“站在病人的立场上思考”:对医疗保健专业人员从病人疾病经历的模拟中学习的范围审查

背景

健康状况不佳的卫生专业人员似乎对病人表现出更大的同理心。模拟可以让学习者有机会体验疾病的方方面面，但迄今为止，还没有对这种实践的程度或对移情技能的影响进行全面的审查。

客观的

从证据中确定基于模拟的学习方法为卫生专业人员创造疾病体验及其对其移情技能的影响。

研究选择

Arksey和O 'Malley的方法框架为我们对与我们的研究问题相关的文章进行范围审查提供了依据。检索了三个数据库(MEDLINE、Embase和Web of Science)，筛选了516条引用。在审查和应用我们的排除标准后，77篇文章被选择纳入本综述。

发现

在77篇文章中，52篇(68%)来自美国，37篇(48%)研究基于定性，17篇(22%)使用混合方法模型。在我们范围内的所有文章中，大多数(87%)报告了对学习者产生的积极影响和情绪范围。然而，一些研究观察到更多的负面影响，需要在模拟后进行额外的汇报。注意到学习者内化感知到的疾病经验，并批判性地反思他们作为医疗保健提供者的移情作用。

结论

各种各样的模拟方法和技术，唤起情感和具体化的经验，似乎对同理心有积极的影响，可以说是在医疗保健教育中提供了一种补充方法;然而，其长期影响在很大程度上仍然未知。

医疗保健是一门以同情为基础的人道学科[1，2，3.，4，5，6，7，8，9，10，11，12，13，14，15]。医疗保健专业人员(HCPs)有义务提供移情护理，为患者带来许多好处。除患者满意度外，移情护理还与更高的诊断准确性、治疗依从性和降低临床错误率有关[2，3.，4，6，7，8，9，10，11，12]。例如，向病人提供同理心护理的医生较少可能收到投诉和医疗过失申索。[1，16]。此外，提供共情护理可提高医护人员自身的满意度和幸福感[17，18]。

共情挑战

同理心被认为是一种感知他人情绪并理解他们感受的能力。从本质上讲，共情被认为是一种复杂的多维的人际状态[1，19，20.]。移情受到许多因素的影响，包括环境，因此很难持续测量[1，19，20.]。然而，从病人的角度理解病人的情绪状态的能力是人文医疗的基础[1，19，21，22，23，24，25]。然而，有证据表明，在为患者提供最好的移情医疗方面存在挑战。除了现代医疗环境中的巨大压力外，研究还表明，在培训期间，医护人员的同理心水平有下降的风险[21，26，27，28，29]。

已经建立了一系列教育策略来促进医护人员对患者的同理心。然而，两者之间往往存在脱节学关于同理心和什么是证明了临床实践中。例如，在移情的智力学习方面，通过讨论和阅读文献来增加学生的移情可能在短期内有积极的作用，尽管结果并不一致。重要的是，我们明白，体验式学习可以让学习者更深入地了解自我——与更多的智力学习模式相比。

同理心的体验式学习:站在病人的立场上?

健康状况不佳的经历可以成为医护人员培养对患者共情的强大动力，不仅可以更好地了解他们的疾病生活世界(即构成个人世界的直接经历、活动和接触)，而且还可以表现出共情护理[30.，31]。经历疾病可以使人们的认知发生根本性的转变，从正常的纵向转变为可怕的横向。[30.］．例如，通过解释性现象学的视角，Fox等人探索了自身健康状况不佳的全科医生的生活经历[31]。他们得出的结论是，经历疾病会促使人们对病人采取更全面的态度;这样做可以更好地理解他们在移情护理中的智力和情感反应[31]。虽然我们不希望学习者经历真正的疾病，但已经有人尝试利用模拟来重现疾病经历(即患有特定疾病的人所经历的特征)，以便学习者对疾病经历有更深入的了解，以期提高他们未来对患者的移情护理。

