reach、有效性、采用、实施和维护(RE-AIM)框架，指导了在线定性调查的设计[43，44]。该框架允许识别CMAM计划扩展的障碍和机会(即地理覆盖范围和服务人数)，有效性(即是否，如何以及为什么它们可以改善恢复和生存以及其影响的任何异质性)，采用(即设置水平和人力资源的协同作用)，实施(即一致性，保真度和可负担性)和维护(即长期影响和机构设置能力)。虽然定性研究主要强调面对面的互动，但2019冠状病毒病凸显了在线互动在定性研究中的重要性。使用电子邮件附件或视频聊天功能，如Skype和Zoom，允许研究人员进行在线个人访谈，并记录这些访谈，以便使用传统的定性方法进行进一步分析。然而，在南苏丹等国家，互联网是不可靠的，农村地区的互联网覆盖率和整体连接往往很差(速度很慢);由于不安全以及防止活动人士抗议该国的政治机器，政府经常中断活动。悉尼、澳大利亚和南苏丹之间的时差(−9小时)是视频聊天功能面临的另一个挑战。

因此，使用Qualtrics平台实施在线定性调查，并进行自我管理。这种方法最近在多项研究中得到提倡和成功实施[45，46，47]。这种方法的优点是多方面的[45，46]。不会在清晨或深夜打让人昏昏欲睡的视频电话。没有转录成本。由于没有与参与者的直接互动，因此伦理问题较少。参与者可以在最方便的时候参与在线调查，也可以根据互联网的可用性、时间安排和承诺在几个短时间内进行。参与者可以根据自己的条件，自由地、全面地重构和表达CMAM项目实施的语境和政治现实，而不缩小他们的反应。该方法增加了覆盖面，因为它增加了地理上分散和/或经历身体或心理困难的参与者的接触，这些困难使参与面对面的数据收集变得困难(因为南苏丹的大多数CMA项目主要在互联网覆盖和连通性较差的农村地区)。

招聘和数据收集

在进行在线定性调查时，有50个机构参与了南苏丹的cmm项目的实施。这些机构包括五个联合国机构(如世界粮食计划署、联合国难民事务高级专员办事处、联合国儿童基金会和联合国粮食及农业组织)、28个国际非政府组织、16个当地非政府组织以及南苏丹卫生部。在线定性调查链接包含参与者信息表、在线同意程序和访谈指南，已发送给所有50家机构，并邀请它们参与。南苏丹共有31个组织回应并参与了这项研究。所有参与者在参与研究之前都提供了在线知情同意书。Qualtrics平台允许受访者对RE-AIM框架告知的与CMAM项目可扩展性有关的具体问题提供详细的定性回答(文本数据)，包括CMAM项目的影响、当地社区结构的参与及其能力、资助机制、系统集成和能力。审查的其他问题集中在关键行为者的作用、促进或减少在全国各地使用联发基金的因素。南苏丹的cmm方案是按照资助者和决策者/执行机构的二分法实施的。也就是说，联合国机构提供技术协调，支持制定指导方针和政策，协调技术工作组，监督执行活动和联合实地访问，并通过资助宣传倡议为CMAM方案筹集资金。卫生部制定政策和准则，领导技术工作组和进行监督。 NGOs implement the oversee CMAM programs’ implementation and evaluation. Therefore, the interview guide was customized so that questions were specific to funding and policy level participants or CMAM program implementation and delivery level (Appendix1）.

数据分析

定性内容分析是我们首选的分析方法[46，48]。毫无疑问，研究参与者对cmm项目实施问题和可扩展性的解释是基于他们与项目本身、项目受益人及其家庭、整个社区及其结构、政府机构和捐助者的互动。这些描述也是基于他们对经验的主观解释和对程序操作的观察。为了促进对这些相互作用和观察的广泛叙述，我们使用了文本数据的定向内容分析，包括两种方法:演绎(封闭)和归纳(开放)编码程序[49]。演绎编码使用预先确定的关键概念开发了一个密码本来指导编码过程。在归纳编码过程中，对无法归入预定类别的文本数据进行进一步分析，以识别新的类别[5]。

一种演绎的先验代码模板方法被数据驱动的归纳方法所补充，以发展第二层次的解释性理解[50]。预定代码以两种方式生成:我们进行了一项研究，检查了南苏丹CMAM计划的影响，并确定了CMAM计划可扩展性的途径[14]。研究的数据由RE-AIM框架补充[43，44]。文献[30.，32，34]以识别与扩展相关的关键概念作为编码类别。这些关键概念的操作定义如下:

• 通过合作和培养政府关系来影响cmm项目

• 政治和经济空间(cmm项目的制度化、政府预算、与政府机构合作或在政府机构内部影响政策和制度)

• CMAM项目多样化和协同:成本和资源调动

• CMAM项目运营扩张的文化空间和组织流程(扩张速度、决策流程、融资模式、能力和关系建设、本地购买和文化契合度、参与的组织数量、是集中式扩张还是分散式扩张、适应性扩张还是固定扩张)

• 游说和倡导的能力和伙伴关系空间(联盟和伙伴关系，在具有共同愿景和意识形态的机构内建立选区，人力资源开发，以及加强社区一级倡议的网络)

