大流行期间美国各种族的人口分布和健康风险和应对的差异:空间和时间动态

背景

作为一个多民族国家，美国越来越关注少数民族在2019冠状病毒病大流行中面临的不成比例的健康风险。本研究试图从美国的感染风险和疫苗接种覆盖率方面，提供种族人口分布与COVID-19脆弱性之间关系的宏观图景。

方法

这项研究使用了来自《纽约时报》、县健康排名和路线图计划(2020年)以及疾病控制和预防中心的多来源数据。在等距离时间点(2020年5月至2021年1月，每个时间点之间间隔一个月)进行多元线性回归，以揭示不同种族的人口分布与感染风险之间的关系以及随时间变化的动态。此外，还在等距离时间点(2021年1月至2021年8月)进行了多元线性回归，以揭示种族之间的健康差异是否适用于COVID-19疫苗接种覆盖率(在总人口中，在> 12岁、> 18岁和> 65岁的人群中)。

结果

COVID-19确诊病例(人口标准化)和疫苗接种率(总人口中，> 12岁、> 18岁和> 65岁人群中)均与人口族群分布显著相关(例如，少数民族的人口百分比)．上述关联对非西班牙裔黑人和西班牙裔美国人有统计学意义，但对亚裔美国人没有统计学意义。

结论

处于社会经济不利地位的人口比例可能是此次公共卫生危机风险水平的一个关键直观反映。在这场大流行中，以弱势群体为重点的政策非常重要。

COVID-19大流行的经济和社会负担在不同人群中并不平等。据报告，在大流行期间，社会经济上处于不利地位的人口面临更大的风险，贫困社区、少数民族、无家可归者和先前患有被污名化传染病(如艾滋病毒)的人的感染率更高[1，2，3.］．先前的证据表明，社会经济弱势群体可能更容易受到COVID-19大流行的影响，发病率和死亡率风险更高。例如，穷人很难遵守严格的环境卫生要求，并采取个人卫生建议来保护自己免受病毒感染，因为在大流行期间，低收入家庭更有可能获得更少的清洁饮用水和足够的消毒剂供应[4］．少数族裔移民更有可能生活在更拥挤、多代同堂的住房中，因此无法保持社交距离[4］．只有不到五分之一的美国黑人员工和大约六分之一的西班牙裔员工有远程办公的机会，而非拉美裔白人有近30%的机会。5］．因此，美国黑人更有可能从事需要经常与人接触的基本服务工作(如食品、送货、运输)。5］．

这些条件使处于社会经济劣势的少数民族面临更高的COVID-19感染、发病率和死亡率风险。长期存在的歧视、获得优质医疗保健的机会不足以及经济上的限制，迫使这些人口基于经济原因而不是优先考虑整体健康作出决定[6］．此外，社会经济不平等还与已有疾病(如糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病)方面的人口不平等有关，这可能导致已有疾病的人在感染COVID-19后死亡率更高[7，8］．更重要的是，对COVID-19的健康意识不足也在增加这些贫困社区的风险方面发挥着重要作用[9］．先前的研究表明，在黑人和没有医疗保险的低收入人群中，检测呈阳性的比例高得不成比例[10］．不同种族之间健康风险的差异可能不仅限于感染。最近一项调查显示，曾遭受种族歧视的少数族裔更容易对接种疫苗持犹豫态度[11］．基于种族/民族的长期医疗不信任也可能解释少数民族疫苗接种率较低的原因[12］．据报道，非西班牙裔黑人接种疫苗的可能性比非西班牙裔白人低11%，而亚裔美国人接种疫苗的可能性高出50% [13］．