模拟和重现疾病体验

模拟教学是HCP教育中一种行之有效的教学方法。以教学法为指导，以模拟为基础的教育(SBE)旨在创造重要的学习机会，这些机会在临床环境中可能不容易获得或不适合[32，33，34，35，36，37，38，39，40，41]。无论是提高腹腔镜检查等工艺技能，还是演练如何处理高敏度/时间依赖性事件(如心脏骤停)，sbe都旨在以安全和有指导的方式提高从业人员的技能。在SBE中创造这样的现实往往侧重于使卫生专业人员能够“站在”他们未来的立场上professional-self(即以一种支持性和支架式的方法将其扩展到个人能力的限制之外)。然而，我们注意到一些研究将焦点转移到了作为病人;从本质上讲，利用模拟让医护人员对疾病有体验性的体验(即涉及或基于经验和观察)，鼓励他们在专业发展中进行批判性反思，最终目的是培养对病人更有同理心的护理[42，43，44]。从理论上讲，模拟疾病经历的特征可以让学习者了解患者的经历，获得更全面的疾病感[35，45，46，47，48]。

本研究的目的是确定SBE方法为医护人员创造疾病和护理体验的情况，以及对他们共情技能的影响。

方法论的方法

我们选择范围审查方法来地图关于为医务人员创造疾病体验的SBE方法以及对他们共情技能的影响的文献。这种方法论方法与我们的研究目标和主观主义取向一致，利用来自不同认识论立场的广泛知识，以提供对所调查现象的丰富理解(即包括主观和客观地调查模拟疾病的整体经验的研究)。

研究小组

研究小组由来自不同背景的个人组成，包括一名本科生(MK)，一名学术全科医生(JR)和一名临床模拟教授(GJG)。在整个研究过程中，研究小组不断地开会，并相互反射性地接触。研究小组的一些成员带着疾病生活。

范围界定文献综述法

Arksey和O 'Malley的方法框架指导我们对文献进行了前五个阶段的范围审查(第一阶段:确定研究问题;第二阶段:识别相关文章;第三阶段:文章选择;第四阶段:绘制数据图;最后是第五阶段:整理、总结和报告结果)[49］．为了与这个框架保持一致，我们的目标是绘制轮廓证据基础，包括差距，而不是正式评估证据的质量[49，50]。

第一阶段:确定研究问题

在我们的研究目标指引下，我们运用“人口，情况”工具来发展我们的研究问题[51]。我们确定了人口成为医护人员(和学生)，以模拟为基础的学习方法创造疾病体验情况．具体而言，我们的范围审查旨在解决以下研究目标:

1. 1）

   确定创建模拟疾病和治疗体验的方法和细节

2. 2）

   如果对培养医护人员的移情技能有影响的话，请考虑一下

第二阶段:识别相关文章

根据我们的研究问题，我们与具有健康相关数据库专业知识的图书管理员协商制定了搜索策略(表2)1)。在2020年11月，使用我们的完整搜索策略和术语搜索了三个数据库:MEDLINE, Embase和Web of Science。

为了与我们的主观主义认识论立场保持一致，我们纳入了广泛的文章类型作为合法的知识来源，包括基于经验的研究、评论和社论，这些都与我们的研究目标一致。我们的搜索产生了516个引用的样本，并将其导出到covid - ence system Review Software©(Melbourne, Australia 2021)进行审查。

第三阶段:文章选择

从最初的516次引用中，删除了146次重复，留下370篇文章。研究小组的两名成员(MK和GJG)独立筛选了所有370篇摘要，拒绝了227篇被认为不在范围内的文章。MK和GJG在选择上的冲突与JR进行了讨论，直到研究团队达成共识。