• 学习空间和知识动员:根据证据扩大规模，培养冠军和看门人，传播和吸取经验教训

我们使用NVIVO软件支持编码和分析过程。编码分三个阶段进行。第一阶段，主要研究者(PI)和联合国儿童基金会南苏丹(第二和第三作者)共同定义预定的关键概念，以促进演绎编码过程，同时也允许通过归纳编码产生新的想法。寻求了来自联合国儿童基金会埃塞俄比亚办事处的一位经验丰富的营养学家的外部投入，他监督了在非洲和南亚扩大CMAM项目的工作(第四作者)。随后，由研究人员(最后一位作者)在第二阶段对整个数据集进行编码，编码过程阶段和结果由研究团队审核，以确保一致性和准确性。最后，研究干事和研究小组讨论了新出现的主题和分主题，确保它们在数据中保持一致和一致。总体而言，在数据分析中遵循了六个过程:仔细阅读文本数据以熟悉;第一码的生成;寻找主题;审查初始主题; defining and naming the themes, and the preparation of the final findings. The results are presented in two ways: the quantification of the emerging codes through frequency and respective percentage in order to derive a rough indication of the potential importance of the factors influencing CMAM program scalability in South Sudan and the incorporation of open codes into refined ones as representative statements to allow a narrative layering and textual meaning. This approach is recommended in directed qualitative content analyses [51，52，53，54]。使用代码FR1至FR31(其中“FR”为现场受访者)及其作为实施者或政策制定者的参与程度来确定受访者的身份。

在南苏丹实施cmm项目的50个非政府组织和联合国机构中，来自31个(16名男性和15名女性)的受访者(62%)参与了我们的研究。在参加的31个机构中，21个是cmm执行机构(主要是非政府组织)，10个是供资和政策一级机构(主要是联合国机构)。见附件1。

cmm程序的可扩展性

对于几乎所有来自政策和实施机构的受访者来说，cmm的可扩展性是最重要的。cmm计划的可伸缩性主要是水平的，强调地理分布和覆盖、操作扩展、计划性能和评估。纵向可扩展性侧重于通过健全的政策、监管和财政环境加强制度和所有权，相对较少受到关注。数据1和2是影响项目整体水平和垂直可扩展性的关键因素的总结，按强度排序，最里面的是最低的，以及提到该因素的受访者(案例)的数量。

水平可伸缩性

约束

在31个受访者中，24个(77.4%)提供了对有效横向扩展cmm计划的约束的回应(图2)。1）.主要是资金(22/24);南苏丹的地理地形(16/24);全国各地的安全问题(15/24);现有基础设施不足以使可扩展性前景最大化(10/24);运营成本高(2/24);文化信仰(1/24)。

资金

出现了两种融资模式，每种模式都面临一些挑战。与会者指出，第一个CMAM方案供资模式主要是通过多方捐助信托基金(mdtf)。这种筹资机制是不可持续的，因为目前的业务进程，例如资金流加强合并和筹资机制集中的趋势。例如，资金是以“偿还方式”支付的，即执行机构要求在支出后再提供资金。报销模式还取决于实施组织为其活动预先融资的能力，这可能会阻碍组织对可扩展性的承诺。与会者还指出，第二种资助模式是通过南苏丹政府(25%)和多边捐助组织(75%)之间的双边资助机制。这种融资模式的前提是，南苏丹政府有一种机制来满足其资金份额，考虑到该国自独立以来一直处于政治不稳定状态，这可能是一项挑战。南苏丹政府无法在当地筹集资金来支持CMAM项目的业务扩展，而与处理不同筹资机制相关的行政和报告负担又进一步加剧了这一问题。与会者普遍认为，无论采用何种筹资模式，外部资助的侧重于具体营养和营养敏感干预措施的倡议最有可能是不可持续的。地方财政的贡献往往被外部资金所掩盖，这种模式助长了对外部援助的依赖。 Participants also expressed a general fear of donor fatigue, especially for CMAM programs operating in a complex and a highly competing needs’ context such as is the case for South Sudan. As participants eloquently explained:

这笔资金是临时的，不可持续的，因为它依赖于外部善意和支持.....的意愿我不认为这是一种可持续的筹资方式，无论是通过联合国机构还是其他国家和其他捐助者。南苏丹位于冲突和其他危险非常普遍的东非，该地区的优先事项相互竞争，捐助者可能倾向于逆转资金或保留对新地区的资金。此外，南苏丹长期处于人道主义紧急状态，捐助者可能会感到疲惫。因此，最好的办法可能是通过经常向高级官员宣传，使地方政府拥有(明星资金、人员配备和监督)cmm项目，并通过与国际组织合作，使当地合作伙伴能够参与。”(FR-13、政策)

“目前的资助方式是供应和其他非粮食项目的现金和实物偿还制度”(FR-10、政策)。

在南苏丹，迄今为止最大的供资机制是mdtf，由世界银行管理，联合国负责一系列供资机制(具有不同的优先事项和多个利益相关者)，包括南苏丹人道主义基金(SSHF)。通过人道主义需求概述(HNO)和人道主义应对计划(HRP)来调动资源，每年由各部门编制，为[外部]合作伙伴的规划提供战略和业务指导[这可能是不可持续的]…实施伙伴(国家和国际非政府组织)依靠捐助者直接或通过有针对性的双边基金分配的资金或赠款。但是，费用不包括许多方面，例如民间社会组织伙伴的捐款或在通过儿童基金会进行的中央采购和分配之外使用替代资金采购联合工作队(FR-30、政策)

