COVID-19大流行期间马来西亚社区对运动控制秩序的抑郁水平和应对反应及其对生活质量的影响:一项基于网络的横断面研究

背景

2019冠状病毒病(COVID-19)是一种传染性很强的疾病，因此采取了极端的遏制措施，包括封锁、限制旅行、保持社交距离和严格的个人卫生。本研究调查了马来西亚COVID-19大流行期间对封锁(被称为运动控制令(MCO))的抑郁水平和应对反应，及其对生活质量的影响。

方法

这项横断面研究于2020年4月至5月进行。使用抑郁、焦虑和压力量表- 21、问题经历量表的应对取向和世界卫生组织生活质量量表(WHOQOL-BREF)的英语和马来语验证版本评估结果。

结果

有轻微至严重忧郁症者占28.2% (n= 149)。轻度至重度抑郁症的受访者年龄较轻(33.09±10.08岁对36.79±12.47岁)，没有伴侣(71.8%对45.6%)，生活在红色区域(85.9%对71.0%)，家庭收入低于B40(51.7%对39.3%)p< 0.01)。轻至重度抑郁症患者回避性应对得分(25.43±5.69分)显著高于无抑郁症患者(20.78±5.65分)，而宗教性应对得分(5.10±2.07分)显著低于无抑郁症患者(5.94±2.11分)p< 0.001)。轻至重度抑郁症患者在WHOQOL-BREF各领域的平均分均显著低于无抑郁症患者[(身体健康，13.63±2.66比16.20±2.11)，(心理，12.5±2.79比16.10±2.14)，(社会关系，12.17±3.49比15.28±2.93)，环境(14.50±2.39比16.21±2.14)]p在控制了年龄、婚姻状况、居住地区、家庭收入和应对得分后，< 0.001]。

结论

COVID-19封锁对心理健康有不利影响。我们的研究强调，在全国MCO期间，大约三分之一的人经历了轻度至重度抑郁症。大流行对心理健康的不同影响可能是由于不同的人群特征和所采用的应对策略。在COVID-19大流行期间，确定那些患抑郁症风险较高的人，可以帮助精神卫生服务提供者为易感人群规划服务，从而减轻大流行对生活质量的影响。

2019冠状病毒病(COVID-19)的持续爆发是最新的全球健康威胁。2019年12月，中国湖北省会武汉首次报告了人类感染h7n9禽流感的病例。COVID-19是由新型严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)引起的传染病，是一种包膜单链RNA病毒Coronaviridae家庭(1］．COVID-19具有高度传染性，在全球范围内迅速传播，引发了规模空前的全球突发卫生事件。截至2021年3月21日，全球已有1.18亿人感染COVID-19，全球死亡人数超过2.7人[2］．

COVID-19可通过直接接触、飞沫和污染物高度传播[3.］．最有效的防控方法是保持个人卫生，避免与人直接接触[4］．后者包括社区内的社交距离，以及史无前例地在城市、州和国家之间实施封锁、行动控制和旅行禁令。

马来西亚于2020年1月报告了首例COVID-19病例。随着COVID-19病例的大幅增加，马来西亚于2020年3月18日实施了全国范围内的封锁，即运动控制令(MCO)，要求马来西亚人呆在家里，保持社交距离，并尽量减少与非家庭成员的接触。隔离包括隔离和限制可能接触传染病的人的行动。MCO不同于隔离，因为它是广泛的，涉及的人可能没有接触过病毒。然而，MCO和隔离的影响可能对心理健康产生了类似的影响。

隔离已经被发现有负面的心理影响，研究表明，在流感、严重急性呼吸系统综合症(SARS)、中东呼吸系统综合症(MERS)和埃博拉疫情期间被隔离的人患有抑郁、焦虑和创伤后应激障碍[5］．隔离时间长、对传染的恐惧、供应不足、信息不足、无聊、沮丧和孤独感是隔离期间确定的压力源[5］．