先验的纳入/排除标准最初是在整个选择过程中开发和迭代完善的。纳入的文章涉及(1)基于模拟的方法创建疾病/治疗学习经验和(2)HCP培训(包括学生)，这些文章(3)以英语出版，(4)全文可用。如果文章不符合纳入标准，并且如果它们(1)使用计算机生成的患者体验模拟(即不体现为物理模拟)，(2)描述更多的叙事/以人文为基础的教育干预(即我们希望更多地关注体验学习，而不是例如，关于疾病体验的创造性写作或图像)，(3)主要涉及社会条件/情境模拟(例如，贫困，贫困，贫困)，住房质量，无家可归者，教育程度)，(4)是重复的或系统的/范围审查，或(5)没有衡量影响。检索全文，并再次应用排除/纳入标准。审稿人之间的分歧通过讨论解决，直到研究小组成员之间达成共识。在剩下的143篇文章中，阅读了全文，另外66篇文章被排除在外。此外，对文章的参考文献列表进行了交叉检查，以确保没有排除符合条件的研究。共有77篇文章符合我们的纳入标准。数字1说明了筛选过程的PRISMA流程图。

阶段4:绘制数据图表

在阅读选定的全文文章后，所有研究团队使用Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, USA)设计了数据提取模板(见附加文件)1)。数据模板可以捕获提取的数据，这些数据被组织起来以解决我们的研究问题。提取文章的关键描述性细节，包括作者姓名、出版年份、期刊、文章类型类别、研究地点、方法方法(如果适用)和相关的HCP学科。

模拟疾病/治疗经历的细节也被捕获，包括模拟的持续时间和类型以及随访的时间。最后，还捕获了与卫生专业人员移情技能影响有关的信息，同时记录了结果及其与作者结论的评估。MK将所选文章的数据绘制成图表。它们由整个研究小组审查，任何差异都通过共识解决。

第五阶段:整理、总结和报告结果

考虑到提取数据的异质性，我们采用定量和定性方法生成了本综述中包含的文献图谱。对所含物品的分布和性质进行了基本的数值分析。我们主要关注的领域是绘制已知的创建模拟疾病和治疗体验的方法。鉴于我们的主观主义立场，我们采用主题分析方法，根据图表数据，以主题方式报告我们的发现[49]。这是一个集体和迭代的过程，因为我们对研究结果的理解越来越深。

出版特点

本综述选取的77篇文献中，52篇(68%)来自美国，11篇(14%)来自英国，4篇来自澳大利亚，3篇来自加拿大，2篇来自韩国，新西兰、马来西亚、巴西、台湾和荷兰各1篇。其中57篇(74%)发表于2011年初(即本综述发表前10年)。这些出版物的文章类型各不相同:37篇(48%)研究是定性的，17篇(22%)使用混合方法模型，分析了包括描述性(4篇(5%))和试验性(2篇(3%))在内的各种其他文章。

广泛的HCP学科被代表为本综述选择的研究的参与者。总体而言，61项(79%)研究涉及学生(其中18%为医学学生，29%为药学学生，42%为护理学生，11%为其他卫生保健专业学生)，16项(21%)涉及卫生保健专业人员。

模拟疾病和治疗经历

为医护人员培训的目的，建立了各种各样的疾病经验。只有1项研究分别研究了黑素瘤、牛皮癣、炎症性肠病、获得性脑损伤、神经残疾、尿失禁、姑息治疗、灾难演练和文化意识提升的模拟。最多的研究(19项)模拟了老年及其相关症状(5%研究了感觉、听觉和视觉障碍以及耳聋，8%研究了痴呆症)。三个联合和单一疾病的研究进行了探讨身体残疾的影响。第二种最常见的模拟状态是幻听(15例(20%))，有单独的研究探索精神分裂症患者的观点(2例(3%))。12项(16%)研究进行了糖尿病模拟。此外，还进行了模拟患者(2例(3%))、药物管理(2例(3%))和造口护理(3例(4%))的研究。肥胖模拟(3(4%))使用减肥服来调查极度超重患者所遇到的挣扎。

