有意识地参与患者和模拟参与者的个人空间:医学生的观点

背景

# MeToo促使人们对可接受的社会规范发生转变，让全球意识到进入他人私人空间的复杂性。体检是医学不可分割的一部分，但无论在模拟环境还是临床环境中，体检都有可能侵犯患者的个人空间。检查可能被误解为不适当的进步，对患者和医生都有负面影响。医学教育工作者必须考虑如何教学生处理这一复杂的任务。本研究旨在深入了解医学生在病人个人空间工作时的生活经历。这建立在之前从模拟参与者的角度进行的研究的基础上。

方法

诠释学现象学方法被用来探索在病人个人空间内工作的生活经验。通过半结构化访谈收集7名医学生的数据，并采用模板分析进行主题分析。

结果

分析得出了四个主要主题:(1)过渡到特权地位;(2)消极角色塑造:强调身体;(3)同意:一种动态的脆弱状态;(4)简单的表演还是复杂的表演?

讨论

这项研究为医学生在病人的私人空间工作时的生活经历提供了独特的见解。体检是一个复杂的过程;医学生的经历可以塑造跨界学习。医学教育工作者需要在教学中反映这种复杂性，在同意的边界上反映社会利益。学生需要一个教学空间来发展这些人际交往技能，以防止过早采用临床的目光，并为未来创造更多自觉参与的医生。

的#MeToo运动是这是一个让人们分享性骚扰和性侵创伤的渠道。2017年，社会上隐藏在众目睽睽之下的性骚扰规模被进一步曝光，这一运动再次抬头。这促使可接受的社会规范发生了转变，并引发了全球对同意和个人界限复杂性的认识[1］．社会不能容忍主动打破个人界限;医疗专业人员的教育也需要反映这种不容忍。

尊重病人对个人空间的看法是临床护理不可或缺的一部分。在这个空间的边界上缺乏明确的沟通可能会导致身体检查被误解为不适当的进步。在实践中，已经出现了许多引人注目的此类失败案例。例如，2011年，一名医生被指控在听诊一名女性患者胸部时做出不当举动。经过长时间的调查，医生被证明是清白的。然而，病人和医生之间的信任永久破裂的后果仍然存在。2］．很明显，医学教育必须与一个更有思想的社会快速发展# MeToo运动以减少这些事件的发生。

在他们的教育之旅开始时，医学生需要在安全和相互尊重的体检背后的关键专业知识方面的经验和教学。模拟学习环境在这里可以有所帮助。模拟参与者(sp)越来越多地参与这种教学，他们可以模拟病人的疾病，并以标准化的方式展示他们的疾病[3.，4］．在受控的模拟学习环境中，为学生提供一个相互舒适的空间，自信地学习临床技能。模拟学习可以为学生提供一个空间，让他们第一次考虑如何同意同意，并考虑学习亲密测试所涉及的内容[5，6，7，8］．这个安全的空间创造了一个标准化和更可复制的学习环境。但是，可复制性的好处是否超过了可能产生的风险，即创造出一些医生，他们在这种人造环境之外，不那么有意识地参与互动的人文方面?

与模拟参与者合作提供了独特的好处，这在“真实世界”的临床场景中很难获得。在与医学生互动时，可以从这个专业群体中获得跨界的洞察力。一项研究从卫生服务提供者的角度探讨了体检中涉及的边界谈判。为了方便学生的学习体验，SPs接受了临床凝视的话语，允许学生打破商定的界限，并从属于学生[9］．的临床的目光是指临床护理与患者作为一个整体分开的时候[10］．从本研究可以明显看出，需要从医学生的角度进行进一步的研究。如果我们能理解医学生在同一时刻的观点，也许我们可以防止进一步采用这种非人性化的临床视角。

本研究旨在从医学生的角度了解在体检期间在患者个人边界内工作的脆弱性。这一代未来医生的观点可以用来指导教学，以最大限度地减少信任破裂或对同意的误解。作为一个更有意识的社会，我们需要调整教学来体现这一点。医学教育必须模仿对构成患者个人空间的要素的不断演进的理解。这项研究的见解可以指导促进患者和学生的安全学习环境，优化双方的舒适度，在学生将他们的学习带入临床环境之前。