大流行期间不同的应对策略可能会导致不同的情绪影响。应对策略是指个人用来管理压力源的思想或行动方法[6］．它们根据它们的预期功能进行分类，是解决压力情况(以问题为中心的应对)，减少与压力事件相关的压力(即以情绪为中心的应对)，还是避免或接近压力来源(接近与逃避为导向的应对)。有评论报道，在压力环境中以方法为导向和以情绪为中心的应对策略与积极的心理和身体健康结果相关。另一方面，尽管回避应对策略对于短期无法控制的压力源可能是成功的，但它们与增加的痛苦有关，特别是如果压力源是慢性的和无法控制的。7］．情绪与特定的应对策略有关。感到悲伤的人更有可能使用非积极的应对方法，比如避免或接受问题。在SARS爆发之初，以情绪为中心的应对减少了所有年龄组的悲伤和愤怒。使用以问题为中心的应对方法可以减少老年人的悲伤情绪[8］．更好地了解应对类型和相关因素可能有助于缓解COVID-19对马来西亚人抑郁症的影响。

一项系统综述报告了COVID-19大流行期间COVID-19患者、精神病患者、卫生保健工作者和公众的心理健康后果[9］．在大流行期间，COVID-19患者似乎经历了高度的创伤后应激症状(PTSS)和抑郁症状，而那些已有精神疾病的患者则报告精神症状恶化。医护人员报告说，抑郁、焦虑、心理困扰增加，睡眠质量差;然而，公众的心理健康水平下降，焦虑和抑郁的得分比以前更高。在意大利，COVID-19封锁的3周导致普通人群出现了经后应激障碍、抑郁、焦虑、失眠、高感知压力和适应障碍[10］．然而，截至撰写本文时，还没有研究调查COVID-19或MCO的实施对马来西亚人的心理健康和生活质量的影响。因此，本研究旨在:1)确定MCO期间抑郁症的患病率;2)确定马来西亚抑郁症患者和非抑郁症患者之间的相关因素和应对策略;3)评估MCO对马来西亚人生活质量的影响。

研究设计

本研究于2020年4月至5月MCO第一阶段期间进行。这是一项采用受访者驱动抽样的全国性横断面研究。受访者必须是马来西亚公民，年满18岁，能够阅读英语或马来语，并在MCO期间居住在马来西亚。患有慢性虚弱性身体疾病、精神障碍、正在接受COVID-19调查或确诊COVID-19病例的受访者被排除在外，因为这些特征本身可能是抑郁症的混杂因素。

样本大小

样本量是根据横断面研究公式[样本量=Z_{1 -α}²p[1−p]/d2]，其中Z为95%的置信区间，d根据最近的一项研究，COVID-19大流行期间抑郁的预期比例为19.8%，误差幅度为5%，d为预期比例[11］．因此，本研究的最小样本量为244例。

研究过程

我们采用基于网络的横断面调查收集数据，以避免SARS-CoV-2通过接触传播。招聘是通过在WhatsApp上发布广告进行的。在阅读说明后，参与者被要求完成一份在线同意书，以确认他们已经阅读并理解了研究目的、风险和益处。匿名自我填写的在线问卷大约需要15-20分钟才能完成，并以英语和马来语填写。受访者没有得到任何完成调查的激励。

道德与同意

这项匿名在线调查是根据《赫尔辛基宣言》进行的，并得到马来亚大学医学中心医学伦理委员会(MREC ID NO202048-8477)的批准。

措施

该调查包括社会人口学部分和特定的研究工具。从参与者那里收集了相关的社会人口学数据和COVID-19相关信息。社会人口学部分包括年龄、性别、宗教、种族、教育程度、就业状况、家庭收入和婚姻状况等信息。马来西亚的家庭收入按国民收入分类，T20为家庭收入的前20%，M40为家庭收入的中间40%，B40为家庭收入的后40% [12］．

根据卫生部指定的颜色编码系统，与covid -19相关的信息包括受访者的居住地。根据病例数量对区域进行颜色编码:红色区域超过41例，黄色区域在1 - 40例之间，绿色区域没有病例[13］．

调查还包括受访者是否为一线工作人员，即其职业要求他们直接接触潜在的COVID-19患者[14］．

抑郁、焦虑和压力量表(DASS-21)

DASS-21是由Lovibond和Lovibond [15］．它是由同一作者开发的原始42项DASS-42问卷的缩写版本。DASS-21是一种简单明了的自我管理工具，用于筛查抑郁、焦虑和压力。它有七个项目，每个领域的抑郁，焦虑和压力。它已在许多语言中得到验证，包括马来语[16］．每个领域较高的总分反映了各自领域的严重程度。DASS-21抑郁症的严重程度评分分为正常(0-9)、轻度(10-13)、中度(14-20)、严重(21-27)和极严重(28或以上)。抑郁症的Cronbach’s alpha是0.81。在这项研究中，如果受访者的DASS-21抑郁得分超过9分，则被定义为患有抑郁症。