地理地形

与会者说，南苏丹幅员辽阔，人口稀少。当地社区分散在难以到达的山区，使得旅行变得困难和挑战。由于地形的性质，南苏丹的大部分地区经常被洪水淹没，这影响了道路网络，阻碍了人们的进入。复杂的地理地形阻碍并威胁到cmm向该国其他地区的扩展。例如，这些与会者叙述了地理地形方面的挑战:

幅员辽阔，人口稀少，这使cmm的社区组成部分成为一个问题……由于洪水，道路条件恶劣，这使营养用品难以运输，也阻碍了受益者的行动(FR-11实现)。

在可达性方面，自然灾害如雨季的洪水影响了CMAM项目的实施(FR - 12，实施)

雨季道路不便，洪水泛滥，再加上RUTF缺乏安全的储存，这意味着供应品必须通过船只和步行长途运输，从而增加了规划的时间、成本和风险(FR - 22，实施)

安全及保安问题

与复杂地形密切相关的是南苏丹全境的不安全问题。参与者确定了影响cmm项目启动和实施的三种不安全感:报复性杀戮、政治不安全感和社区间冲突。高度的不安全损害了供应分配，阻碍了合格工人接受工作机会和职位，并经常导致社区和受益人流离失所。与会者总结道:

部族冲突、报复性杀戮和政府担忧所造成的不安全感。大多数初级保健单位都是临时结构，空间有限，因此极难建立营养服务(FR-10政策)

(出于政治动机)，以及报复性杀戮和抢牛事件，使年复一年遭受精神创伤的社区成员流离失所(FR-17实现)。

部族间暴力严重影响了南苏丹的CMAM项目的实施，部族间战斗期间营养用品被洗劫一空，设备被摧毁。由于有针对性的报复杀人，大多数需要CMAM服务的社区无法进入，当地招募的工作人员无法自由进入社区。”[(FR-16,实现)。

在一些发生抢劫的地区不安全，由于报复性杀戮和部族间的战斗，受益者流离失所……(FR-11实现)

基础设施差

与会者一致解释说，缺乏足够的机动道路，特别是在潮湿的季节，已经损害了CMAM计划的实施。社区中的大多数卫生设施需要CMAM服务，但在雨季关闭。此外，缺乏资金在偏远的营养地点建造储存设施也构成了重大障碍。大多数cmm站点的储存区域极其有限，无法储存六个月的营养用品。在某些地方，没有足够的医疗设施来支持cmm方案的业务扩展和实施，与会者解释了基础设施差的问题如下:

南苏丹实施cmm的主要挑战是基础设施落后，导致主要是营养供应成本高……(FR-1政策)

基础设施落后，缺乏良好的道路，特别是在雨季，影响了cmm的实施。社区中大多数需要CMAM服务的设施在季节被切断(FR-16实现)

地方卫生基础设施差。当前冲突对南苏丹卫生基础设施的影响超过了以苏丹独立结束的长达20年的内战。在战斗蔓延的地方，卫生设施遭到破坏(FR-22实现)

运营成本高

与会者强调了高运营成本，包括营养供应和运输成本。例如，有几种情况限制了即食治疗食品(rutf)的采用，我们将其分为三类:供应方，行为和文化。我们的数据显示，供应链多次出现故障，最明显的是在雨季。在偏远地区运输和储存的费用很高，许多受益者缺乏足够的储存。因此，出现了影响交付的重大后勤挑战。此外，一些项目受益人出售rutf来购买其他家庭用品，或与其他儿童和家庭成员分享rutf。有报告说，社区成员从受益人那里偷走了rutf。有人对rutf的使用缺乏基本的了解表示担忧。一些社区的流动性，特别是为了寻找牧场而从一个地方迁移到另一个地方的牧民，导致一些受益家庭停止了该计划。一些答复者将高运营成本描述为:

在物资运输方面增加了CMAM项目的成本，需要大量的物资....监测实施成本高;(FR-23实现)。

文化信仰

一些社区的负面或有害的文化习俗阻碍了横向可扩展性。例如，与会者解释说，在一些文化群体中，营养不良与巫术有关，因此需要精神和传统的解决方案，而不是使用营养服务。在其他情况下，与会者指出，一些社区成员认为rutf会导致腹泻，因此他们避免使用它们。在文化上，大多数社区成员相信传统疗法，因此他们拒绝使用rutf来改善孩子的营养状况。因此，文化信仰和实践也影响了cmm项目的有效运作扩展。与会者指出，文化信仰和传统治疗的作用如下:

一些社区成员认为RUTF会导致腹泻……(FR-12实现),大多数社区成员都相信传统疗法[这样他们就不用rutf来治疗营养不良](FR-16，实施)

不良的文化和不良行为会导致服务利用和适应的负面偏差。(FR-27政策)

一些社区的文化习俗影响了CMAM项目的实施，特别是将营养不良与巫术联系起来，并寻求传统或文化的治疗方法....不良的文化和不良行为促进了服务利用和适应的负面偏差。(FR-12实现)

