2019冠状病毒病大流行期间非Covid-19住院治疗的家庭支出以及印度财政保护政策的作用

背景

尽管为在大流行期间维持基本的非covid - 19卫生服务提供了全球指导，但人们担心现有服务面临重大中断。在大流行期间，特别是在包括印度在内的发展中国家，医疗保健的可及性和可负担性可能受到影响。在印度，没有关于疫情期间非covid - 19住院治疗的可及性变化和财务风险的基于人口的研究。印度有一项公共资助医疗保险政策，以确保获得医院护理并获得财务保护，但没有关于该政策在大流行期间表现的信息。目前的研究旨在找出Covid-19大流行期间非Covid-19住院治疗的可及性和财务保护的变化，并在此背景下检查PFHI的表现。

方法

小组数据分析来自2019年和2020年在恰蒂斯加尔邦进行的两轮年度家庭调查。该调查分两个阶段进行，以人口为基础，抽样了大约3000户家庭，代表了该州。使用了两种灾难性卫生支出的测量方法——基于年度家庭消费支出和基于非食品消费支出。进行了多变量分析，以找到使用和支出的决定因素。此外，采用倾向得分匹配方法对PFHI方案的效果进行了分析。

结果

每1000人的医院护理使用率从2019年的58.2降至大流行期间的36.6，即2020年。公立医院的使用率由2019年的60.1%上升至2020年的67.0%。在大流行期间，灾难性支出的发生率明显更高。从2019年到2020年，私立医院的自付支出中位数(OOPE)翻了一番。OOPE的规模和灾难性支出的发生与私立医院的使用率显著相关。包括“全民健康保险计划”(PMJAY)在内的全民健康保险计划在减少OOPE或灾难性支出方面没有效果。

结论

在大流行期间，虽然医院护理的使用率下降，但私立医院的费用变得更加难以承受。在大流行期间，政府通过健康保险提供财务保护的政策仍然无效。

Covid-19大流行对包括医疗保健在内的多个行业造成了重大破坏[1］．发展中国家在Covid-19感染可获得性方面的差距受到了研究人员的广泛关注[2］．一些人还提出了大流行期间非covid - 19护理下降的问题[3.］．在大流行期间，大多数现有医疗保健服务都面临中断。世界卫生组织(卫生组织)也认识到这一问题，并呼吁各国在大流行期间确保基本保健服务的连续性[4］．尽管制定了维持非covid - 19基本卫生服务的全球指南，但在广泛的卫生保健需求方面，包括孕产妇和新生儿护理、儿童疾病、传染病、非传染性疾病以及需要重症护理的伤害和紧急情况方面，接受医疗保健的人数有所下降[5］．

对20个国家医疗保健利用情况的系统审查报告说，利用情况平均下降了三分之一。根据这篇综述，对于不太严重的疾病，下降幅度更大。住院人数下降的中位数为28% [5］．来自意大利、韩国、克罗地亚和美国的基于医院的研究报告称，大流行期间住院人数有所下降，包括因非选择性疾病住院的人数[6，7，8，9，10］．为应对新冠肺炎大流行，包括印度在内的中低收入国家政府实施了严格的封锁措施[1］．此外，低收入和中等收入国家的卫生系统资金不足，负担过重，在大流行期间更有可能在获得卫生保健方面出现巨大差距[11，12］．在印度进行的基于医院的研究报告称，入院人数减少，包括急诊和孕产妇护理[13，14，15］．以上研究仅覆盖单一或少数医院，缺乏代表性。一项针对糖尿病患者的在线调查显示，医疗保健的可及性和连续性不断恶化[16］．