获得了医学院健康和生命科学研究伦理委员会(MHLS 20_158)的伦理批准。

概念上的取向

为了探索医学生在这一领域的生活经历，我们选择了解释学现象学。这个镜头提供了一种方法来获得对体验现象的细致入微的洞察，而不是专注于可以客观和物理地描述的外部现实。现象学可以分为描述性的和解释性的。解释学，如解释学现象学，包括解释现象的意义，以理解它。这包括对数据进行解释，以寻找主题，同时避免将分析方法形式化。这意味着这些现象可以引导数据分析的方向[11］．

设置

这项研究是在贝尔法斯特女王大学(QUB)医学教育中心进行的。由于COVID-19的限制，所有采访都是在微软团队进行的。在QUB攻读本科医学学位的学生遵循为期5年的综合课程模式。前两年的教学主要是以大学为基础的讲座，并有一些临床接触。后几年的教学是以临床为基础的。该研究团队由CMcG(一名正在进行插入学年的医学学生)和GK, GG和DW组成，他们是临床学术全科医生。GG也是一名模拟教授。

数据收集

所有三年级和四年级的医学院学生都被邀请通过电子邮件(n= 544)。从第三年开始，QUB学生的临床接触会增加，因此在患者的个人空间内工作的经验会有更大的差异。采用方便抽样策略进行招募。与典型的现象学研究一样，有少量的参与者被招募，最初的目标是招募8名参与者，以更深入地了解医学生的经验，同时确保广泛的经验范围，没有大量的数据来阻止详细的分析。共有七人参加，四男三女。参加者年龄介乎21至26岁，平均年龄23岁。CMcG对所有参与者进行了一对一的半结构化访谈，以便对学生的经历进行探索性访谈。学生们被要求分享他们检查病人的经验，以及他们如何接近病人的个人空间。他们还被问及他们对什么会让检查病人感到不舒服以及如何改善的看法。问题指南是根据先前研究团队的知识和CMcG进行的文献综述提供的。 This guide was used to open dialogue in the interviews as participants lead the direction with explorations of their own experience, in keeping with the philosophical approach. Participants provided examples from their collective experience working within patients’ personal space varying from university-based examples involving simulated participants to “real patients” in primary and secondary care. After the interview, each recording was transcribed verbatim, anonymised using pseudonyms, and checked for accuracy.

分析

这些访谈的文字记录是分析的重点。模板分析被用来补充解释学现象学方法。研究人员不断意识到这个研究问题，并始终专注于此。在进行分析之前，研究团队完成了一份反身性日志，以提出任何可能影响解释过程的主题假设。通过对话和书面反思，研究团队不断有意识地承认自己的经验。在分析之前，CMcG进行了文献综述。试探性的，先验的主题是从研究团队对文献的理解中创建的。为了响应对进一步转录本的持续分析，这些代码被全面修改。重新出现的代码被分组，以设计一个初始研究模板。一旦分析剩下的转录本，这个模板就会不断被修改。 Ultimately, all transcripts were coded against the conclusive template to embody the hermeneutic circle. The conclusive template encompassed the entire data, establishing experience by discovering and interpreting phenomena [11］．研究团队都同意了最终的主题。

收集了超过200分钟的访谈数据。数据分析构建了四个主题:(1)过渡到特权地位，(2)消极角色建模:强调身体，(3)同意:动态和脆弱的过程，以及(4)简单的行为还是复杂的表演?除非另有说明，参与者所指的“患者”是SP和真正患者的集合。

过渡到特权地位

参与者报告说，在开始成为医生的教育之旅时，他们的社会地位发生了转变。进入病人的个人空间提供了这种转变的一个特殊例子，虽然高度形成，但同时充满了风险。在讨论和同意后进入任何个人的私人空间都应该是一种相互尊重、互惠互利的经历。然而，这种行为也有潜在的负面含义，就像攻击一样令人震惊。参与者报告说，他们意识到检查中的一瞬间可能会改变患者和学生的一生。随着他们专业的转变，医学生从一个卑微甚至不舒服的基线开始，经历了他们自己进入个人空间的感知权利的演变。