机会

最大化cmm程序水平可扩展性的策略总结在图中。2。第一个战略侧重于社区动员，以消除文化信仰的神秘性。与会者承认，南苏丹的大多数社区动员活动都强调rutf的治疗特性(图2)。3.）.也就是说，除了具有吸引人的包装外，这些信息主要集中在rutf具有良好的味道和营养，一种随时可用的产品，并且易于携带。由于对rutf进行了有效的社区沟通和宣传，并通过母亲支持团体和社区营养志愿者的经验分享和咨询，社区成员普遍接受了该产品。有效支持CMA项目横向可扩展性的其他战略包括:确保地方一级有足够的人力资源;在有效的监督和评估框架的支持下，将标准协议纳入各级服务提供的手册;建立在地方能力基础上的财政可持续性(例如，地方筹集项目资金和采购rutf的能力)。受访者指出的另一个关于横向可扩展性的重要策略是有机会将有针对性的补充喂养计划(TSFP)和门诊治疗计划(OTP)整合到初级卫生保健设施中。这种集成提高了服务的可访问性和延续性。政策级受访者肯定了这种集成:

在同一地区整合OTP/TSFP项目增加了营养服务的可及性和连续性，从而提高了质量、效率和效果(FR-24政策)

垂直的可伸缩性

约束

与水平可伸缩性相比，数据中的垂直可伸缩性有些弱。从图中可以看出。4结果显示，31位信息提供者中有19位(61%)认为垂直可扩展性的主要制约因素是政府系统和能力薄弱(12/19)、项目执行者的人员配备和能力薄弱(6/19)以及服务整合(2/19)。

政府体制和能力薄弱

在政治上，南苏丹政府一直站在制定cmm实施、监测、领导技术工作组、提供指导、监督、协调和支持监督的政策和指导方针的最前沿1）.但是，有人担心在有效发挥这些作用方面存在固有的弱点。政府系统的弱点使现行政策和指导方针难以实施。主要问题是政治局势不稳定，工作人员不足，领导关键政府角色所需的技能和经验不足，协调机制不佳。营养用品不属于政府基本药物清单的一部分，政府在国家预算和财政战略中对营养项目的预算分配有限或没有。与会者解释说:

…由于南苏丹政府和卫生部的脆弱性和能力紧张，在协调方面存在差距(FR-22实现)

作为卫生系统一部分的政府卫生系统管理CMAM活动薄弱——政府通过卫生部没有资源来领导CMAM服务的实施(FR-23实现)

缺乏现有的政府(卫生部)政策和指导方针-卫生部的资源支持有限-政府结构和系统不稳定(领导层变化)(FR-24政策)

人员配备和能力

从表中可以看出1在美国，所有关键行为体——政府、联合国机构和志愿者——所扮演的角色都是重叠的。在某些情况下，除了监督CMAM资金和技术方面的联合国机构外，尚不清楚谁在领导这一进程。联合国各机构发挥了更多已确定的作用(n= 19)，而政府(n= 10)和志愿者(n= 12)。联合国机构主要参与技术协调、支持政策和指导方针的制定、监测、资助宣传和双边讨论。

缺乏熟练的工作人员和能力来促进CMAM计划在政治上的扩大。例如，联合国机构的倡导作用更多地指向捐助组织，以获得更多的资金，而没有充分关注政府通过深思熟虑的预算提供资金的承诺。虽然有证据表明执行机构开展了宣传活动，要求联合国机构提供额外资金，但没有针对政府进行宣传的报告。宣传工作面临的主要挑战是缺乏宣传资金。这在一位与会者的发言中很明显，他暗指有“没有财政支持、宣传和能力建设来支持纵向推广进程，包括国家宣传不足(FR-3，执行)。另一位补充道:除了现有的基础设施和不安全挑战之外，能力建设的资金仍然是CMAM垂直扩展的主要[障碍](FR-1、政策)。

服务集成

有限的服务集成是组织扩大的主要挑战。虽然有证据表明社区志愿者参与了微观层面的社区实施活动，如病例发现和筛选、社区教育和转诊，但没有明确证据表明他们参与了宏观和政策层面的决策过程。在CMAM项目实施中缺乏明确的政府领导引发了关于所有权的问题，这也意味着对外部援助和可扩展性的依赖。在扩大cmm方案方面，与行动者的作用类似的是协调和监督的政治过程。有证据表明，有一个由政府共同领导的cmm技术工作组，联合国儿童基金会作为营养小组的领导。技术工作组主要负责标准化和修改该国的CMAM协议，并向集群合作伙伴和南苏丹政府提供技术指导和支持。营养小组仍然是通过公民社会组织合作伙伴协调CMAM计划的焦点。大多数协调是通过每两周和每季度的会议进行的。协调过程从社区层面开始，社区委员会和执行机构委员会开会讨论并决定在确定的社区内开展CMAM项目的需要。在县一级，卫生部促进了保健和营养协调会议，包括关于综合营养管理方案的讨论。 At national nutrition cluster level, decisions about the viability and impact of the CMAM program are made. South Sudan’s Ministry of Health also helps in this effort. Additionally, the existence of an inter-cluster coordination mechanism, a humanitarian coordination mechanism, nutrition technical working groups such as the CMAM program working group, and nutrition information working groups all contribute significantly to discussions and deliberations about technical/guideline details that contribute to achieving the CMAM program impact.