虽然前人在这一问题上做了一些努力，但仍存在一些研究空白。首先，以前的大多数研究都集中在特定人群中COVID-19感染风险的个人层面上的解释，使用的是住院数据。本研究旨在从宏观层面描述特定区域按族裔分列的人口分布与艾滋病易感性之间的关系。其次，与以往研究显示的特定时间点上种族人口分布与感染风险之间的关系相比，本研究通过检查它们在多个等距离时间点上的关联，提供了随时间变化的动态。特定时间点的检查缺乏足够的可靠性，因为按种族划分的人口分布(通常在几年内保持稳定)与感染/疫苗接种(经常不稳定，每天都在变化)之间的频率不匹配。第三，先前的研究没有讨论少数民族面临的COVID-19感染不成比例的风险是否会扩大到疫苗接种范围。本研究通过提供实证检验来填补这一研究空白。

人们日益关切的是，少数种族/族裔在这一大流行病的死亡率和发病率方面面临着不成比例的风险。一项针对美国退伍军人的全国性队列研究发现，少数族裔所经历的额外风险和负担不能完全用医疗条件、居住地或他们接受治疗的医院设施来解释[14］．在另一项使用纽约布朗克斯门诊护理数据的研究中也观察到了类似的结果，报告称黑人的死亡率是白人的1.6倍[15］．马萨诸塞州总医院记录的西班牙裔患者从大流行爆发前的9%上升到爆发后的35-40%。16］．波士顿医疗中心的一份报告显示，有新型冠状病毒感染症状的门诊患者中，44.7%为非西班牙裔黑人，14.3%为非西班牙裔白人[14］．ICU机械通气重症病例中，非西班牙裔黑人占42%，非西班牙裔白人占13.4% [17］．

有色人种的风险升高也可能与既存合并症和检测率的差异有关[18］．少数民族肥胖、糖尿病、心血管疾病的发病率较高，容易诱发新型冠状病毒病的共病，导致死亡风险较高[19］．在对新型冠状病毒疾病的意识、知识和反应方面，也存在显著的种族差异，非西班牙裔白人的相关健康和卫生知识水平最高，其次是亚裔美国人、西班牙裔美国人和非西班牙裔黑人[j]。20.］．这种差异可能阻碍少数民族采取适当的对策，并可能进一步加剧大流行期间死亡率和发病率风险方面的种族差异[20.］．此外，少数族裔更容易面临社会经济劣势，例如生活在拥挤的地方，难以保持身体距离，从事社会护理和公共交通等接触风险较高的重要工作，这也可能增加他们的死亡率和发病率[21，22］．最近的一项研究表明，非裔美国人在医院、医疗保健和社会救助、动物屠宰和加工等经常受到感染的重要行业部门工作的几率至少比白人高出50%。23］．卫生保健系统的低效和不足是穷人得不到卫生保健的一个重要原因。全民保健和初级保健的支助仍然不足[24，尤其是针对少数族裔为主的移民。现在有超过4670万移民居住在美国，但其中1100万是无证移民，因此他们无权享受公共医疗保健和公共服务资金。25］．在德克萨斯州，32%的非法移民生活在贫困线以下，64%的非法移民没有医疗保险。2］．这类证据可能突出表明，在大流行病爆发之前的很长一段时间内，各族裔和少数群体面临着可能不成比例的风险。

设置

使用美国样本的优势在于，美国是一个多民族国家。根据美国种族状况的最新统计数据[26]，最常见的种族或民族是白人，占57.8%。西班牙裔人口是第二大种族或民族，占总人口的18.7%。2020年，非西班牙裔黑人人口为4478万人(13.5%)。亚裔美国人现在是美国增长最快的主要种族或民族，同年占总人口的6.1%。

数据描述

本研究将多个来源的开放数据进行组合和匹配，进行回归分析。具体地说,新型冠状病毒疾病数据(确诊病例)来自《纽约时报》，该杂志持续追踪美国县级冠状病毒病例的每日实时累积计数。

县级疫苗接种情况数据来自美国疾病控制及预防中心(CDC)，该数据披露的疫苗接种率不仅包括总人口，还包括年龄在> - 12岁、> - 18岁及> - 65岁的人群。

县域少数民族人口构成及社会经济因素分析收集自县健康排名和路线图计划(CHRRP, 2020)，该计划由罗伯特·伍德·约翰逊基金会和威斯康星大学合作发起和实施，旨在改善健康公平，促进循证政策和实用方法[27，28］．CHRRP综合了多来源国家卫生监测数据，时间跨度为2016-2019年，来自各个政府机构。

