不要改变我们，给我们一个机会;面对社区卫生工作者认证对劳动力认可和排斥的潜力

背景

对于社区卫生工作者(CHWs)和Promotores de salud(chw主要为拉丁裔社区服务，以社会而非临床护理模式为基础)，认证过程突出了开发具有正式要求的认证劳动力(即认证的chw)和根据他们的角色，知识以及作为他们生活和工作的社区的一部分(即未认证的chw)评估没有正式要求的chw之间的紧张关系。加州是研究这两条道路如何共存的理想案例。加州的卫生工作者代表着不同的护理意识形态(例如，临床卫生工作者、社区卫生工作者和社区卫生工作者)Promotores de salud)和加州的利益相关者就认证问题争论了近20年，但没有实施这样的流程。

方法

我们采用有目的的抽样方法采访了108名利益相关者(即66名卫生工作者，11名项目经理和31名系统级参与者)，以了解他们对认证可能为卫生工作者及其所服务的社区带来的机会和风险的看法。我们对CHW进行了焦点小组讨论，对项目经理和系统级参与者进行了访谈，并对讨论CHW劳动力问题的公共论坛进行了观察。我们使用主题分析方法来识别、分析和报告主题。

结果

一些CHW参与者支持包容性认证培训机会，而另一些人则担心认证可能会侵蚀他们的身份并破坏他们在社区中的工作。一些项目经理和系统级参与者承认认证的机会，但也表示担心认证可能会使卫生工作者与他们的社区疏远。项目经理和系统级参与者还强调，认证可能无法解决将卫生保健工作者纳入卫生保健系统的所有挑战。卫生工作者、项目经理和系统级参与者一致认为卫生工作者应该参与认证的讨论和决策。

结论

为了解决参与者的担忧，我们的研究结果建议加州利益相关者建立一个具有多种途径的自愿认证过程，以克服传统认证过程的进入障碍，保持CHW的身份，并保护劳动力的多样性。在设计州认证流程时，将卫生工作者定位为决策者至关重要。

社区卫生工作者(chw)，包括促销者，是社会上值得信赖的成员，对他们所服务的人群有深入的了解[1，2，3.，4，5，6]。Promotores de salud是主要为拉丁裔社区服务的保健员的一个子集，他们以社会而非临床的护理模式为基础[7，8]。他们的社区成员资格、语言和文化关系使他们能够Promotores de salud在现有人口健康服务系统内，弥合医疗保健和社会服务的差距，促进提供促进健康和了解文化的干预措施[1，2，3.，4，5，6]。保健员透过外展服务、提供教育、为社区提供社会支援服务及宣传，提高个人及社区的健康知识及自给自足能力，以建立个人及社区的能力[9]。卫生保健员可受雇于诊所、医院、卫生部门或社区组织，或担任义工[10，11]。

在大多数州，chw和Promotores de salud在任何正规认证体系之外工作。在全国范围内，没有统一的卫生工作者培训标准[12]。然而，有国家认可的CHW技能和能力[13]。大约有20个州制定了认证标准[14];这些措施旨在提高合资格专业人员的信誉、提高服务质素，并确保服务对象具备良好的服务能力[15，16，17，18]。全州CHW认证涉及制定一个标准化的流程，以记录整个州的个人在CHW的核心技能和角色方面的熟练程度[17]。培训本身并不能带来认证。认证过程确定了与CHW培训或经验、正规教育、语言和犯罪背景有关的要求，并通常由认证机构(即州、教育机构或私人实体)监督，该机构负责举办以能力为基础的考试，以证明个人具备执行相关任务所需的技能和知识。[17，19，20.]。Certification不同于完成教育的认证，也不同于资格认证或许可，这是一种立法指令，个人必须获得证书或执照才能在该职位下执业或工作[19]。

一个关键的政策问题是，各州应否及如何推行卫生工作者认证制度[21，22]。CHW的员工站在一个十字路口:是支持认证还是反对认证。一条途径是通过正式的培训和资格认证，使经过认证的劳动力融入卫生保健系统[23]。另一种途径则保留了目前的重点，即社区护理人员作为其工作所在社区的一部分，因其社区关系而受到重视[23]。因为关于认证如何影响劳动力的证据非常有限[24，我们不能肯定地说，认证使CHW的劳动力标准化，或维持CHW的社区联系。