“你得提醒自己，你什么都没做非法你应该在那里。”玛丽

参与者过渡到他们认为的特权状态，有机会检查患者的直接学习。只有病人为检查提供个人空间，才能促进这种教育和特权状态。参与者承认患者很容易扩展他们的个人空间边界，为他们创造学习机会。

“你不是另一个来照顾他们的员工，他们是在帮助你”汉娜

“他们总是认为你们是下一代医生。你有这么多病人，他们似乎很兴奋，因为他们可以成为你学习的一部分。”保罗

从没有经验到有特权的这种转变，帮助学生们在学习重要而复杂的谈判时感到一些合法性。

消极的角色塑造:强调身体

参与者透露，他们更强调考试的身体层面，而很少考虑人际关系方面。他们描述了在应用体检的物理方面的优先级，他们的反馈在很大程度上反映了这一点。参与者不断地将这些身体方面称为“基础”，通常描述机械地检查病人的行为。这涉及到一个严格的过程，在这个过程中，步骤被有条不紊地遵循，就像一个勾框练习，暴露了早期对临床凝视的接受。

“我是一个很有条理的人，我通常会在脑子里列出一个我想做的事情的清单，然后在我们前进的时候检查一下。”安娜

参与者分享了提高技能以在考试中取得成功并完成日志的经历。他们表示，自己并没有提高人际交往能力的动力，因为这些技能更主观，也更难评估。

参与者提到了他们在大学环境和实习经历中教学的对比。他们一致认为，资深医生在与患者互动时，往往缺乏最佳的人文技能，而不是以身作则。参与者还报告说，他们体验到医生随着时间的推移表现出临床凝视的观点，并描述了他们认为这只是工作的一部分。

“如果一名医生在这个岗位上工作了很长时间，他们有点失去了那种本能或一点同理心，他们认为我必须坚持下去，这就是我的工作。”将

这种将临床观察视为工作的一部分的有问题的看法，可能会通过不良角色塑造的危险，超越到下一代医生身上。

同意:一个动态而脆弱的过程

参与者表示，在患者的个人空间内工作时，他们经历了动态互动。一个对话过程发生在获得患者同意时，在这个过程中，学生和患者不断合作，为检查绘制一个心理框架。这一框架是基于双方所期望和期望的共同想象概念，进一步详细说明了审查的性质和背景。这是知情同意中存在的权力谈判的基础，参与者称知情同意是维持患者信任的必要条件。

“知情同意，确保病人实际上明白你的目标是什么。”玛丽

参与者分享说，每个人对自己的个人空间的定义都因每次考试而有所不同。与会者描述了围绕这一领域的不同假设的可能性，如果不认识到这一点，可能会产生问题。他们报告说，任何检查都可能侵犯病人的个人空间。

“在我看来，任何体检都是以某种方式侵犯了患者的个人空间，无论它是侵入性的还是非侵入性的。”约翰

虽然参与者表现出对同意的理解，但他们通常认为这是检查中的一个简单步骤。获得患者同意通常很快就会被列为检查患者的第一步，询问患者的姓名和出生日期。

“首先，清洁，检查姓名，出生日期和同意书。”玛丽

参与者还描述了在更私密的检查中协商同意，以及在这些检查中获得陪同的重要性。

“还有一些额外的步骤需要事先记在脑子里。”内森

参与者报告说，当一名高级医生代表他们获得同意时，他们经历了权力动态的变化。他们认为，这些情况影响了权力和伙伴关系的平衡，如果是如上所述的学生获得同意，通常会出现这种情况。在尝试进入患者的生活世界时，参与者表示相信患者在面对医生时比面对学生时更有挑战性。参与者报告，在他们的经验，病人表现出更顺从的态度对高级工作人员。

“他们觉得他们必须答应，因为这些人在照顾他们。在某种程度上，他们觉得对他们有亏欠。”保罗

简单的表演还是复杂的表演?