一个重要的担忧是，由于大流行，人们无法负担非covid医疗保健。关于中低收入国家的两项研究涵盖了大流行期间利益攸关方对非抗疫服务的看法[17，18］．他们报告了利益攸关方对服务变得难以获得和负担得起的担忧。然而，上述研究并没有提供成本增加的定量信息。世卫组织在112个国家进行的一项关于基本服务的调查报告称，包括住院治疗在内的服务在许多国家出现严重中断[19］．上述调查没有提供任何有关服务负担能力变化的资料。包括印度在内的中低收入国家的人口可能受到最严重的影响，因为他们的贫困程度很高，而且目前依赖自付医疗保健资金[2，17，18］．在大流行期间，关于印度非covid护理的OOPE和灾难性卫生支出(CHE)的信息很少。在印度，没有针对Covid-19大流行期间非Covid-19医疗保健利用和家庭支出变化的基于人口的研究。印度政府实施了一项政策，以确保印度医院护理的可及性和财政保障，但没有关于该政策在大流行期间有效性的信息[20.］．

为了保护家庭在医院不患开放性疾病，印度的国家和邦政府实施公共资助健康保险(PFHI)已有十多年了[21］．这些需求方供资机制承诺向参加该计划的家庭提供免费医院护理。政府登记这些家庭，他们不需要支付任何保险费。全民健康保险由政府直接实施，或与保险中介机构签约实施。它涉及私立和公立医院的参与[21］．政府确定了一套在该计划覆盖范围内的疾病，以及医院提供治疗的报销率。病人的所有药品、检查和程序以及住院费和伙食费都由福利包支付。受聘医院与政府签订合约，禁止它们向参加“全民健康保险计划”的病人收取任何费用[21］．

印度有一个混合卫生系统，有相当多的私营部门医疗保健提供者。私家医院的产妇护理住院人数占30%，其他住院人数占55% [22］．很大一部分私立医院位于城市地区。预计公立医院将免费或按用户名义收费提供大部分医疗服务。公立医院的产妇护理完全免收任何使用费。印度大多数邦实行免费基本药物政策，规定使用公共设施的病人免费获得处方药物[23］．

在疫情期间，政府将许多医院转用于治疗Covid-19感染患者。此外，还新建了一些专门针对新冠肺炎患者的公共设施或临时公共设施。政府关于在大流行期间维持基本保健服务的政策要求继续提供初级保健服务，如免疫接种和产前护理。预计医院将继续接收分娩和新生儿护理服务。然而，选择性手术已经停止。它包括白内障、计划生育和骨科护理服务。对非新冠肺炎住院的私立医院没有限制。

目前的研究旨在找出Covid-19大流行期间非Covid-19住院治疗的可及性和财务保护的变化，并在此背景下检查PFHI的表现。

研究背景

恰蒂斯加尔邦是印度最贫穷的邦之一。到2020年，中国人口约为3000万，其中四分之三居住在农村地区。恰蒂斯加尔邦在2020年记录了约31万例Covid-19病例[24］．这意味着到2020年，每百万人中约有10400例Covid-19病例。这一数字高于印度每百万人7300例的全国平均水平，与2020年每百万人10800例的全球平均水平相似[25］．轻度或无症状病例允许居家隔离[26］．公立医院被授权为Covid-19提供免费治疗。公立医院暂停进行选择性手术。关于非covid - 19病例在私立医院住院的情况，与大流行前相比，政策没有变化。从2020年8月起，允许私立医院管理新冠肺炎住院患者[27］．

恰蒂斯加尔邦的人口在全民健康保险计划下几乎得到了普遍覆盖，其中包括国家旗舰计划“阿约什曼-巴拉特Pradhan Mantri Jan Arogaya Yojana”。23，28］．私立和公立医院都配备了提供服务的人员。这些计划包括"无现金"，即为1370种医疗情况和程序提供免费住院治疗，涵盖所有医疗费用[20.，23］．

研究设计和抽样

这项研究使用了来自年度家庭调查的面板数据。每年的家庭调查由国家卫生资源中心进行，该中心是为恰蒂斯加尔邦政府卫生部工作的一个技术机构。这些调查收集了有关过去一年的发病率、医院使用率和发生的OOPE的数据。第一轮谈判于2019年11月至12月进行。该调查于2020年11月至12月在相同的样本家庭中重复进行。两轮调查均采取了质素保证措施。