重要的是，chw历来没有主导自己的劳动力发展，可能是因为他们通常来自边缘社区，经济上处于弱势[10，19，25]。这种情况现在正在改变。卫生工作者参与了一些州(如亚利桑那州和马萨诸塞州)的认证工作，并领导了全国卫生工作者工作(如全国社区卫生工作者协会)[26，27，28，29]。

本研究通过加利福尼亚的数据探讨了这一争论，提出了不同的CHW利益相关者对CHW认证的看法。与许多州一样，加州的CHW工作人员包括具有不同角色和培训的CHW，他们代表着不同的护理意识形态[7，8]。临床卫生保健员通常受雇于诊所和医院。社区保健员为卫生部门和社区组织工作。Promotores de salud通常是志愿者，通过社会而不是临床护理模式向主要是拉丁裔社区提供服务[7]。最近，加州的管理式医疗机构已开始聘用保健员提供健康促进服务[20.，30.]。这项研究与其他考虑认证以解决其CHW劳动力问题的州相关，并提出了一种可以保留CHW身份同时保护劳动力多样性的认证选择。

我们的目的是探索不同利益相关者对在加州实施CHW认证可能带来的好处和后果的看法。主要作者采用有目的的抽样方法招募了三类利益相关者(均来自加利福尼亚州):1)chw(兼职，全职和志愿者)，他们可以是临床chw，社区chw或社区chwPromotores de salud2)雇用卫生工作者的项目管理者，以及3)系统级参与者，如雇主、联盟领导人、学术研究人员、基金会、政策制定者和卫生官员。他们代表了各种组织类型(如医院、社区组织、政府、诊所、管理式护理组织、倡导组织、学术界)和所服务的社区。我们还从联邦政府、国家联盟和在卫生保健和认证方面具有技术专长的组织中招募专家。主要作者确定专家是否为实施认证的国家提供了技术援助，是否发表了与CHW劳动力发展相关的出版物，包括认证，是否领导了CHW劳动力计划(例如，工作组)。所有参与者都是通过电话和电子邮件招募的，并提供口头同意参加研究。参与者获得了高达100美元的补偿(参加焦点小组或采访最多三小时，交通费和托儿费)，这并不总是被接受。这项研究得到了加州大学伯克利分校人类受试者保护委员会的批准。

我们使用焦点小组、访谈和公共论坛的观察来收集不同的CHW利益相关者对加州CHW认证的观点。主要作者主要与chw进行焦点小组讨论，以便在工作人员之间进行讨论。主要作者与项目经理和系统级参与者进行了访谈，以在他们的时间限制下可行的方式获得关于加州CHW劳动力的深入背景信息。焦点小组和访谈是半结构化的，有一个单一的指南，使用来自其他两个州(即德克萨斯州和马萨诸塞州)的认证项目(一个自愿的，一个要求的)的例子来寻求对CHW认证的输入和建议。在焦点小组和访谈中，参与者获得了认证的概述，以及它与证书或许可的区别。焦点小组长达三小时，访谈持续约一小时，并录音和抄写。焦点小组和访谈以英语或西班牙语进行。

从2018年10月至2019年11月，主要作者对66名chw, 11名项目经理和31名系统级参与者进行了44个焦点小组，小组访谈和个人访谈。焦点小组的参与者从3人到9人不等。主要作者主要与项目经理和系统级参与者进行个人(例如一对一)访谈，但是在某些情况下，当项目经理和系统级参与者在同一组织工作时，他们要求进行小组访谈(两到三个人)。与卫生保健员进行焦点小组讨论，以促进同事之间的讨论。大多数焦点小组和访谈是用英语进行的，而六个焦点小组是用西班牙语进行的。所有焦点小组和访谈都是在利益相关者工作的组织中进行的。几乎所有与系统级参与者的访谈都是面对面进行的，尽管有些访谈在面对面访谈不可行的情况下是通过电话进行的。此外，我们在公共论坛(例如，会议、工作组会议、联盟会议)上进行了10次观察，讨论了包括认证在内的CHW劳动力问题。观察提供了利益相关者如何利用CHW工作的背景，以及他们在现实环境中应用CHW认证的计划，这些可能没有在个人访谈或焦点小组中讨论过。主要作者做了详细的现场记录，记录了如何讨论CHW劳动力问题，以及描述认证的背景。