与会者承认，投资发展合格的人力资源基础来管理cmm项目一直是一个优先事项。人力资源开发得到了标准和规程的支持，卫生部和儿童基金会等执行伙伴提供了协调和监督的机会。虽然这些努力对当前CMAM项目实施和影响方面取得的进展作出了重大贡献，但政府一级的能力有限，包括人员流动率高，仍然是有效协调的挑战。一些与会者解释说:

政府部门人员流动频繁，没有适当的交接。大多数技术人员没有得到政府的很好协助，影响了承诺和员工的道德交付(FR-10政策)

协调能力不足，特别是国家政府- -资源(财政和人力资源)不足- -缺乏政治意愿和承诺- (FR-29，政策)

在扩大职能方面，挑战集中于有限的资金多样化。一位与会者指出:

特别是对伴有医疗并发症的SAM的资助是有限的，而且不够灵活，无法确保覆盖所有干预措施(FR-28政策)

另一位与会者解释说:

资助机制主要是“人道主义”倾向，主要是一个外部资助的倡议，侧重于营养特定干预措施。这种机制很可能是不可持续的(FR-29政策)

机会

我们的分析确定了cmm项目垂直扩展的五个主要机会。他们集中讨论了CMAM实施伙伴和志愿者的能力建设机会(图2)。5）.CMAM项目实施的培训(20/24)是主要的能力建设机会。这些培训机会包括几次培训师培训(TOT)、培训讲习班和进修培训计划。答复者将这些培训的性质和有用性表述为:

每年在一定地理区域组织至少一次CMAM和MIYCN进修培训，使新员工能够更新他们的知识和技能。”(被实现)。另一个表示:“在过去的三年里，还为CMAM和MIYCN组织了培训师培训，这有助于为国家一级的培训组织获得一名高级培训师(FR-5实现)

第二种形式的能力建设机会集中于各级利益相关者之间的监督和CMAM计划的实施。卫生部与项目伙伴(主要来自联合国机构)之间定期开展与联合监督有关的培训。然而，我们的数据显示，监督的目标是宏观层面(如联合国机构、卫生部和非政府组织中央总部)，而牺牲了微观层面(如社区成员和cmm计划受益人的监督活动和能力)和中观层面(如地方和国际非政府组织、民间社会或国家/州的实地监督能力)。受访者指出的其他工作人员能力建设机会包括指导、遵守cmm准则和交流访问。这些培训机会为CMAM的实施提供了几个优势。他们增加了员工的知识和技能，包括记录保存和报告能力，以及这如何帮助cmm的顺利实施。然而，由于该国的识字率较低，与会者指出，有必要进行持续的能力建设，这可能是一项挑战，因为迫切需要平衡相互竞争的财政优先事项。

例如，受访者说:

培训提高了本地工作人员的知识和技能，为社会上的弱势群体提供优质服务。培训使员工能够很好地记录他们的工作，并使他们产生良好的报告，这些报告可以用于多种目的。工作人员被要求按照国家时间表每年参加两次CMAM培训。这使得实施运行顺利，达到了预期的效果(FR-16实现)

另一位与会者解释说:

工作人员能力建设和培训举措提高了工作人员管理cmm项目的能力，从而提高了项目和服务提供的绩效。然而，由于识字率低，特别是在偏远地区，需要通过培训进行持续的能力建设和培训(FR-19实现)

整合CMAM计划并将其集成到现有服务中，可以简化活动，提高协调能力，提高CMAM性能质量，降低实施成本，并产生一些积极影响(表1)2）.例如，将OTP/SFP计划整合到一个站点，扩大了营养服务的可及性和连续性，从而提高了质量、效率和效果。通过让社区志愿者，如母亲支持小组、社区营养志愿者(CNVs)和家庭健康促进者(HHPs)参与鼓励母乳喂养和其他孕产妇、婴儿和幼儿喂养营养(MIYCN)活动，急性营养不良率有所下降。社区覆盖率的增加(OTP/TSFP站点的数量)也增加了获得营养服务的机会，包括预防和治疗，从而减少了营养不良发生率和营养不良后果造成的死亡率。由于社区代理人促进以家庭为基础的小规模多样化粮食生产(厨房园艺)，家庭粮食安全/营养状况有所改善。现有结构已被用于促进cmm计划的实施，以使其活动多样化并最大限度地发挥其协同作用。例如，一位应答者这样评价与其他服务集成的有用性:

将疟疾监测纳入常规卫生保健服务，例如对所有接受门诊治疗的人进行疟疾检测，也导致了儿童疟疾的早期发现和治疗，疟疾也是儿童死亡的主要原因之一。在CMAM项目中，维生素A和微量营养素的补充以及驱虫运动也降低了营养不良的发生率，减轻了诸如急性腹泻等常见疾病的负担。[FR-24、政策)

由训练有素的护理人员和cnv对儿童进行以家庭为基础的中上臂围筛查，不仅增加了营养不良病例的早期发现和转诊，还增加了疟疾等其他常见儿童疾病的早期发现和转诊，从而提高了总体卫生保健利用率。此外，将疟疾监测纳入正常的卫生保健服务，例如对所有接受门诊治疗的人进行疟疾检测，已使五岁以下儿童的疟疾得到早期发现和治疗，而疟疾也是儿童死亡的主要原因。-维生素A和微量营养素的补充以及驱虫工作也减少了营养不良的发生率，减轻了CMAM项目中急性水样腹泻等常见疾病的负担。尽管承认将cmm整合到现有的卫生服务中，但考虑到现有卫生保健系统普遍存在的弱点，以及政府机制薄弱，无法为项目的实施和可扩展性提供必要的帮助，实施和政策组织都对整合过程的成功存在担忧。还有人担心支持可扩展性所需的人员配备和人力资源的质量，以及缺乏对CMAM项目财政优先级的强有力倡导。与会者一致认为，cmm项目的政策和监管框架不足，政府机构提供有效监督的能力不足。