参与者分享了对病人进行检查是一个复杂的、多因素的过程，依赖于各种不同的影响。对于学生来说，这是一种陌生的体验，这让情况变得更加复杂。参与者报告说，他们通常会在脑海中排练这些考试，重点是如上所述的物理维度。参与者都认为，这种认知过载使得互动的人际方面几乎没有注意力。

“……试着记住每件事，同时在医生一步一步批评你的时候，试着注意病人。”保罗

学生在与病人互动时经历了复杂的内部和人际对话的编排。他们报告说，当被视为医疗行业的一部分时，他们经历了一种灌输的信任感，已经过渡到这种特权地位。这种假定的信任与压力和不安全感的内在叙述相冲突。参与者分享了他们对自己情绪状态的自我意识，同时试图向患者隐瞒这一点。他们报告说，他们觉得有必要把自信的状态描绘成一种印象管理的形式。这种需要表现和描绘一种冷静的行为是为了病人的利益，即使与他们的内部状态相冲突。参与者认为，如果没有这种表现，患者会认为学生缺乏能力，导致患者不舒服的互动。

“如果你看起来不知道自己在做什么。这样就不会给病人灌输信心。”内森

这种被伪造的自信的复杂表现进一步增加了学生在这些新经历中面临的认知过载。

学习打勾

这项研究强调，医学生进行体检的生活体验是一种复杂的、动态的互动，在患者个人空间工作的复杂性进一步加强，甚至在SP遭遇中。检查要求临床医生有意识地参与人文互动的复杂性。在他们成为医生的过渡阶段，学生们面临着掌握体检的物理概念。这种互动通常在模拟等制造和创造的学习环境中作为一种可转移的技能来教授。然而，这种受控制的教学方式可能会激发机械行为，学生在检查病人时遵循一份心理清单，关注他们认为是什么的基础知识。这种检查表的方法进一步反映在考试的教学指导方针中，这些指导方针往往是一步一步制定的。学生们报告说，在受控制的教学风格中，这些互动是不自然的，导致了一种僵化感。12］．这种严格的、心理上的检查清单可能被危险地带入工作世界的检查中，导致医生不那么自觉地参与，忽视了与患者互动的人文方面。

学生们认识到，作为“隐藏课程”的一部分，提高人文技能是他们的特权[13］．他们有动力填写日志并通过评估，这反映了医学教育中广为使用的“评估推动学习”这一“真理”。被要求填写日志作为激励因素的学生有30%的机会接触实际程序[14］．虽然这些技能被认为是改善病人护理不可或缺的一部分，但目前还没有为学生设计相应的驱动力来提高他们的人文技能[15］．在病人的私人空间工作时，需要对这些技能进行更明确的教学，特别是对那些不太自觉参与的学生，他们可能难以意识到人文技能。为了唤醒这种发展这些至关重要的人文技能的愿望，医学教育需要认识到这些技能是基础基础知识并在临床实践中学习和加强形成性经验。

认知过载的后果

学生们表达了一种在社会中占据一个有限位置的感觉。他们正在发展自己作为医疗集体一部分的职业身份[16］．在形成这一职业身份的同时，学生们报告说，他们被允许为病人检查以进一步接受教育。对医疗职业感激的社会影响可以影响病人和医生在培训中的互动。即使是训练有素的sp也会服从学生，失去他们的能动性，并提供他们的个人空间来促进学习[9，17］．学生必须平衡这些相互竞争的角色，成为一个有抱负但谦逊的学习者，反映出更广泛的社会不需要滥用从中学到的权力职位# MeToo运动．

学生们报告说，他们觉得有必要通过表现自信来实现他们作为医生的最初职业身份。我们发现学生在不熟悉临床环境的情况下，在病人的个人空间内工作时，会感到很不舒服。当学生缺乏自信时，他们更容易接受临床凝视的话语，并采取检查表行为。这些引起压力的情况导致学生的认知过载，很少注意人际反应的复杂性。