该调查分两个阶段对3000户具有代表性的家庭进行了抽样调查。该调查在2019年覆盖了15470人，在2020年覆盖了14926人。对于在95%置信度下可检测到的5%的差异，计算出约500次住院治疗的需求。调查涵盖的实际住院次数在2019年和2020年分别为924次和549次。可用的样本量足以检测出5%的差异。在2020年的一轮中，有16例Covid-19病例，考虑到本研究的重点是非Covid-19住院，他们被排除在分析之外。

根据医院护理的利用情况评估了获得医院护理机会的变化。每次发作的自付支出(OOPE)是通过加上医疗费用和交通费用并扣除患者收到的任何现金报销来计算的。为便于有效比较，2020年对外开放金额按2019年价格调整。上述调整采用了农村(农业劳动力)和城市(产业工人)的价格平减指数[29］．

是次调查收集一般每月食物及非食物用途的消费开支数据。把这两项加起来计算通常每月的消费支出总额。根据Wagstaff和doorsler提出的灾难性健康支出(CHE)来衡量财务保护[30.］．本研究采用两种方法测量CHE:

1. 一)

   非食物消费开支占全年非食物消费开支的比例:将通常每月的非食物消费开支乘以12，以计算通常每年的非食物消费开支。以有关住户每年非食物消费开支的40%为评核门槛，并命名为“评核40”。这是计算CHE的常用方法[30.］．

2. b)

   CHE占全年消费开支的比例:通常每月消费开支总额乘以12，计算出通常年度消费开支。“清洁能源计划”及“清洁能源计划”分别以住户年消费开支的10%及25%为阈值，命名为“清洁能源计划”及“清洁能源计划”。最近在印度进行的研究使用了相同的程序来计算年度家庭消费支出[23，42］．

使用STATA V.15分析调查数据。进行多变量分析以找到利用率、OOPE和CHE的决定因素。将调查年份作为变量包括在内，以表示大流行期间(2020年)和大流行前(2019年)。本研究变量列表见补充资料文件S1。

多变量逻辑分析用于寻找医院护理利用的决定因素。OOPE采用普通最小二乘法(OLS)， CHE采用Probit模型。为了稳健性，倾向得分匹配(PSM)也被用于评估保险对OOPE和CHE的影响，正如印度最近的一些研究所做的那样[23，42］．

95%时差异有显著性(p < 0.05)。

这些调查得到了恰蒂斯加尔邦国家卫生资源中心机构伦理委员会的批准。在2020年的数据收集过程中采取了适当的预防措施。

结果

样本的社会人口特征载于补充资料文件S2。从2019年到2020年，家庭平均支出和非食品家庭平均支出下降。2019 - 2020年，正式就业人口比例下降，个体经营人口比例上升。

利用医院护理

2019年，每1000人中有58.2人住院，到2020年下降到每1000人中有36.6人住院。与2019年相比，2020年住院治疗的使用率下降了37%(表1)1）.与平均水平相比，产妇保健方面的下降幅度不太明显。在受伤和传染病的情况下，下降幅度更大(表1)1）.

寻找利用决定因素的逻辑回归表明，与2019年相比，大流行期间(2020年)的利用很可能更低(补充信息文件S)3.）.农村居民、男性、非正式就业人员和没有保险的人的利用率可能较低。与60岁以上的人相比，婴儿的使用率可能更低。经济最贫穷的五分之一群体可能比经济状况较好的五分之一群体有更高的利用率。

从服务提供者类型来看，2020年67%[62.9%-70.8%]使用公立医院，其余使用私立医院。2019年，公立医院占住院人数的60.1%[56.8%-63.2%]。

住院费用自付

表格2提供2019年和2020年不同类别疾病每次住院发作的平均死亡人数。

2020年私营部门OOPE中位数比2019年翻了一番(表1)3.）.