当地社区结构的参与及其能力对cmm项目的垂直可扩展性至关重要。所有提供社区动员信息的受访者都证实了社区动员方法的有效性，这是社区动员方案成功的催化剂。一名回答者指出，让社区结构参与其中的重要性如下:

社区动员的组成部分在使社区了解CMAM计划和改善社区对服务的吸收方面非常有效。随着多年的实施，社区动员部分减少了违约和不答复的情况，因为社区不断对该计划的好处敏感。社区也参与了对项目的监督，特别是用于治疗他们孩子的物资。社区动员和宣传使社区有能力了解营养不良以及治疗儿童康复的可能性。志愿者能够跟踪社区的病例和违约者，并能够将他们转介到营养设施。在社区内选择志愿者的好处是，社区成员可以听取志愿者的意见，因为他们非常了解志愿者。这改善了志愿者对病例进行筛查和随访的家访。”(FR-12实现)。

新兴的变化理论

我们的分析描述了社区动员和cmm项目结果之间的模式和相互作用，作为南苏丹新兴变革理论的关键组成部分(图2)。6）.新出现的理论表明，社区动员部分在提高社区意识和社区动员程序的主人翁意识方面非常有效。认识和所有权意识的提高加强了指定的社区结构，并确保对方案受益者的持续监测和宣传。这导致了筛查投票率的增加，从而导致病例识别和转诊的增加。拖欠和未答复的比率下降，从而为营养不良儿童的持续治疗和随后的影响创造了机会。

本研究的目的是确定南苏丹CMAM项目横向和纵向扩展的途径机会和方法。我们发现，南苏丹CMAM项目可扩展性的一个主要方面是横向扩展，重点是协议驱动的CMAM项目实施和性能的复制、业务扩展、地理分布和覆盖范围。干预措施的成功操作扩展依赖于系统地使用证据以及调动人力、技术和社区资源[55]。这就需要评估干预措施的有效性，广泛传播新出现的调查结果，以促进采取这种干预措施(即知识传播和宣传)，提供执行标准和业绩指标(组织程序)，说明干预措施的范围和可能采用情况(即费用和资源调动)，干预措施与国家和区域政策方向的一致性(即监测和评估)[30.，55]。我们发现了CMAM项目在南苏丹产生影响的证据，包括改善儿童康复，每年挽救数千人的生命。就南苏丹而言，与其他低收入和中等收入国家一样，cmm规划的实施、绩效和评估以世界卫生组织议定书等国际标准和议定书为指导[12，13]以及《SHPERE人道主义宪章》和《人道主义应对最低标准》[56]。此外，cmm项目已在全球范围内进行了广泛评估，以确定其有效性[14，20.，23，24，25]，并已被发现实现良好的恢复和存活率，以及低违约和复发率。这些证据的可获得性和广泛传播使双边和多边捐助者对cmm项目的扩展给予了空前的支持。最近在南苏丹也报道了类似的发现[14]，从而支持他们在地域和业务上的扩张。

然而，我们发现cmm项目的横向扩展遇到了几个问题。我们发现，由于地理地形粗糙、不安全、基础设施薄弱和不可持续的融资模式，CMAM项目业务扩展的效率、绩效和地理覆盖受到了阻碍。南苏丹地域辽阔，人口稀少，当地社区分散在难以到达的山区，这使得旅行非常危险。2020年，南苏丹的人口密度为每平方公里18人(撒哈拉以南非洲为每平方公里48人)[57，使得人们难以获得医疗保健设施和提供食物。此外，我们发现南苏丹大部分地区在雨季容易发生洪水，基础设施薄弱(例如道路不足或安全储存区域极其有限)，政府系统薄弱，医疗设施不足，无法支持CMAM计划的实施，这些因素共同影响了道路网络并阻碍了人们进入。最近对南苏丹基本公共卫生服务空间可达性的分析发现，只有25.7%的人口居住在距离公共卫生设施一小时步行时间内，只有四分之一的人口(28.6%)居住在5公里范围内，而16.8%的公共卫生设施由于持续的国内冲突和不安全而无法运作[58]。这些挑战继续威胁着CMAM项目运营扩展的有效性，加上高度的不安全，引发了大规模的人口流离失所，从而影响了CMAM项目的启动和采用的速度，并中断了供应分配，阻碍了合格工人接受工作机会和职位。这可以解释为什么尽管自2010年以来，营养不良综合管理项目已扩展到80多个国家，接受治疗的儿童人数增加了两倍多，但全球急性营养不良发生率仍然居高不下。14]。