教育的影响

医学学生在病人的个人空间内安全、周到地工作的能力的形成在很大程度上受到所使用的教学方法的影响。以大学为基础，通过控制环境的教学可以强化对考试物理维度的不平衡强调，学生采用临床凝视。之前的研究进一步证实了这一点，研究表明sp接受临床凝视的话语，并在这些时刻服从学生[9］．为了创造更多反映当今社会的有意识的医生，这种机械检查表行为的局限性应该与学生公开讨论。教育者可以从讨论他们自己对临床凝视的采用以及如何在教学中防止这种传播中受益。在模拟教学或在sp的帮助下对医科学生进行教学时，应强调互动的身体和人文方面，以便将来更自觉地参与从业者的工作。

目前的教学工作的假设是，学生将在未来有临床经验，以进一步发展在患者个人空间内工作所需的人际交往技能。学生需要一个教学或模拟的空间来发展他们的职业身份，其中嵌入了对身体和人文技能的关注。目前的做法似乎把学习考试的物理方面放在了优先位置。如果教学更加强调身体技能和人文技能的相互交织，我们可以帮助学生扩展他们所认为的的基本反过来，这可能有助于通过自信和实践来平衡认知负荷，从而阻止采用临床凝视。这些技能的教学不应该再成为隐藏课程的一部分，仅仅依赖于学生有意识参与的意识和愿望。

优势和局限性

虽然本研究的目标是可转移性，但与所有定性研究一样，该研究也有其局限性。本研究以英国为基础，因此可能不代表其他一些医学教育环境。研究团队的成员包括一些参与者可能认识的临床教师。然而，所有的访谈和通信都是由一名插队的医科学生进行的，允许参与者自由地谈论教学实践。分析是一个迭代过程，其中建立自反性日志，以确保研究人员自始至终都能意识到潜在的偏差。在研究小组中加入一名医科学生，通过提供研究主题的经验差异，加强了数据收集和分析过程。

为了继续指导这一重要领域的教学，需要对医学生在病人的个人空间内工作时的经验进行更多的研究。这项研究强调了学生在病人的私人空间工作时所面临的内部和人际对话的纠缠。这一代的学生，受社会话语的影响，如MeToo运动，将理所当然地要求在这方面进行更深入的探索。未来的理论见解可能包括高年级学生、刚毕业的学生、经验丰富的医生的观点，以及在这种密切的身体检查中医生/患者的性别差异。

当今社会有意识地考虑“同意”的界限。医学教学需要反映出这一点，培养出关注患者个人空间的医生，以及他们在允许患者互动方面的作用。目前的教学方法似乎更重视考试的物理方面。学生们在教学中面临着看似简单的任务，通常是模拟环境;临床实践中的现实是复杂的，受各种因素的影响。对于学生来说，这种新奇的杂耍行为可能会导致认知过载，在这种情况下，对身体方面的优先考虑会取代所需的微妙人际交往技能。机械行为可以由此产生，当学生在患者的个人空间内工作时，他们会专注于检查清单，并采用临床凝视。学生需要一个教学空间来考虑这些人际交往技能基础知识并在未来成为有意识的医生。

本研究中使用和分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

SP:

模拟参与者

不适用。

不适用。

作者及隶属关系

1. 北爱尔兰贝尔法斯特，BT9 7BL，利斯本路97号，惠特拉医疗大楼，贝尔法斯特女王大学医学教育中心

   Chara Banks-McGovern, Gerard J. Gormley, Diane Wilson & Grainne P. Kearney

2. 临床技能教育中心，贝尔法斯特女王大学，贝尔法斯特，北爱尔兰

   杰拉德·j·戈姆利和黛安·威尔逊

贡献

CMcG:参与数据收集和解读，并撰写稿件。GG:解释数据，是撰写稿件的主要贡献者。DW:解读数据，是撰写稿件的主要贡献者。GK:解释数据，是撰写稿件的主要贡献者。作者们阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到轮藻Banks-McGovern．

伦理批准并同意参与

获得了医学院健康和生命科学研究伦理委员会(MHLS 20_158)的伦理批准。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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