OLS回归分析显示，与公立医院相比，私立医院住院的门诊规模可能更大。与女性相比，男性住院可能导致更大的OOPE(表1)4）.最富有的五分之一的人与最贫穷的人相比，大学毕业生与文盲相比，非正式就业人员与正式就业人员相比，可能会产生更大的OOPE。OOPE的规模与年份无关(2020年与2019年相比)。国家健康保险计划(PMJAY)的登记情况与公开招生规模无关。

用于住院治疗的灾难性医疗支出

表中列出了不同评估方法的结果5。私立医院的CHE是公立医院的几倍。

对CHE40的概率回归显示，2020年可能比2019年更大。那些使用私立医院的人也比公立医院更有可能拥有CHE40(表1)6）.穷人比富人更有可能承担40英镑。更长时间的住院治疗可能导致更大的CHE40。因非传染性疾病和受伤住院与CHE40升高相关。PMJAY下的入组与CHE40无显著相关。

PSM模型

PSM显示，在PMJAY下，OOPE不受入学人数的影响(表1)7）.它还表明CHE40不受PMJAY下入学率的影响(表1)7）.

对CHE25重复上述分析，但结果模式仍然相似(表2)7）.

重复上述分析以发现所有PFHI方案对OOPE和CHE的影响，但结果模式仍然相似。

虽然必须了解在大流行期间Covid-19治疗获得方面的差距，但也必须评估在满足其他卫生保健需求方面所经历的变化。目前的研究是印度首次使用基于人口的调查进行此类评估。这也是印度第一批基于家庭调查的面板数据来衡量医疗保健利用和灾难性卫生支出的研究之一。这也是第一项评估PFHI在大流行期间非covid护理背景下的作用的研究。

目前的研究发现，在大流行期间，住院治疗的使用率显著下降。与2019年相比，2020年住院人数下降了37%。这种下降在各种医疗保健需求中广泛存在，并不局限于选择性手术。这证实了人们对大流行期间医疗保健使用率下降的担忧[2，15，16，31］．潜在的原因是什么?其中一个因素可能是封锁期间对行动的限制。印度政府实施了非常严格的封锁和宵禁，持续了几个月。32，33］．由于大流行相关的封锁，交通工具的可用性也受到影响[15］．政府几乎没有安排将非新冠患者送往医院。现有的政府救护车车队也被转用于运送Covid-19感染病例。另一个因素可能与现有医院能力转用于Covid-19护理有关。虽然政府启动了一些新设施来解决Covid-19病例的住院需求，但能力的提高似乎还不够。34］．与Covid-19相关的职责使卫生人力筋疲力尽。医护人员对感染Covid-19的恐惧也可能影响了利用率[31］．研究人员报告说，在大流行期间，很大一部分私立医院停止了几个月的服务。35］．在目前的研究中，私营部门住院人数的下降表明了类似的可能性。印度政府援引了《基本服务法》，以确保公立医院在大流行期间保持运营，但并未严格适用于私营医院。[34］．另一个因素可能是患者在去医院时担心感染Covid-19 [15］．由于这种恐惧，许多患者推迟了他们的治疗或低估了他们的症状。在全球范围内，上述趋势在大流行早期就已指出，并呼吁各国政府采取适当政策应对这种情况[36］．呼吁建立医疗保健能力，以满足Covid-19治疗和非Covid-19基本护理这两种需求[37］．有关在资源有限的情况下维持优先服务的具体指引[38］．面对疫情带来的多重挑战，印度政府似乎找不到合适的解决方案。实施严格的封锁仍然是政府应对措施的重点，这使那些需要紧急医疗服务的人的情况变得更糟。印度的邻国尼泊尔进行的一项定性研究报告称，保健费用负担不起、设施关闭和交通中断是大流行期间医疗保健利用率下降的主要原因[18］．