Brief-COPE(对经历的问题的应对方向)清单

Brief-COPE是一份包含28个项目的自评问卷，用于评估应对压力的反应[17］．14个分量表代表不同的应对模式，每个分量表包括两个项目。Brief-COPE的Cronbach 's alpha总体为0.70,14个子量表为0.44-0.89。英文及马来文版本均已在马来西亚生效[18］．

世界卫生组织的生活质量(WHOQOL)

这个简短的工具是用来测量生活质量的。最初的工具WHOQOL-100虽然有用，但太冗长，无法实际使用。WHOQOL-BREF是一份自评问卷，包含26个项目，评估身体健康、心理健康、社会关系和环境四个领域的生活质量。此外，还有两个项目衡量总体生活质量和总体健康状况。WHOQOL-BREF符合世界卫生组织对生活质量的定义。尽管它很简短，但它允许研究人员和临床医生获得关于生活质量不同领域的信息。WHOQOL-BREF域得分与WHOQOL-100域得分密切相关。具有良好的内部一致性、良好的判别效度和重测信度[19］．总体Cronbach 's alpha为0.89，每个域的范围为0.71-0.81。马来语版本的WHOQOL-BREF已被证明具有令人满意的心理测量特性[20.］．

统计分析

使用SPSS版本23进行分析。数据采用描述性统计进行汇总。将本研究中的非正态分布连续变量转化为正态分布变量。如果受访者的DASS-21抑郁评分超过9分，则被定义为轻度至重度抑郁症。采用双变量分析来评估社会人口学数据、covid -19相关变量和应对策略(Brief-COPE)与抑郁症之间的关系。其中，类别变量采用卡方检验，2 × 2列联表且其中一个期望值小于5且独立的类别变量采用Fisher精确检验t测试连续变量。分类变量的效应量以phi表示，其中0.2-0.29 =弱，0.30-0.39 =中等，0.40-0.69 =强，0.70及以上=很强;连续变量的Cohen 's d，其中0.20 ~ 0.46 =小，0.50 ~ 0.79 =中，0.80及以上=大。采用Logistic回归方法分析轻、重度抑郁症患者与非抑郁症患者的人口学特征及应对策略是否存在显著差异。以WHOQOL-BREF各领域为因变量，以轻至重度抑郁为自变量，以logistic回归显著性变量为协变量，采用协方差分析(ANCOVA)探讨各领域之间的关系。统计显著性设为p双侧检验< 0.05。Bonferroni校正，0.05/假设个数，以抵消多重检验的问题。

根据DASS-21抑郁程度，149人(28.2%)属于轻度至重度抑郁。其中轻度55例(10.4%)、中度50例(9.5%)、重度23例(4.4%)、极重度21例(4.0%)。

采用独立样本t检验比较轻度至重度抑郁和无抑郁的受访者的年龄、MCO持续时间、家庭规模和Brief-COPE量表域(接近、回避、宗教和幽默)得分。轻度至重度抑郁症患者年龄明显小于无抑郁症患者[33.09±10.08岁比36.79±12.47岁，t (329.66) = 3.54，p< 0.001，科恩的d= 0.33)。轻度至重度抑郁症患者与无抑郁症患者在回避性应对和宗教得分上也存在显著差异。轻度至重度抑郁症患者回避性应对得分显著高于无抑郁症患者[25.43±5.69比20.78±5.65,t(526) =−8.501，p< 0.001，科恩的d= 0.82)。轻度至重度抑郁症患者宗教应对得分显著低于无抑郁症患者[5.10±2.07 vs 5.94±2.11,t (526) = 4.131，p< 0.001，科恩的d= 0.40)。两组在MCO持续时间、家庭规模、应对方法和幽默得分方面无显著差异(表2)1）.