我们使用主题分析方法来识别、分析和报告焦点小组、访谈和观察数据中的模式或主题[31]。所有焦点小组和访谈录音均以其原文转录。西班牙语焦点小组被翻译成西班牙语，然后由讲西班牙语的作者进行专业翻译和准确性检查。我们审查了焦点小组和访谈记录以及实地观察笔记，以确定初步的分析类别。两位讲西班牙语的作者通过归纳编码开发了密码本，并通过集中编码逐行分析数据。我们根据英语和西班牙语的抄本和观察笔记，用英语制定了代码和代码定义。两位作者分别对初始数据进行编码，然后对编码或新出现的模式是否匹配进行比较、讨论，并达成一致[32]。在代码测试和共识编码之后，我们使用定性分析软件Dedoose(社会文化研究顾问有限责任公司，洛杉矶，加利福尼亚州)对数据应用代码。我们写备忘录来记录数据中的模式，并对我们的方法决策进行评论。我们将代码重新分类为主题，并通过检查编码摘录如何很好地说明主题来改进这些主题。

如表所示1参与者包括政府和非政府组织、卫生保健提供者、卫生计划、学术界和基金会，他们为城市地区或城市和周边农村地区提供服务。所有利益相关者都描述了加州CHW认证计划带来的机遇，但也警告了其意想不到的后果。在三个利益相关者群体中出现了四个主题(表1)2): 1)认证可以提高卫生保健提供者和社会对卫生保健工作者的认可;2)认证可以为卫生工作者提供更多的向上流动和专业成长;3)认证可能会威胁到CHW的身份，将CHW的角色推向临床角色，并在认证和未认证的CHW之间建立无意的等级制度(可能是无意的);4)由于入职要求，认证可能会排除一些当前或潜在的卫生工作者。

认证可提高卫生工作者的认可度

关于CHW的认识出现了两个主题。首先，鉴于加州的卫生工作者缺乏共同的培训背景，所有类型的参与者都认为，认证可以验证卫生工作者的工作，并获得卫生保健提供者的认可。卫生保健工作者描述了认证如何在一个等级森严的卫生保健系统中为他们提供认可，在这个系统中，认证和执照是必要和有价值的。一个CHW分享:

“(医疗服务提供者)看到我们的样子是，‘哦，一个CHW。“(医疗服务提供者)有更好的教育、更好的执照和更好的认证。他们不认为我们属于这里。他们让我们觉得自己不重要，我们没有能力做我们所做的事情。就像他们把我们看作是[小]或者是那些在我身后打扫卫生的人。他们看不出我们的能力。他们只是认为他们比我们强，因为他们有头衔，而我们没有头衔。”

卫生保健员表示，他们在与社区家庭的重要和亲密工作中获得的社区经验，并没有被他们工作的许多机构所理解或重视，特别是在临床环境中。卫生保健员还分享了他们的社区经验，使他们能够比大多数其他卫生保健提供者更好地确定社区需求，与家庭沟通并解决健康的社会决定因素。虽然所有利益攸关方都表示希望提高对卫生保健人员技能的认可，但一些人表示，卫生保健提供者的认可不应依赖于认证。一位系统级的参与者分享道:“您认为获得他人的尊重必须通过认证，这有点令人难过。”

所有类型的参与者都提出，教育卫生保健提供者了解卫生保健对保健的贡献可能比认证更有影响力。一些系统级与会者认为，卫生保健系统内的体制性种族主义和歧视低估了卫生保健妇女的作用，造成了恶劣的工作条件。一位系统级的参与者说:“如果你想一下chw是谁，她们往往是女性……而且是有色人种的女性。”该参与者描述了将卫生保健员视为“真正的卫生保健提供者”的倾向如何“证明他们得到的报酬较低;他们没有固定的工作时间，劣质的训练。它强化了性别歧视和种族歧视。”系统层面的与会者认为，认证可以验证卫生保健工作者的工作，这可能会减轻卫生保健工作者遭受的歧视。种族主义和对卫生保健员的歧视影响了他们所服务的社区，因为卫生保健员可能不愿在卫生保健环境中面对种族主义。