当前研究的主要发现是在大流行期间，非covid住院的OOPE变化和灾难性卫生支出发生率方面。目前的研究发现，与2019年相比，2020年大流行期间住院治疗的灾难性支出(CHE)发生率明显更高。与经济状况较好的人相比，来自较贫困家庭的人更有可能招致CHE。2020年发生灾难性支出的可能性增加，可能是由于大流行期间收入减少和对外开放人数增加的综合影响。从2019年到2020年，总体平均运营规模增长了19.5%。

由于在大流行病期间私人医院在个人防护设备上的额外费用，预计实际业务量将有小幅增加。然而，从2019年到2020年，私立医院的平均门诊人数急剧增加，增长了30%。私立医院门诊人数的增加不能用个人防护装备的费用来解释。虽然需求减少了，但私立医院并没有降低收费。正如印度和其他中低收入国家的研究报告所报告的那样，私营部门对外开放的增加可能与哄抬价格有关[39，40，41］．价格哄抬是指医院在危机时刻，即在病人更脆弱的时候，向病人收取过高的费用。研究发现，私立医院的使用率是决定门诊和医疗服务规模的主要因素。2019年，私立医院每次住院的平均门诊人数是公立医院的8倍，这一比例在2020年进一步恶化。

政府没有出台新的政策来保护穷人不受CHE的侵害。公共资助的健康保险仍然是财政保护的主要政策。然而，目前的研究发现，在PMJAY或其他健康保险计划下注册，并不能有效地减少发生CHE的机会。参加全民健康保险计划的人数有所增加，但它无法实现免费护理的承诺。PMJAY未能控制私营部门的OOPE，可能与印度公共资助医疗保险长期存在的双重计费问题有关[23，42，43］．订立合约未能有效确保私立医院遵守议定价格[23，42］．

到目前为止，对其他中低收入国家在大流行期间非covid医疗保健的OOPE变化知之甚少。许多中低收入国家已推行全民健康保险计划[44］．对低收入和中等收入国家PFHI的系统审查发现，这些计划在实现财务保护目标方面的证据不足[44］．随后的系统回顾发现，许多研究报告了PFHI的积极影响，尽管也报告了一些研究表明其影响不佳[45］．在南亚和东南亚，印度、印度尼西亚、越南和菲律宾最近的研究表明，在全民健康保险下增加人口覆盖率并不能有效地保护人们免受高死亡率的影响[46，47］．在这些国家，向人民提供财政保护的必要性最为明显，但在实现这一目标方面取得的成功也十分有限。在这些国家，政府处理合同的能力有限以及对私人供应商的监管存在差距是主要挑战[42，46］．

大流行期间CHE的高发病率反映了印度卫生系统长期存在的结构性问题。在大流行之前，医疗保健是该国较贫困地区的财政风险和贫困的来源。在大流行期间，患者面临着与提供者之间进一步的权力不对称。在危机期间，决策者未能就提供负担得起的医疗保健达成共识。现有的全民健康保险政策从一开始就没有效果，在大流行期间其绩效恶化。印度全民健康保险的一个主要特点是依赖营利性私立医院提供服务。这一特征似乎在印度和印度尼西亚等PFHI效果不佳的国家很常见[42，47］．建议进一步研究在低收入和中等收入国家背景下深入研究这方面。

印度的私营医疗保健部门监管不力。私家医院收费不透明，亦没有价格管制[39，48，49］．在Covid-19大流行期间，政府试图对Covid-19感染病例的治疗实施一些价格上限。上述尝试没有成功，因为政府缺乏执行监管的意愿。私营机构在印度非常强大，他们对政府政策的实施施加了巨大的影响。50，51］．一些人主张政府应该从私营部门购买Covid-19护理[51，52，53］．在大流行的背景下，有人建议进一步促进私营部门在印度医疗保健中的作用[54，55］．目前的研究表明，这种策略不太可能在印度取得成功。