计算独立卡方检验，比较不同人口统计学特征的受访者中轻度至重度抑郁障碍的频率。受访者的婚姻状况、X²(1,N= 528) = 29.40，p< 0.001, phi =−0.24,zone，X²(1,N= 528) = 12.78，p< 0.001， = 0.16，家庭收入，X²(1,N= 528) = 6.68，p= 0.010, phi =−0.11。轻度至重度抑郁症的受访者更有可能没有伴侣(71.8%)，生活在红色区域(85.9%)，家庭收入在B40(51.7%)。其他人口统计学特征没有发现显著的相互作用(表1）.

logistic回归模型差异有统计学意义，χ²(6) = 135.10，p< 0.001。该模型解释了32.5% (Nagelkerke R2)的轻度至重度抑郁症的方差，并正确分类了78.60%的病例。采用回避型应对(奇比= 1.19,95% CI = 1.14, 1.24，p< 0.001)和生活在红色区域(奇比= 3.21,95% CI = 1.80, 5.73，p< 0.001)与受访者中轻度至重度抑郁症显著相关。同时，采用宗教应对(奇比= 0.74,95% CI = 0.66, 0.83，p< 0.001)，有伴侣(奇比= 0.37,95% CI = 0.21, 0.64，p< 0.001)与受访者中较轻至重度抑郁症显著相关。受访者的年龄和家庭收入与轻度至重度抑郁症无关2）.

进行单向ANCOVA，以确定患有和不患有轻度至重度抑郁症的受访者的WHOQOL-BREF域(身体健康、心理、社会关系和环境)得分之间的统计学显著性差异，并控制年龄、婚姻状况、地区、家庭收入、回避性应对和宗教得分。经年龄、婚姻状况、地域、家庭收入、回避性应对、宗教得分控制后，WHOQOL-BREF域得分对轻、重度抑郁和非轻、重度抑郁患者均有显著影响，其中轻、重度抑郁症患者得分较低。对于物理健康领域，F(1519) = 74.60，调整后的平均差值=−2.12，p< 0.001，部分η²= 0.13;心理领域，F(1519) = 124.12，调整后平均差值=−2.71，p< 0.001，部分η²= 0.19;社会关系域，F(1519) = 46.04，调整后的平均差值=−2.26，p< 0.001，部分η²= 0.08，环境域F(1519) = 24.63，调整后的平均差值=−1.17，p< 0.001，部分η²= 0.05。(表3.）.

抑郁症是一种主要的心理健康问题，主要破坏情绪和体验快乐的能力。这种情绪紊乱伴随着相关的身体、情绪和认知症状，以及行为变化。我们的研究表明，在COVID-19大流行的MCO期间，大约三分之一的马来西亚人患有轻度至重度抑郁症。增加马来西亚人患抑郁症可能性的因素包括:年龄较年轻，没有伴侣，在MCO期间生活在红色区域，收入被归类为B40，以及采用回避型应对策略。在MCO期间，宗教应对和有伴侣与较少的抑郁相关。在所有领域，抑郁症都与生活质量明显较差有关。

在我们的研究中，轻度至重度抑郁症的受访者比例为28.2%，高于其他国家COVID-19期间抑郁症的患病率。具体而言，与COVID-19大流行期间的抑郁水平相比，中国的一项研究报告称，普通人群中抑郁症的患病率为20.1% [11］．我们的研究中抑郁症患病率较高的一个可能解释是，研究对象是被封锁并直接受到MCO影响的人。相比之下，黄和赵等人所做的研究是对中国人口进行的一项一般调查，这些人口可能不会直接受到湖北封锁的影响。此外，我们的研究是在MCO实施一段时间后进行的，可能MCO对正常日常生活的关注和影响更加明显。如果调查是在MCO的初始阶段进行的，抑郁症的患病率可能会低一些。因此，这将有助于未来研究评估MCO随时间对抑郁水平的影响。在我们的研究中，抑郁症的患病率与台湾和加拿大SARS流行期间抑郁症的患病率更相似。过去的研究分析了SARS期间台湾抑郁症的患病率，结果显示抑郁症的患病率相似(27.5%)[21］．在多伦多爆发沙士期间进行的一项关于隔离措施影响的研究也显示，抑郁症的流行率与此相似(31.2%)[22］．抑郁症状甚至可能持续到疫情结束之后。SARS爆发期间的研究发现，隔离是高水平抑郁发作的预测，甚至在爆发3年后[23］．虽然在这次大流行期间，马来西亚的抑郁症流行率与其他国家相似，但抑郁症的流行率高于一般人群，由6.7至14.4%不等[24］．这些在当前大流行期间精神卫生问题较高的发现与表明突发公共卫生事件可能导致精神卫生问题的研究一致[25，26］．