第二，卫生工作者推测认证可以帮助他们更有效地在社区内传播信息，增强他们的信誉。一些保健员回忆说，他们服务的一些家庭问他们为什么有资格提供教育。一位CHW分享说:“创建一个认证可以让接收信息的人确信你说的是正确的。”卫生工作者认为，认证可以让他们有信心展示自己的技能和培训。健康护理人员认为，认证机构会对他们所服务的家庭更有分量，并使他们对所提供的服务更有信心。一位CHW分享说:“我们没有那种支持，说‘我有这个认证，我知道我在做什么，请关注我。’我们仍然没有得到训练的支持。”卫生保健员认为，这些关于信誉的问题削弱了他们在社区提供卫生教育的培训和专业知识。

认证可以为卫生工作者提供更多的向上流动和专业成长

关于向上流动和职业成长，出现了三个主题。首先，所有类型的参与者都一致认为，统一的培训和关于核心CHW技能和知识的共识可以为该州CHW劳动力的专业化奠定基础。一位系统级的参与者评论说:“(chw)并不完全一样，这取决于培训他们的人以及他们得到了什么。”这位参与者继续说，这种不均衡的培训可能会让员工受到外界的批评，因为雇主可能会猜测:“你缺少一些基本技能，但你已经做了10年的CHW。’”安老院表示，这种未能通过认证统一培训和技能的情况，可能会对他们工作的家庭产生负面影响，因为一些安老院接受的是有组织的培训计划和指导，而另一些安老院接受的是零散的培训。

第二，所有类型的参与者都认为CHW认证可能导致职业流动性。chw很高兴有机会获得认证，使他们在职业生涯中得到成长。认证可以为其他卫生专业人员可能不熟悉的工作人员设定界限，并将他们的工作与具有重叠专业领域的卫生保健提供者(如社会工作者)区分开来。此外，认证可以建立一个职业阶梯或一系列职位，使他们能够随着经验的增加而在专业上进步。系统级的参与者评论说，在加州，CHW的工作转换大多是横向的。一位系统级的参与者分享说:“chw将被雇用并接受特定工作的培训，然后该工作就结束了。然后他们必须从头开始，他们只能找到他们能找到的任何工作。”与会者认为，当卫生工作者寻求工作转换时，认证可以产生更强的职位。专业化的劳动力可以使chw获得更高的薪酬、更好的职位和职业流动性，因为他们的技能得到了认可。

在观察中，一些利益攸关方表示担心卫生保健工作者的职业阶梯会威胁到卫生保健提供者的角色。一些卫生保健提供者倡导组织担心CHW认证会导致“范围蔓延”，因为CHW可能会侵犯他们的专业执业范围，削弱他们目前的临床角色和对其执业专业的临床支持。相反，一些系统级别的参与者指出，这种对建立CHW职业流动性的反应中隐含着虚伪:“其他专业人士忘记了，在晋升过程中，已有的专业人士曾反对过他们。护士必须为职业化而奋斗。助产士。健康教育工作者做到了。社会工作者做到了。但他们很快就会转身说，‘但我不知道你是怎么想的。’”

最后，所有与会者都一致认为，CHW认证可以带来更高的薪酬和既定的工资率。卫生保健工作者认为，由于他们的价值得到了更好的认可，因此有可能从认证中获得更多的报酬Promotores de salud，没有补偿。无报酬的Promotores de salud她澄清说，虽然薪水不是他们工作的动力，但认证可能会让他们赚钱:“钱不是很重要，我已经做了15年的律师执行相信我，这一切执行是的，这是对工作的热爱，但如果我们赚了钱，我们会更被认可。“项目经理和系统级参与者认为，认证可以促进保险公司支付健康护理服务，使支付方清楚了解健康护理在护理中的作用。一位系统级的参与者分享说，支付者对CHW角色的困惑是支持他们在护理中的角色的一个障碍:“他们不想为他们不清楚的东西付钱。”认证可以实现联邦支付方的可持续融资模式，如医疗补助，其中包括对支出类别和服务提供商的严格规定。一位系统级的参与者指出，如果没有认证，“我发现很难想象在我们现有的医疗保健环境的模式和结构中，卫生保健员的时间将得到补偿。这是联邦资金，有规定。”然而，也有人警告说，仅凭认证并不能保证医疗补助计划的融资。另一位系统层面的与会者建议，医疗补助计划对卫生保健服务的资助更多地依赖于卫生保健倡导者的倡导、各州具体立法和支付系统，而不仅仅是认证。