模拟疾病体验的方法

一系列的方法和技术被用来创造疾病和治疗的模拟体验。首先，一些研究描述了物理方法，即眼镜划伤，黄色或焊工的护目镜，分别模拟模糊/隧道视觉，或镜片正常变黄，而其他研究则使用眼病模拟工具包或3D视频，为学习者提供更大的沉浸感。许多研究包含更先进的设备来模拟年龄相关性黄斑变性(AMD)和青光眼Sim-specs。可以理解的是，厚实的工作手套，模拟运动和感觉损伤，比震颤工具包更常用。耳塞和耳机(白噪音/非偶然的干扰音频，模拟听力损失)通常出现在耳聋、老年性耳聋的模拟中，特别是与精神疾病(如精神分裂症)相关的听觉模拟中。

mp3播放器和耳机等音频设备是听觉实验中常用的设备。“听到令人痛苦的声音”的录音通常用于幻听研究。另外还研究了另一种互动场景(低保真度)，即人们在受试者身后交谈。有趣的是，一项名为“意识的改变状态”的沉浸式艺术展览的效果被评估了——在这个展览中，受试者不仅聆听和体验了幻听，同时还观察了艺术。

对于残疾人，模拟中最常用的是手动轮椅;尽管如此，拐杖和手杖经常被提及，特别是在模拟老年或混合条件时。为了模拟四肢的肌肉无力，选定身体部位(即身体的一侧(中风)，手腕)周围的重量被假设为与所述条件最接近的体验。肘部/膝盖上的限制器、玉米粒鞋垫和背部保护器也能降低关节活动度和关节炎。偏瘫、年龄(身体限制)和老年学测试服是模拟研究中使用的一些服[37，38，52，53，54]。50%的模拟痴呆症的研究使用了虚拟痴呆症之旅。

视觉辅助，如纹身(黑色素瘤、牛皮癣)、化妆(灾难演习、患者)、非侵入性器具(造口术、失禁内衣、口服“药物”)和侵入性手术(注射生理盐水的“胰岛素”)通常被认为是提供最高机会的目标实施的良好做法。

坚持糖尿病饮食和每日血糖记录被观察到具有最高的成功率。成功率指的是模拟成功地帮助参与者提高他们的同理心水平，提高对受影响患者的理解，并找到有效的管理策略。此外，它还表明，有目的地“步入糖尿病患者的鞋子”的整体能力得到了增强。大多数研究试图纳入日常任务(即上下楼梯，穿衣/脱衣服，吃饭，倒饮料，在他们的“生活”区域走动;在护理/疾病期间执行日常任务(如购物或使用公共交通工具)，为患有这种疾病的人所遇到的斗争提供更好的视角。

模拟体验对学习者的影响

使用了多种方法来确定疾病模拟体验对学习者的影响(如果有的话)。在对学习者的影响方面，27%的人采用了更多的定量方法(例如标准化问卷，如杰斐逊医生同理心量表)，49%的人采用了定性方法(即访谈的主题分析)，30%的人采用了定性和定量方法的混合方法。影响通常是在模拟经验后的短期内确定的，有些研究考虑的是更长期的影响(20%)。在本综述选择的大多数(87%)文章中，模拟疾病经历对学习者有积极的影响。然而，在某些情况下(7%)，似乎没有影响或更多的关注-对学习者的负面影响(6%)。例如，Brown等人进行的幻听研究报告称，帮助或与精神疾病患者互动的意愿下降，而且他们没有产生善意或接触的愿望，而是促进了社会距离和负面情绪，以及对强迫治疗的态度增加。同样，在一些老年模拟中也观察到对老年人的怀疑感和不那么积极的态度。