我们发现，南苏丹CMAM项目的资金一直是临时的，不可持续的，严重依赖于国际捐助者的外部善意，如MDTFs和双边资金。MDTFs虽然旨在加强捐助者的一致性，促进协调和统一，并降低CMAM规划实施的成本，但也存在许多缺陷。汇集捐助者资助机制创造了由捐助者推动的模式，集中规划、协调和监督。现有证据表明，MDTF计划的结果令人失望，其中包括:设计和资金支付不灵活，捐助者和基金管理者之间缺乏灵活性，缺乏对政治和社会文化背景的理解，未能培养和灌输适当的项目所有权和制度化，捐助者不愿将资金投入当地信托基金，以及将协调优先于战略问题而导致的相关失败[59，60，61]。千年发展目标信托基金容易受到媒体和其他外部因素(例如捐助者的战略地理优先事项)的影响，在国际和媒体高度关注时认捐了大量资金，然后随着注意力的转移而大幅减少[60]。还有能力和国家合法性的双重问题，其中国家所有权和能力并不明显。虽然受援国的高级政府官员可能参与监督多边发展基金的管治架构(即督导委员会)，但他们往往会被多边发展基金的高级行政人员绕开[60]。因此，在许多情况下，捐助者驱动的行动绕过国家系统来实施干预措施，而是集中并使政府主导的需求和优先事项的确定合法化，其最终结果是放弃了建设政府能力的机会[59，60，61]。我们发现，南苏丹必须处理mdtf和双边资金，其中南苏丹政府占资金的25%，多边捐助组织占剩余的75%。南苏丹政府无法调动拟议的25%，进一步影响了CMAM项目的吸收和扩大。处理两种不同的筹资模式意味着南苏丹政府分别向捐助方(如双边和多边援助)和集体(mdtf)报告，从而增加了行政负担和官僚作风。我们还发现，CMAM项目资金是以报销模式支付的，在这种模式下，实施者在支出之后要求资金，这威胁到CMAM项目可扩展性的可行性，特别是考虑到实施者必须导航的复杂支付过程。

在纵向扩展方面，有证据表明，cmm项目中的活动多样化，超出了一个功能，扩大了活动的数量和类型，以最大限度地发挥协同作用(功能扩展)。这方面的例子包括将OTP/SFP计划整合到一个站点，以扩大营养服务的可及性和连续性;将社区卫生管理方案纳入初级卫生保健设施，社区卫生管理方案纳入预防措施，如咨询服务、健康教育和讲卫生项目;促进以家庭为基础的小规模多样化粮食生产。这些综合服务促进了积极的行为改变，从而改善了家庭和社区的营养状况，从而挽救了儿童的生命。还有证据表明，在地方、省和州一级(部分组织规模扩大)存在共同规划和协调。在地方一级，建立了社区委员会和执行机构委员会，并定期举行会议，讨论和决定CMAM项目的实施战略。尽管取得了这些成功，但除了CMAM项目的交付和相关的实施途径之外，没有证据表明政府进行了游说和授权，以促进必要的结构和制度变革，以解决阻碍CMAM项目所有权和制度化(政治规模扩大)的背景、社会、政治、经济和环境挑战。纵向扩大是临时的，而不是相应的计划和预算。我们发现，营养用品不属于政府的基本药物清单，政府在国家预算和财政战略中对营养项目的预算分配有限或没有。 These challenges have been reported in other countries. In countries like Ethiopia, Malawi, and Niger that are known to have achieved widespread CMAM program scale-up to date through investing national budgets in CMAM programs at the state level, the amount of funds spent on CMAM programs by both donors and beneficiary countries is significantly low [62，63]。31个经济合作与发展组织和双边捐助者——包括欧盟、比尔及梅林达·盖茨基金会和儿童投资基金基金会——目前将不到1%的官方发展援助用于“特定营养”干预措施，这是cmm项目的主要营养组成部分。此外，24个高负担国家仅将其政府总支出的1.7%用于“营养敏感型”干预措施(不足建议国内政府用于营养的政府预算的3%)，而这些干预措施是垂直扩大综合营养管理方案的关键组成部分[63]。

虽然让当地社区、省政府和州政府参与协调会议和CMAM项目规划，改善了与各级政府的关系，提高了项目的内部管理能力，但没有证据表明政府分配财政资源和财政自给自足(资源多样化)，也没有证据表明政府制定了公共立法，在年度预算中指定权利(制度化和所有权)。例如，虽然南苏丹政府一直处于制定实施cmm的政策和指导方针的最前沿，但它无法承担实施和评估的资金。尽管受访者提到了CMAM项目的所有权，但当地社区仅限于低水平的活动，如依靠社区志愿者进行社区动员，或通过家庭MUAC筛查和转介营养不良病例来发现病例。大多数高级别活动，如技术工作组和南苏丹营养集群，从外部捐助者获得所需资金，监督和实施者的能力建设，或确保CMAM项目的供应，主要是由国际非政府组织和联合国机构进行的。这些发现与孟加拉国报告的结果相似。在一项评估卫生系统对孟加拉国各区5岁以下儿童实施CMAM的准备情况的研究中，Kouam及其同事[62]发现，孟加拉国政府制定了cmm指导方针，并制定了为五岁以下儿童提供免费保健的政策。然而，作者指出了阻碍孟加拉国cmm项目有效性和可扩展性的五大挑战。首先，cmm项目的实施没有得到政府的全面领导。第二，四分之三的资金(74%)由捐助者提供，用于短期干预。第三，营养中心一半的空缺职位(48.9%)没有得到填补。第四，地方一级营养中心的保健工作者没有接受过管理CMAM方案的培训。最后，设备和用品未能满足业务建议。

我们发现，退出策略有限，加上政府系统薄弱和政治不稳定、基础设施薄弱、短期人道主义捐助资金、高运营成本和文化信仰(例如，西方生产的任何东西都比当地生产的好、RUTF的高价值和出售的可能性，以及相信传统疗法优于RUTF治疗儿童营养不良)。我们的研究结果表明，CMAM项目的纵向扩展需要政府领导、高度的政治和公共卫生优先级、多学科和多部门协调、增加解决营养不良问题的政策承诺、地方资源动员和财政可持续性，以及将纵向扩展嵌入现有卫生系统的项目规划和预算中，这与文献[62，63]。通过政策、政治、法律、预算和卫生系统的变革来调动地方资源和实现财政可持续性是CMAM项目制度化、所有权和主流化的关键[63]。这种方法要求联合国机构和国际非政府组织制定明确的退出战略，因为最大限度地提高CMAM项目的国内所有权，可以显著降低RUTF成本(因为RUTF目前是在发达经济体制造和进口的)，并能够持续投资于预防战略[24，63，64，65，66，67]。