认证可能威胁CHW的身份

与CHW身份相关的三个主题出现了。首先，所有嘉宾都担心核证会使卫生工作者的身分消失Promotores de salud把他们推向更临床的角色，远离历史上以社区为中心的角色。一些卫生工作者和项目经理担心，认证可能会吸引那些没有致力于以社区为中心的卫生工作者角色的人，而是试图将认证作为进入其他卫生保健职位的“垫脚石”，例如社会工作或护理。一些系统级的与会者评论了来自实施CHW认证的州的证据，这些证据证实了这些担忧。一位在加州以外从事认证工作的系统级参与者分享道，

“学校在招收学生方面面临着一定的压力，他们招募了一些可能不适合这项工作的人。他们是经过认证的，但他们并不是真正的chw。他们不是社区的人。他们与社区没有任何共同之处，但他们接受过培训，所以他们有资格称自己为合格的CHW，尽管社区可能会看着他们说，‘你不是CHW。你有一张纸，但你不是CHW。你不是本地人。’”

一位系统级的参与者反映，CHW认证项目的教师可以区分出他们班上谁拥有“真正的CHW”品质，以及其他可能最终离开这个行业的人，他们认为个人是被认证所激励，而不是为社区服务。

由于加州的chw代表着独特的护理意识形态，项目经理和系统级参与者对认证可能会将更多的chw推向临床角色持谨慎态度。由于临床机构更重视认证和学位，参与者预计这些机构雇用的所有卫生工作者都将追求认证。由于社区机构不需要认证，与会者认为社区卫生服务站和社区卫生服务站Promotores de salud可以不追求认证。所有类型的参与者都担心认证可能会导致临床和社区卫生工作者之间的差距Promotores de salud因为他们组织的要求。项目经理和系统级参与者还担心，以临床为导向的认证会改变卫生保健工作者，使其适应卫生保健系统，从而破坏卫生保健工作者的健康Promotores de salud历来强调通过社区工作影响健康的社会决定因素。

其次，系统级的参与者表示担心临床重点和社区角色之间的紧张关系可能会加剧卫生工作者和社区卫生工作者之间的身份差异Promotores de salud在一个对卫生工作者没有统一定义的州。一位系统级的与会者描述了资金来源是如何分离的Promotores de salud和社区卫生工作者实施。Promotores de salud一直为拉丁裔社区服务，在健康和社会正义的交叉点工作，主要是作为志愿者。在单一资金来源的推动下，卫生部门、诊所和医院最近聘用了卫生保健员。(其他持份者描述了chw和Promotores de salud作为可互换的头衔，但服务于不同的人群。)然而,Promotores de salud参与者不太可能认为认证与他们的工作相关，理由是他们工作的内在动机。一个促销者她说:“我们从来没有想过认证，因为我们从来没有想过为我们的服务收钱。我们一直都是志愿者，我们做任何事情都是发自内心的。”促销者，将他们的工作描述为服务而不是专业职业，声称认证与他们为社区服务的动机无关，也不应该规定谁可以作为CHW工作。以社区为基础的健康护理中心，Promotores de salud以及项目经理，认证并不挑战CHW角色的身份。他们的身份超越了认证过程，因为他们为社区服务的内在动机定义了他们的CHW角色，而不是由认证机构确定的技能。一位CHW分享道:“如果你没有证书，那并不意味着你不是CHW。”

第三，卫生工作者和项目经理预计，认证可能会在获得认证的卫生工作者和未获得认证的卫生工作者之间形成一种等级制度，在这种制度下，获得认证的卫生工作者可能会在就业方面拥有不公平的优势，并因获得认证而感觉比未获得认证的同行优越，从而加剧了卫生工作者在就业类型(如有偿或志愿者)和工作环境(如社区或诊所)方面存在的其他不平等。一位项目经理分享说:“我们有权利部分，就像，‘我有认证，你没有，所以我更擅长我的工作。’不幸的是，这将成为一个障碍。”尽管如此，来自实施了CHW认证的州的系统级参与者表示，他们并没有直接观察到加州担心的CHW之间的等级制度。