通过对疾病经历的模拟可以唤起学习者的一系列情绪。更多的时候，这些情绪可能是更消极的——包括沮丧、尴尬，有时还包括愤怒。例如，受试者对同伴缺乏对模拟老年、处理残疾或完成任务时遇到的困难的洞察力而感到沮丧和不耐烦。此外，在瘫痪或损伤模拟过程中丧失独立性使大多数参与者感到脆弱。这种情绪更多地来自想象中的病人的观点，以及他们将如何经历疾病或治疗的各个方面。在大多数情况下，学习者在追求专业发展的过程中可以很好地容忍这种情绪反应。然而，据报告，需要采取额外措施来确保学习者的健康(例如延长汇报时间)和心理安全。例如，在Addison和Morley的姑息治疗模拟中，除了普遍存在的“绝望、恐惧、焦虑、恐慌和疲惫”之外，一些受试者还对该活动表现出强烈的情绪反应，并需要额外的体验后汇报来处理他们的感受。

绝大多数情况下，在选定的文章中报告的疾病经历的模拟不仅为学习者提供了身体上的，而且有时还提供了认知，情感和社会维度的见解以及对疾病经历的认识。例如，糖尿病模拟的参与者经常承认自我注射胰岛素需要隐私的挑战。此外，在慢性疾病的模拟中，轮班工作、社交场合和家庭活动导致偶尔但可控的困难(例如，在建议的时间段找到时间进行血糖监测和在轮班期间或家庭庆祝期间进行自我注射似乎会造成很大的不便)[55，56]。研究还指出，肥胖的现实生活与穿着减肥服的经历之间存在联系。空间意识问题和环境限制使参与者认识到，肥胖可能导致严重的社会脱离和孤立，因为开展日常活动和动员所需的努力使人失去动力，而且是巨大的。在各种模拟中，参与者分享了一种超越基本智力知识的压倒性的意识和对患者观点的实际理解。通常，这种整体模拟体验会让学习者对他们的病人可能正在经历的事情有更大的了解。除了这种疾病的一些主要特征外，通常情况下，疾病对个人的“理所当然”影响引起了学习者的特别关注。例如，简单的日常任务(例如脱衣/穿衣，在环境中走动)在穿着老年学/偏瘫服时变得巨大，耗时和谦卑。此外，做出有意义的选择的能力，无论是小的还是大的(选择衣服/食物;程序的时机)，当被试被迫依赖时，确实很重要，因为它提供了一个机会，至少可以挽回一部分失去的尊严和正直。更多的时候，学习者会将他们的疾病经历内化，并批判性地反思他们作为医疗保健提供者的角色。

虽然在模拟过程中经历的情绪通常是更消极的，但学习者在想象他们未来与患者的专业关系时，往往会经历一种向更积极、更赋权的情绪的过渡。通常，学习者对他们的病人有更强的同理心。不仅是一种想象中的同理心，而且还激发了他们在未来对病人表现出同理心的愿望。例如，在与痴呆症患者互动时，提供更多的时间，确保传达的信息得到很好的理解，保持眼神交流，倾听和提供保证，或者在患者出现感觉障碍时更加意识到要参考感官服务，并明确询问人们他们的身体限制(视力或听力)，以更好地了解其对患者药物管理的影响。此外，糖尿病模拟受试者采用了更统一的管理方法和对依从性问题的现实认识。在Skoy等人的研究中，40%的参与者注意到，对于那些听到痛苦声音的人每天所遇到的事情，他们获得了更大的耐心、理解和欣赏，同时也提高了他们成为病人代言人的意识和热情。在许多情况下，对疾病经历的模拟产生了一系列措施，他们可以将这些措施转化为实践，以展示移情护理(即适应与患者的沟通技巧)。

本综述首次概述了用于模拟疾病经验的方法，以促进HCP培训。我们的发现促进了关注以人为本的护理和护理交付中的移情的文献领域的发展[57]。各种各样的方法和技术已经被广泛的HCP和学生在他们的培训中使用。从相对简单的方法，如佩戴黑色素瘤转移纹身，到更复杂的方法，如穿着老化服，这些方法已经被用来为个人提供对疾病和治疗经验的见解。通过这种方式，他们试图为疾病体验的许多层面提供一个观点视角——不仅在身体层面，而且有时在认知、情感和社会层面。值得注意的是，这种模拟并不局限于更多的医疗条件，而是包括精神分裂症和痴呆症等精神健康状况。