上述设备齐全的统计和调查机构提供的数据为研究COVID-19大流行期间人口分布与健康风险之间的关系提供了机会。

变量

因变量是COVID-19确诊病例(以人口为标准，以自然对数为单位)疫苗接种覆盖率总人口中>为12岁，>为18岁，>为65岁。

独立变量是按种族划分的人口分布，包括非西班牙裔黑人的人口比例(均值= 9.47，标准差= 14.55)，亚裔美国人的人口比例(Mean = 1.59, S.D. = 2.84)拉美裔人口百分比(均值= 9.66，标准差= 13.74)。

协变量包括以下变量。初级保健医生以每10万人中初级保健医生的数量来衡量(Mean = 52.78, S.D. = 34.52)。县一级的预期寿命以一个县的平均预期寿命来衡量(Mean = 76.83, S.D. = 7.43)。住房问题是由至少有以下问题之一的家庭所占的百分比来衡量的，包括过度拥挤、住房成本高、缺乏厨房或管道设施(平均值= 13.95，标准差= 4.34)。地区根据家庭收入中位数(1)和(2)贫富分化(以收入比80^th和20^th在某个县的百分位)。这四个类别包括第一类，即贫富分化高于平均水平，家庭收入中位数高于平均水平;第2类，如果贫富分化低于平均水平，家庭收入中位数高于平均水平;第三类，如果贫富分化高于平均水平，家庭收入中位数低于平均水平;第四类，如果贫富分化低于平均水平，家庭收入中位数低于平均水平。

统计数据分析

本研究采用多元线性回归稳健标准误差来检验变量之间的关系。为了捕捉随时间变化的动态，在等距离时间点(即5月28日^th2020年1月28日^th2021年，每个时间点间隔一个月)用于研究按种族划分的人口分布与COVID-19确诊病例之间的关系。在等距时间点(即，1月25日^th8月25日^th， 2021年，每个时间点之间间隔一个月)用于研究本次大流行期间按种族划分的人口分布与疫苗接种覆盖率之间的关系。

考虑到疫苗接种从2021年1月开始，在等距离时间点的确诊病例的多元线性回归将于1月28日结束^th,2021年。通过这种方式，本研究在估计人口分布对确诊病例的影响时，试图隔离疫苗接种对确诊病例的影响。分析中使用Stata 16.0 (Stata Corp. LLC.， College Station, TX, USA)。回归结果如下所示。

下标在这里t表示t -第一个时间点，包括5月28日^th2020年6月28日^th7月28日^th8月28日^th9月28日^th10月28日^th11月28日^th12月28日^th2020年1月28日^th2021.

下标在这里t表示t -第一个时间点，包括1月25日^th2021年2月25日^th3月25日^th4月25日^th5月25日^th6月25日^th7月25日^th8月28日^th2021.

确诊病例的空间分布(以人口为标准，随时间变化)如图1所示附录)．表格结果1证明该县少数民族人口比例(即非西班牙裔黑人和西班牙裔)与确诊病例呈正相关(非西班牙裔黑人为0.004 ~ 0.041，p2020年5月- 2021年1月< 0.01;西班牙裔为0.006-0.023，p2020年5月- 2021年1月< 0.01)。

对于亚裔美国人的人口百分比，其与确诊病例的相关性在早期阶段显著正相关(2020年5月为0.042,2020年6月为0.027，p< 0.01)，中期不显著(2020年7月0.010,2020年8月0.009,2020年9月0.006,2020年10月-0.004，p> 0.10)，后期显著为负(2020年11月-0.018,2020年12月-0.018,2021年1月-0.018，p< 0.01)。这些结果为大流行期间感染风险暴露的种族差异提供了证据。