认证可以排除一些现有的或潜在的chw

关于排斥，出现了四个主题。首先，几乎所有的参与者都担心，无论是现有的卫生工作者还是正在考虑职业道路的卫生工作者，实行认证制度可能会使他们无法在社区工作。“当你认证人员时，”一位CHW分享说，“你限制了其他群体完成这项工作。你认为这对他们来说是最好的，但当你获得认证时，你必须有文化，能够学习，能够同时处理多项任务。这需要采取一些其他人不愿意采取的步骤。”使卫生工作者在提供文化和语言上适当的护理方面如此有效的素质，也可能是认证机构可能不重视或不承认的弱点。一位CHW分享了她对排斥那些有重要共同经历但没有受过正规教育的人的恐惧，她评论说:“不会读写的妈妈将没有机会这项程序所有与会者都认为，认证作为一个由国家监督的复杂过程，对主要由边缘化、多语言社区的有色人种女性组成的劳动力构成了多重障碍。提到的获得认证的潜在障碍有很多，例如识字水平、培训费用、非英语语言认证的可用性、教育要求和合法居留身份。此外，与会者认为，许多生活在地理和技术障碍的社区的卫生工作者可能完全被排除在认证之外。

其次，所有与会者都关注加州无证chw认证的影响，因为大多数认证过程都需要合法居留文件。系统级的与会者担心，认证可能会阻止无证的chw继续在移民社区工作。“他们已经面临着种族主义、仇外心理、移民和海关执法局(ICE)的突袭，他们不想看到这个职业在没有记住他们为我们州做出的独特贡献的情况下继续发展，”一名参与者解释说。“他们特别担心认证会把他们甩在后面。”

第三，一些有过监禁经历的chw在从监狱“回家”后与个人一起处理心理社会和结构上的斗争。所有类型的参与者都担心犯罪背景调查的证明要求可能会将这些有前科的chw排除在外。“社会对被监禁的人抱有偏见，”一名系统级别的参与者指出，“那里有一些非常优秀的人，他们有过这样的经历，他们可以扭转局面，真正帮助他人，这就是他们如此成功的原因。”排除犯有重罪的chw可能会消除对极端弱势群体的重要支持。

最后，许多人担心，认证可能会把那些在社区中最有效的卫生工作者排除在外，因为他们更强调州的要求，而不是与社区建立联系的重要社交技能。与会者质疑认证在多大程度上可以评估卫生工作者是否具备工作能力，并提醒说，通过认证系统很难评估建立关系的技能和生活经验。一位系统级的参与者分享说，这样的培训要求“实际上会让很多人离开工作岗位，而这些人实际上已经证明了他们很擅长与(高风险和高需求的患者)建立联系。”与会者认为，国家认证要求可能会掩盖卫生工作者最擅长的事情:在社区内建立信任关系，倡导积极变革。一个系统级的参与者用一个Promotores de salud座右铭:“不要改变我们是谁，但给我们一个机会”，强调劳动力标准化不可避免地会改变造就chw和chw的素质Promotores de salud有效。

我们开始了解不同利益相关者对CHW认证的看法，因为加州考虑认证的能力，以促进或潜在地排除这一关键劳动力的成员。CHW关于认证的观点加强了这项研究，并提供了关于CHW不同成员的重要见解。同行评议的CHW认证文献有限，现有的学术研究在很大程度上忽略了CHW在制定自己的劳动力标准方面的观点[19]，尽管他们的专业知识和对实施社区项目所需的组织和系统杠杆的深刻了解。认证方面的呼应文献[17，22，33，34，35，36，37]，我们发现所有利益相关者团体内部和之间对认证的看法存在冲突。我们的研究结果证实了2021年一项研究的一些结果，该研究探讨了已经实施或考虑实施认证的七个州对认证的看法[22(例如，CHW参与决策，关注除CHW外的认证要求)。在这项研究中，一些参与者肯定了认证提供的经济和职业机会，而另一些人则担心它可能会无意中排除弱势的CHW及其服务的社区，并淡化CHW身份的核心倡导。与会者还强调，认证不能解决与将卫生保健工作者纳入卫生保健系统有关的所有挑战。

我们的研究结果强调了加州chw对发展机会的渴望。我们确认，卫生工作者将认证视为增加薪酬和建立职业机会的机会;不仅要扩大机构与卫生工作者合作的能力，还要建立职业阶梯[38]。与会者一致认为，认证可带来卫生保健提供者和社区的认可，并增加对卫生保健服务的需求。我们的研究结果证实了文献的断言，即卫生保健提供者在获得卫生保健员认证时更有信心，因为他们可以确保标准的护理[39]。