我们的研究发现，年龄越小，抑郁症状的风险就越高。其他关于COVID-19的研究也支持我们的发现。在新冠肺炎危机期间，中国的一项全国性调查显示，年轻人更容易患抑郁症[27］．以往在SARS爆发期间进行的研究亦显示，年轻人更容易患上抑郁症[22，23］．这可能是因为年轻人越来越多地使用社交媒体来获取信息。然而，这种行为可能会适得其反，因为这样的信息可能会引发压力。最近的一项研究支持了这一观点，该研究表明，在COVID-19大流行期间频繁接触社交媒体与心理健康问题有关[28］．我们的研究还表明，经济阶层较低的马来西亚人(B40)更容易患上抑郁症。这一发现与SARS爆发期间的研究结果一致，当时的研究显示，家庭年收入低于40,000元的人，抑郁症状会加重[22］．那些社会经济地位较低的人更有可能做兼职，按小时收费，而且没有带薪假期和病假。29］．因此，由于MCO导致的行动限制，导致许多经济行业的关闭，导致工作不安全，可能会损害心理健康[30.，31］．有意义的社会关系是健康人生的基础[32］．健康的支持性关系的存在可以对长期健康结果产生积极影响。研究表明，有意义的关系所提供的情感支持能增强心理健康。33]，而孤独是抑郁的一个风险因素[34］．MCO导致的社会隔离可能会使这些影响更加明显。然而，目前还不清楚孤独是否是马来西亚人抑郁症状的原因之一。因此，需要未来的研究来评估COVID-19封锁对孤独的影响。我们的研究表明，生活在有许多COVID-19确诊病例的红色区域与抑郁有关，这一发现得到了中国进行的另一项研究的支持，该研究表明，生活在有COVID-19患者的地区会增加焦虑和愤怒等心理压力。离确诊病例越近，感染的风险就越大，这就造成了更多的心理困扰[35］．传统上，灾难模型描述了靶心效应，即假定灾难的心理影响是缩小的，并且在地理上局限在灾难地区附近[36］．SARS爆发期间的一项研究显示，疫区的受访者比非疫区的受访者焦虑程度低[37］．最近的研究也表明，除了地理位置之外，风险评估可能更有助于解释灾难如何影响心理健康的观察结果[36］．大流行的地理影响很可能不能仅用一种理论来简单解释，需要进行未来的研究，以确定与COVID-19大流行中心的地理距离如何预测抑郁症和其他心理困扰[38］．

我们的研究表明，回避性应对策略预示着更多的抑郁，这证实了对青少年的研究，这些研究表明，回避性应对策略与抑郁和焦虑之间存在联系[39］．另一项针对少数族裔孕妇的研究表明，回避性应对与孕期抑郁之间存在相关性[40］．虽然回避型应对可能在短期内减少痛苦，但从长远来看，如果压力源是慢性的，接近性应对策略与更积极的结果相关。7］．这是因为逃避应对可能会阻碍更有效的应对方式，或涉及药物滥用等有害行为[7］．

有两种类型的宗教应对，积极的和消极的。积极的宗教应对意味着与上帝建立积极的关系，包括冥想、祈祷和反思上帝在痛苦时期的帮助。消极的宗教应对是，当一个人相信痛苦是来自上帝的惩罚，或将灾难归咎于上帝。文献表明，积极的宗教应对与积极的压力心理调适有关，而消极的宗教应对与消极的压力心理调适有关[41］．正如我们的研究发现，宗教应对可以降低抑郁水平，马来西亚人可能在疫情期间采取了积极的宗教应对。在MCO期间，放慢日常节奏，有更多时间待在家里，这可能使马来西亚人能够冥想、祈祷，或更多地与上帝联系。先前的研究表明，更有自知之明，有信念和赋权感，活得有意义和希望能改善幸福感。42］．这种积极的宗教应对策略可能有助于马来西亚人应对大流行带来的压力和不确定性，从而改善抑郁症症状。在我们的研究中，应对策略的方法与抑郁症状没有显著相关性。解决问题、积极的重新评价和积极的接受等策略包括采取措施改善压力源的负面影响。即使是在孤立的情况下，个人也可以参与许多激发积极情绪的活动，比如爱好或学习一门语言。这些行为激活活动是转移注意力的，可以激发积极的情绪，这有望建立弹性[43］．因此，在创伤性事件期间寻找与生活接触的方法可以改善一般的心理健康[44］．