此外，还说明了疫苗接种覆盖率在总人口和> - 12岁、> - 18岁和> - 65岁人群中的空间分布(人口百分比及其随时间的动态)(见图2、3、4和5)附录)．如这些数字所示，> 65岁人口在疫苗接种覆盖率方面优于其他年龄组。表2，3.，4而且5显示按种族划分的人口分布与总人口和> - 12岁、> - 18岁和> - 65岁人群的疫苗接种率之间的关系。如表所示2，非西班牙裔黑人/西班牙裔人口分布与总人口中所有时间点的疫苗接种率之间存在显著负相关，这表明非西班牙裔黑人/西班牙裔人口占总人口比例较大的县，疫苗接种率水平较低。非西班牙裔黑人/西班牙裔在不同年龄组的人口分布也得到了类似的支持。在表中3.，4而且5在> - 12岁、> - 18岁和> - 65岁年龄组非西班牙裔黑人/西班牙裔比例较大的县，大多数时间点的疫苗接种率也较低。此外，如表2、表3、表4和表5所示，在大多数时间点和大多数年龄组中，亚裔美国人的人口分布与疫苗接种率之间的关联不显著。这些结果表明，亚裔美国人的人口分布与疫苗接种覆盖率之间没有关联。

本研究从人口构成的角度，对大流行期间人口族群分布与感染风险/疫苗接种率之间的关系进行了实证检验。在实践中，它可以帮助决策者制定有效的医疗资源地理分布计划，以改善健康危机中弱势群体的医疗服务可及性。

本研究的结果为以往报告疫情期间少数民族健康风险不平等的研究提供了宏观层面的证据。这项研究显示，从2020年5月到2021年1月，非西班牙裔黑人和西班牙裔人口分布与所有横截面的确诊病例呈稳定和正相关，这可以证实先前的研究结果，即在大流行期间，非西班牙裔黑人等少数族裔的感染风险不相称[14，15，16，17］．此外，本研究结果表明，在大流行期间，少数民族人口分布与健康差异之间的负相关关系可以从感染风险扩展到卫生保健利用/获得。在这项研究中，非西班牙裔黑人/西班牙裔人口分布较高的地区显示出较低的疫苗覆盖率。这一发现不仅适用于总人口，也适用于>年龄为12岁、>年龄为18岁和>年龄为65岁的亚组。一些潜在的原因可能导致少数民族的感染风险更高，接种疫苗的机会更少。具体来说，这类人群的社会经济地位往往较低。21，22，29，30.］．他们有更多机会从事接触风险较高的重要工作[5，23，31，32，33]，但获得医疗服务的机会较少[4，6，12］．他们也更有可能在已有疾病方面遭受不平等待遇和污名化[18，19，34]，缺乏关于新型冠状病毒大流行的健康意识、信息和知识[9，20.，35］．

>岁65岁人口在疫苗接种覆盖率方面优于其他年龄组(见图)。这种较高的疫苗接种覆盖率与疫苗接种规划早期对这一年龄组的优先考虑是一致的。根据免疫实践咨询委员会的建议，优先为美国COVID-19住院和死亡风险最高的特定人群接种COVID-19疫苗，许多州将老年人列为首批有资格接种疫苗的人群[36］．然而，65岁以上人群的疫苗接种覆盖率仍因种族和民族而异。在年龄为> - 65岁的至少1剂COVID-19疫苗的接受者中，70.7%为白人，7.6%为非西班牙裔黑人，6.7%为西班牙裔，3.5%为亚裔美国人[37］．

而在本研究中，亚裔美国人的人口分布与确诊病例的关系呈现由正向负的转变。亚裔美国人的人口分布与疫苗接种率之间的联系似乎也不显著。这两项结果可能表明，亚裔美国人在大流行期间更好地适应了医疗实践的要求，尽管在大流行爆发的早期，由于种族/少数民族群体的社会脆弱性，亚裔美国人的确诊病例水平较高。这些结果证实了先前的研究结果，即亚裔美国人在美国的COVID-19知识、态度和健康素养方面表现更好[38]，在对12个州的调查中，他们的住院率低于其他少数族裔[39］．