与此同时，认证引发了许多参与者的担忧，他们担心chw将转变为更临床的角色，可能会削弱倡导、社会正义和社区联系的传统，与现有文献相呼应[23，33，40，41]。妇女健康委员会的与会者强调了他们在处理健康的社会决定因素方面的技能，并指出，如果妇女健康委员会的工作被限制在健康的医学模式内，这一重要贡献可能会受到损害。通过“专业化”卫生工作者队伍，认证可能会威胁到使卫生工作者有效的品质，例如获得社区信任[38]。Promotores de salud利益相关者担心认证会冲淡“本质”这项程序通过吸引那些对工作没有“心”的人[42]。更多的参与者怀疑认证是否能够培养或衡量有助于构成这种“心”的关系技能。

现有的研究表明，这些担忧可能是有根据的。赞比亚的一项研究发现，把重点放在技能或职业激励上，而不是社区服务上，使具有良好社会关系的卫生工作者流离失所，并降低了他们提供的服务质量[43]。我们的研究结果还表明，卫生工作者怀疑个人会将认证作为进入其他卫生专业的“垫脚石”，这可能导致卫生工作者的高流失率。一项关于卫生工作者认证项目的全国性调查证实了这一预测——发现许多卫生工作者在参加了社区大学认证培训项目后，后来进入了护理和社会工作行业。24]。

本研究的参与者还强调了认证作为提高CHW劳动力的工具的局限性。我们的研究结果与现有文献一致，认为认证并不能保证卫生保健工作者的就业或医疗补助资金[38，39，44，45但它仍然是员工财务可持续性的动力[22]。这是一个及时的发现，因为加州卫生保健服务部(负责管理加州医疗补助计划的机构)已经采取了联邦行动，为加州医疗保险会员提供卫生保健服务，加州的管理医疗组织已经开始将卫生保健服务纳入他们的医疗标准。20.，30.，46，47]。虽然部分与会者赞赏认证可提高雇主的认可度，但亦有研究显示，雇主认为资金流及投资回报是决定是否聘用保健女工的最重要因素[48]。虽然我们的参与者希望认证能够肯定社区卫生工作者和雇主所提供的护理质量，但目前还没有确凿的证据表明卫生工作者培训和认证项目能确保所提供服务的质量，因为迄今为止各州的评估有限[24]。

CHWs的主要贡献之一是Promotores de salud在这项研究中，他们确定了他们的不确定性，即认证将产生无意的等级制度:在临床和社区卫生工作者之间，以及在卫生工作者和社区卫生工作者之间Promotores de salud。随着时间的推移，雇主可能会更喜欢经过认证的护士，因为他们可以确保具备标准的技能和知识基础[38]，非正式地使认证成为“必需的”[49]。因为社区保健员和Promotores de salud由于他们的社区不太需要认证，他们的工作——已经得到较少的资助——可能会进一步被边缘化。我们担心认证可能会导致社区卫生工作者的减少Promotores de salud在边缘化社区工作，最终减少了获得文化和语言上适当的专业人员提供的服务的机会，这些专业人员体现了社区的信任。

我们的研究强调了医疗保健系统内的种族主义和歧视如何阻碍了CHW劳动力进入医疗保健系统的进程，这是以前CHW研究中未承认的主题。这一见解增加了针对辅助专业人员的种族主义记录的证据，特别是在结构类似的职位中，如注册护理助理，他们经历了机构种族主义，文化不敏感，以及来自主管和同事的歧视[50，51，52，53，54]。虽然公共卫生和医疗保健机构支持这一概念，即保健员是使医疗保健和公共卫生工作人员多样化的关键[55]，他们的建议没有承认卫生保健系统内的种族主义仍然是这种多样化的关键障碍。

据我们所知，这是第一个从CHW的角度描述CHW认证的研究，Promotores de salud、项目经理，以及使用现有认证模型的系统级涉众。然而，这项研究并非没有局限性。CHW的参与者几乎全部来自南加州。来自北加州的chw可能对认证有不同的看法。有两个焦点小组没有收集其就业状况和组织类型的数据。我们没有参与者的基本人口统计信息(例如，年龄、性别、种族/民族)。社区健康代表(CHR)是一种社区健康代表，他们与印第安人客户合作，将他们作为部落社区值得信赖的成员，并将他们与医疗保健和社会服务联系起来。56]。安排后勤工作限制了我们接触人权中心线人的能力。患者的观点也未包括在本研究中。所有这些问题都限制了我们对整个州得出的结论。