公立医院的护理能够为大多数住院病人提供经济保障。它表明，需要找到方法来增加他们在医疗保健利用中的份额。此外，政策制定者需要找到规范私立医院的方法。虽然重组整个卫生系统可能是一项长期目标，但需要制定一项战略，通过汇集公共和私营部门的利益攸关方，在危机期间促进负担得起的医疗服务。

限制

医疗保健质量是一个重要方面，但它超出了本研究的范围。疾病的严重程度也很重要，但它不能在研究中涵盖。该研究没有收集有关发病率或需要住院的人数的数据。因此，该研究无法比较实际住院人数与所需住院人数。通过一组简短的问题收集了包括食品和非食品部分在内的家庭支出数据。这可能会导致受访者提供家庭开支的大致数字，但我们认为这不会影响结果的整体格局。

在大流行期间，非covid需求的医院护理机会受到严重影响。大流行期间医疗保健使用率的下降表明，在这种情况下，政府实施严格限制的应对措施可能是有害的。Covid-19大流行也暴露了该国脆弱的卫生系统。大流行期间医院使用的灾难性支出增加。公共资助的保险计划，如PMJAY，虽然旨在支付住院费用，但在大流行期间，在控制私立医院的门诊方面仍然无效。私营部门的利用是灾难性卫生支出的一个关键决定因素。

有必要找到方法来规范印度的私立医院，并限制过度收费。实施提高公共部门在医疗保健利用中所占份额的战略，有助于减少全部门开放情况。需要加强该国的整个卫生系统，以应对此类紧急情况带来的挑战，并需要通过公共和私营部门的参与制定一项协商一致的战略。

本研究中使用和/或分析的数据集可应通讯作者和恰蒂斯加尔邦国家卫生资源中心的合理要求提供。

格瓦拉:

灾难性医疗支出

印度卢比:

印度卢比

中低收入国家的要求:

低收入和中等收入国家

OOPE:

现金支出

PFHI:

公费医疗保险

PMJAY:

Pradhan Mantri Jan Arogaya Yojana

不适用。

本研究未获资助。

作者及单位

1. 印度赖布尔恰蒂斯加尔邦国家卫生资源中心

   Samir Garg, Kirtti Kumar Bebarta和Narayan Tripathi

贡献

SG参与了研究设计;SG和NT对手稿的撰写做出了贡献。SG、KB和NT分析数据;KB、NT和SG参与了工具的设计，KB和NT参与了数据的收集。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

作者的信息

SG与印度恰蒂斯加尔邦国家卫生资源中心合作，KB与印度恰蒂斯加尔邦国家卫生资源中心合作，NT与印度恰蒂斯加尔邦国家卫生资源中心合作。

相应的作者

对应到萨米尔Garg。

伦理批准并同意参与

获得每位被调查者的知情书面同意。严格保密。在开始分析之前，数据集是匿名的。该研究得到了恰蒂斯加尔邦国家卫生资源中心机构伦理委员会的批准。所有方法均按照相关指南和规定进行。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称不存在利益竞争。

出版商的注意

伟德体育在线b施普林格《自然》杂志对已出版的地图和机构的管辖权要求保持中立。

开放获取本文遵循知识共享署名4.0国际许可协议，该协议允许以任何媒介或格式使用、共享、改编、分发和复制，只要您适当地注明原作者和来源，提供知识共享许可协议的链接，并注明是否进行了更改。本文中的图像或其他第三方材料包含在文章的知识共享许可协议中，除非在材料的署名中另有说明。如果材料未包含在文章的知识共享许可中，并且您的预期用途不被法律法规允许或超过允许的用途，您将需要直接获得版权所有者的许可。如欲查阅本许可证副本，请浏览http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/。创作共用公共领域免责声明(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文中提供的数据，除非在数据的信用额度中另有说明。

转载及权限