我们的研究表明，抑郁症影响所有领域的生活质量。这一发现与之前的一项研究一致，该研究表明，抑郁症状与生活质量受损有关[45］．有抑郁症状的患者的功能较无抑郁症状的患者差[45］．由抑郁症状引起的社会心理残疾也被认为受到症状严重程度的影响。在症状较多的时期，残疾比缓解期更严重[46，47］．一项研究也显示了大流行期间抑郁对生活质量的影响，该研究显示，由于经济衰退和缺乏社会支持，被隔离或间接接触SARS的个人出现了抑郁症状[48］．

我们的研究有几个优势和局限性。它不仅研究了抑郁症，还研究了马来西亚人在MCO期间使用的应对策略，以及抑郁症对生活质量的影响。此外，我们的研究是为数不多的研究之一，着眼于MCO对普通人群心理健康的影响，而不是只关注医护人员的心理健康。局限性是:首先，由于MCO实施的性质，加上传染的风险，我们的研究是使用在线问卷调查进行的。因此，非it文化人口可能被排除在外，特别是那些生活在农村地区或教育背景较差的人。此外，本研究的参与者大多是年轻人，以女性为主，并排除了患有慢性医学和精神疾病的个体，这可能会使本研究的结果存在偏见。此外，由于研究是用英语和马来语进行的，因此排除了不懂这两种语言的人。非随机抽样方法容易产生选择偏差，可能不能代表马来西亚人口。此外，由于横断面方法，无法建立应对，抑郁和生活质量之间的因果关系。由于内部一致性较低，一些Brief-COPE维度需要谨慎解释。 Our study found that religious coping lessened depression, but it was not certain whether it was positive or negative religious coping that protected individuals from depression. Therefore, future studies will be needed to attain a better picture of Malaysians’ ability to cope.

COVID-19大流行是一场公共卫生灾难，需要采取前所未有的遏制措施，包括MCO。然而，这种方法并非没有后果，我们的研究表明，COVID-19大流行的MCO对马来西亚人的抑郁症产生了负面影响。随着整个世界继续面临COVID-19的威胁，后续感染浪潮的风险可能需要重新实施MCO，了解其负面影响和抑郁症状的风险因素将有助于国家卫生保健政策制定者实施减轻这种影响的战略。

在当前研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求向相应作者提供。

ANCOVA:

协方差分析

Brief-COPE:

应对问题的方向经验清单

3:

低于40%的收入者

COVID-19:

2019冠状病毒病

DASS-21:

抑郁，焦虑和压力量表21

穆迪:

运动控制指令

即:

中东呼吸综合征

M40:

中等40%的收入者

冠- 2:

严重急性呼吸综合征冠状病毒2

“非典”:

严重急性呼吸系统综合症

T20:

前20%的收入者

人:

世界卫生组织

WHOQOL-BREF:

世界卫生组织生活质量量表

生命质量:

生活品质

我们要感谢Editage (http://www.editage.com)及Puthiaparampil T. Thomas教授负责英文编辑工作。

由马来西亚沙捞越大学提供的开放获取资金。这项研究没有从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何特定的资助。

作者及隶属关系

1. 马来亚大学医学院心理医学系，马来亚大学医学中心，马来西亚吉隆坡50600

   Anne Yee和Nur ' Aqilah Mohd Hodori

2. 马来亚大学医学系，马来西亚吉隆坡50603

   董玉珍，谭圣本

3. 马来西亚吉隆坡50603，马来亚大学医学院临床肿瘤科

   前往Ooi认为

4. 马来西亚布城62250，国家癌症研究所姑息和支持治疗部

   Saiful Adni B. Abdul Latif

5. 马来西亚沙捞越大学认知科学与人类发展学院，马来西亚沙捞越哥打萨马拉罕94300

   Husna Md Isa

6. 马来西亚沙捞越大学医学和健康科学学院医学系，马来西亚沙捞越哥打萨马拉罕94300

   吴丽贞和柴志喜

贡献

AY, NAMH, YZT, PO, SAAL, HMI, DN, CCS和TSB对研究的设计和实施，结果的分析和手稿的撰写都做出了贡献。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Chee-Shee柴．

伦理批准并同意参与

在这项研究中执行的所有程序都符合马来亚大学医学中心医学伦理委员会(MREC ID NO202048-8477)的道德标准，以及1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的道德标准。研究中所有个体参与者都获得了知情同意。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有利益冲突。

出版商的注意

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