为解决参加者所关注的问题，我们建议设立一个认证程序，让卫生工作者自行选择是否获得认证，并由多个容易取得认证的途径组成:培训途径(新卫生工作者学习所需的技能和知识)和工作经验途径(现有卫生工作者可根据经验的数量和类型进行认证)[19，57]。迄今为止，几乎每个有认证的州都为现有的卫生工作者提供了根据其工作经验进行认证的机会[58]。大约有15个州实施了基于培训的认证[44，46，58]。与最近一项同行评议的认证研究相呼应，这种认证方法将限制对正规教育、英语水平、监禁史和合法居留身份的要求。19，22，57，59，60继续促进多样性，这是有效的CHW员工队伍的关键特征。最重要的是，这种方法尊重Promotores de salud及其他可能不需要认证的健康护理工作者，不强制要求认证及认可他们的贡献[19]。

在设计CHW认证时，利益相关者必须将CHW定位为关键决策者。我们的研究与现有文献相呼应，认为卫生工作者是必不可少的，是领导员工讨论的最佳人选，因为他们能更好地预测员工的需求和愿望，并应至少占决策者的一半[22，61]。我们预计，如果卫生工作者不参与决策，认证可能会反映出一个过程，可能会无意中排除劳动力成员，并限制对有需要的社区的服务。

考虑到认证带来的高风险，我们通过评估代表不同CHW类型和组织角色的不同利益相关者的观点来评估其潜力。认证可以通过扩大对卫生工作者的贡献的认可和提高他们的专业安全性来提高卫生工作者在临床组织和社区中的合法性。然而，认证对重视关系、优先培养临床环境之外的健康社会决定因素、并倾向于与基本上被排除在正规教育体系之外的弱势社区建立联系的卫生工作者提供护理构成了真正的挑战。我们的研究结果既没有证实认证的存在，也没有证实认证的缺失，而是证实了一条微妙的道路，它将机遇与如何支持CHW员工最擅长的工作的持续思考结合在一起。最重要的是，CHW参与设计认证过程对于保护“核心”和劳动力的多样性至关重要。

参与者不同意在公共存储库中发布成绩单。密码本可根据要求提供。

化学加工:

社区卫生工作者

非政府组织:

非政府组织

冰:

入境及海关执法

装备:

社区卫生代表

作者要感谢参与者对这个研究项目的贡献。本文中的发现和结论是作者的发现和结论，并不一定代表加州公共卫生部或加州卫生与人类服务部的观点或意见。

这项研究得到了加州公共卫生部的支持。

作者及单位

1. 加州公共卫生部环境卫生调查处健康社区中心，加州滨海湾公园路850号P-3栋，邮编94804，美国里士满

   阿什利·基辛格和洛里·科潘

2. 美国加州大学伯克利分校公共卫生学院

   夏奇拉·科尔多瓦，安·凯勒和克莱尔·斯内尔·鲁德

3. 美国加州大学伯克利分校戈德曼公共政策学院

   简Mauldon

贡献

阿什利·基辛格、克莱尔·斯内尔·鲁德、安·凯勒、简·莫尔登和洛里·科潘共同负责这项研究的构思和设计。材料准备工作由阿什利·基辛格、克莱尔·斯内尔·鲁德、安·凯勒和洛里·科潘完成。数据收集由阿什利·基辛格进行。阿什利·基辛格和夏奇拉·科尔多瓦进行了分析。手稿的初稿是由阿什利·基辛格撰写的。所有作者都对手稿以前的版本作了评论。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到阿什利·基辛格。

伦理批准并同意参与

本研究已获得加州大学伯克利分校人类受试者保护委员会(协议ID # 2018-02-10721)批准，并确定为豁免。所有参与者都提供了口头同意，包括他们对参与的目的、好处和潜在风险的承认，以及他们的参与不会影响他们在组织内的就业或未来与研究人员的合作，以及不参与的选择。

发表同意书

所有与会者都同意发表他们的言论和观点，但不包括他们的姓名或其他可识别的细节。

相互竞争的利益

作者无利益冲突需要申报。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格·自然对已出版的地图和机构关系中的管辖权要求保持中立。

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