这项研究具有一定的政策意义。一是疫情防控要考虑人口分布特点，这对一个地区乃至一个国家的公共卫生管理具有重要意义。应重点关注那些人口分布反映出感染风险高(和疫苗接受度低)的地区。在大流行期间，增加福利和粮食供应以及减少种族隔离等额外援助对这些区域尤其重要。其次，改善医疗和检测条件是减少这些地区医疗资源不平等的关键措施。政府机构应增加必要的医疗资源投入，扩大医保覆盖范围，建立更多的医疗救助中心，配备更多的专业医疗人员，提供及时免费的核酸检测等非药物干预措施(如封锁[40，41，保持社交距离)。第三，不同人口分布结构的地区在受疫情影响程度上存在差异，突出了社会长期发展需要解决的深层次社会问题。第四，需要继续努力提高65岁以下人群的疫苗接种覆盖率。针对社区的信息传递可以利用可信的来源，向这一年龄组的人解释疫苗接种对社区和个人的价值，并解决对疫苗安全的关切。此外，可以通过设立战略位置灵活的流动诊所和无预约诊所，在工作场所提供疫苗接种，并鼓励雇主为员工提供带薪假期，以接受疫苗接种和治疗与疫苗相关的任何副作用，来覆盖这一年龄组。

本研究还存在一定的局限性。首先，本研究将人口分布视为静态的，因为它在短时间内是稳定的。由于缺乏数据，本研究无法包括县一级人口分布的日/月频率动态特征，以调查其与大流行发展的关系。有了相关的数据，未来的研究需要提供一个全面的调查。此外，由于缺乏较低区域水平的人口分布与大流行发展的数据，本研究主要集中在县级之间的关系。有了较低区域层面的数据，未来的研究可以进行细粒度的调查，例如在社区层面，使研究结果更具现实意义。此外，数据的可用性限制了在美国以外的其他多民族国家的调查。未来的研究可以在其他数据源可用的情况下进行比较分析。

在县一级，按种族/少数民族划分的人口分布显示了与COVID-19大流行期间美国的感染风险和疫苗接种覆盖率相关的情况。研究结果为疫情防控提供了宏观层面的健康风险识别器，为减少弱势人群健康风险不平等、促进区域公共卫生管理提供了科学支持。因此，有必要密切关注人口分布反映健康风险较高的地区，并采取措施减少弱势群体在卫生资源、社会保障、种族和社会问题方面面临的不平等。进一步的研究需要在较低的区域水平和其他人口分布特征更丰富的多民族国家的背景下，对人口分布与区域健康风险的关系进行更细致的探索，以提供更具操作性和普适性的指导。

新型冠状病毒疾病数据来自《纽约时报》新型冠状病毒疾病跟踪项目(https://github.com/nytimes/covid-19-data)．县域儿童、青少年相关社会经济因素数据来源于《县域健康排名与路线图规划(2020)》。疫苗接种覆盖率的数据可从疾控中心公开获取。

CHRRP:

县健康排名和路线图方案

疾病预防控制中心:

疾病控制和预防中心

COVID-19:

2019冠状病毒病

艾滋病毒:

人类免疫缺陷病毒

这项研究没有得到外部资金的支持。

作者及隶属关系

1. 北京师范大学人文社会科学高级研究院，珠海

   Jiannan李

2. 中山大学旅游管理学院，广州新港西路135号，广东510275

   王新萌，袁伯聪

贡献

JL对手稿进行概念化，并负责形式分析;BY负责文章的撰写、撰写、审稿和编辑。XW负责数据整理和收集，撰写原创文章。所有作者阅读并批准稿件的提交。

相应的作者

对应到Bocong元．

伦理批准并同意参与

由于本研究使用了公开可用的数据源，因此不需要伦理批准。更具体地说，本研究中应用的数据是公开的，并且可以通过开放许可证无限制地重复使用。不需要知情同意，因为作者没有接触过与人类相关的材料。

发表同意书

由于本稿件中不包含个人身份识别材料，因此不需要发表同意。

相互竞争的利益

本研究的作者没有竞争利益声明。

出版商的注意

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