通过在线调查软件进行的定性调查是自我管理的，主要使用一系列问题，参与者可以通过文本回答自己的话。数据收集相对快速，便宜，不需要抄写[45]。然而，在线定性调查容易出现抽样偏差，包括报告偏差。例如，受访者在回答问题时可能会搜索互联网或查阅其他材料，而不是使用自己的知识和经验。在线定性调查的另一个限制是缺乏面对面环境中遇到的非语言信息(例如语音语调和肢体语言)，这些信息丰富了所收集数据的真实性。而语篇辅助语言，即补充书面文本的非语言的听觉、触觉和视觉元素的书面表达，如他们选择的强调其观点的词语、符号、图像、标点符号、界限等，可以用来传达个人的反应[68]，这些都是受访者的自由裁量权，Qualtrics软件对这些字符有限制。尽管如此，文本回应比通常微妙的非语言面对面的暗示更明确、更明显，后者只能在潜意识中拾取[68，69，70]。

尽管存在上述局限性，但我们的研究结果表明，CMAM项目对南苏丹儿童的生存至关重要。虽然cmm项目得到了完善的原则、协议和最低人道主义标准的支持，但我们的研究结果表明，需要考虑具体情况的因素，以便更好地规划这些干预措施的有效交付机制和增量可扩展性途径。同样，由于缺乏所有权和有限的财政和人力能力，CMAM计划的未来仍然不确定。倡导加强国内能力和资源调动，同时利用外部合作，这是一项势在必行的政策。南苏丹CMAM项目的临时和不可持续的融资模式意味着其成本计算机制不发达。南苏丹的CMAM项目可能需要一个充分考虑捐助资金和国内资金的经成本计算的扩大模式。国内资金可以通过配合供资百分比的滑动比额表提供，国内资源随着时间的推移而增加，并辅之以一个监测框架，以便对国内国别预算及其重要性进行财务跟踪。因此，迫切需要通过游说和有针对性的沟通战略，加强和持续地与南苏丹政府接触，作出预算承诺，以彻底改革卫生基础设施并提高其运营效率，从而更好地支持横向和纵向扩大营养干预措施。这些财政战略需要得到一项长期计划的支持，该计划具有明确的退出战略，以建立和加强营养系统，使营养管理项目成为南Sundanese卫生系统全民覆盖下的一项关键服务。加强营养系统还应包括学术机构职前课程的范围界定和营养能力评估，包括高等院校和大学根据营养干预的全球趋势和创新提供营养课程。 In addition, the government of South Sudan needs to consider including nutrition supplies especially RUTF, ready-to-use supplementary foods, and other therapeutic products into the ministry of health’s list of essential drug for strategic positioning, visibility, and prioritization of nutrition services. Finally, the South Sudanese government needs to improve public safety generally, provide a guaranteed security of health facilities, invest in infrastructure to reduce CMAM programs’ operational costs, and implement a tested social and behaviour change communication framework to address cultural beliefs that hinder vertical integration.

提供。

CMAM:

基于社区的急性营养不良管理

基因拷贝数异变:

社区营养志愿者

水马力:

家庭健康促进者

中低收入国家的要求:

低收入和中等收入国家

MIYCN:

产妇、婴儿和幼儿喂养营养

mdtf:

多方捐助信托基金

无国界医生组织:

我是无国界医生

MUAC:

上臂中围

非政府组织:

非政府组织

OTP:

门诊治疗方案

这些地方:

覆盖面、有效性、采用、实施、维护

即食治疗食物:

即食治疗食品

人:

世界卫生组织

我们感谢参加这项研究的所有非政府组织和联合国机构。

联合国儿童基金会(UNICEF)南苏丹。

作者及单位

1. 澳大利亚悉尼西悉尼大学医学院转化卫生研究所

   安德烈·伦扎霍

2. 产妇、儿童和青少年健康方案，伯内特研究所，墨尔本，维多利亚州，3004，澳大利亚

   安德烈·伦扎霍

3. 联合国儿童基金会南苏丹;Totto Chan大院，邮政信箱45，朱巴，南苏丹

   Gilbert Dachi和Eric Ategbo

4. 儿童基金会埃塞俄比亚营养科，亚的斯亚贝巴，埃塞俄比亚

   斯坦利Chitekwe

5. 西悉尼大学社会科学学院，锁袋1797，新南威尔士州彭里斯，澳大利亚2751

   丹尼尔哎

贡献

这项研究是由AR设计的，他开发了研究工具并起草了手稿。GD协调数据收集。DD开发了在线数据采集平台(Qualtrics)，对数据进行分析和解释。EA和SC为研究工具提供了智力输入，并对草案进行了评论。所有作者都对稿件的知识内容进行了严格的修改，并阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到安德烈·伦扎霍。

伦理批准并同意参与

该研究已获得西悉尼大学人类研究伦理委员会(HREC批准号:H14405)的批准。所有参与者都同意参加这项研究。

发表同意书

在本研究的伦理准则下，我们获得了所有参与者的同意，并在平白语言声明中清楚地解释了这些数据。

相互竞争的利益

无需申报

出版商的注意

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