方法广泛

模拟疾病体验的两种一般方法在整个范围内都很明显。第一个涉及通过提出限制，如视力障碍模拟眼镜，创造和转移条件/疾病环境。第二部分包括日常任务的合并而沉浸在模拟体验/设备中。在整个研究过程中观察到各种各样的方法，表明该领域内对新思想和新技术的兴趣和机智日益增加。没有一致的方法来限制运动，这可能表明通过研究的经验模拟不足，鼓励继续寻找更接近的复制。一个占主导地位的单一设备的出现，比如耳机的使用，表明这种方法的成功。值得注意的是，大多数糖尿病模拟在模拟体验时使用了类似的模板，但它们都没有检查糖尿病神经病变的模拟，这可以为HCPs对糖尿病患者遇到的情绪提供更深入的了解。通常需要额外的角色假设来促进真正的沉浸式体验。鼓励学生将活动视为真正的诊断，从这一点开始影响他们的生活，而不是将任务视为“临时模拟”，使参与者能够接受新诊断患者所遇到的感受和情绪。

第二种一般方法包括在佩戴设备时完成各种任务，包括四处走动、上下楼梯、与人互动、吃饭、阅读/计算小物品——对大多数健康状况良好的人来说，这些任务似乎毫不费力。将研究参与者暴露在相似但同时不同的条件下，提供了更强烈的变化感。从病人的角度来看，受试者感到更加“震惊”，能够获得更深层次的体现(即我们如何使用自己的身体体验来理解自己的情感体验，以及他人的体验)超越认知智力的感知和知识(“啊哈!时刻”)。

对移情能力的影响?

一般来说，观点模拟积极地促进了对移情护理的态度，以及对患者更理解、更耐心和更友善的愿望。这些模拟经历通常激发了提供以人为本的医疗保健的意图，并为更好地管理行为和心理症状做好了准备，同时维持道德护理做法，特别是对文化和语言不同的群体。总的来说，在教授和执行自我管理技能、认识到挑战和改进的可能性、赋予权力和所有权的感觉以及减少负面看法和污名方面产生了更大的信心。

一些研究认为，模拟疾病可能被理解为伴随负面情绪的创伤经历。痛苦和对更大社交距离的渴望可能会破坏改善与患者群体融合的努力，即使受试者传达了“对残疾经历的理解”并增加了同理心。作为单一体验策略进行的幻听实例可能会增加参与者的耻辱感。结果是，诸如患者逐渐产生一种绝对无能的感觉，或者认为他们无法成功地在职业和人际关系中发挥作用，这些都与体验式学习的目标不一致。后续行动的时间强调需要在方案前/方案后进行评估，并在经验内化后进行额外评价，这将有助于确定态度得分与心理测量之间的对应关系。

尽管在这个范围审查的主题的原创性，它必须考虑在其局限性。尽管我们对证据基础进行了强有力的搜索，但我们很可能遗漏了与我们的研究问题相关的文章。我们有意排除了更多以人文为基础的疾病经验分享方法，并认识到这些方法可以提供不同的和独特的。此外，非学术文章和灰色文献不包括在本综述中，因为它们排除了对受试者的影响评价。通过分析用英语以外的语言发表的研究，有可能获得更多的数据。我们没有进行Arksey和O 'Malley的范围审查方法中可选的第6阶段(即咨询工作)。这一阶段是可选的，由于务实和资源原因，没有进行这一阶段。

作为范围审查的结果，我们提出了一些建议。首先，拥有这种观点疾病经验技术的存储库将对渴望将这些方法纳入其培训的教育工作者有用。其次，有必要考虑这种观点模拟对移情技能的长期影响。此外，了解这种模拟学习经历对学习者的潜在负面影响也很重要。

第三，考虑到方法的多样性，总体教学方法的发展将有助于教育工作者优化他们在课程和培训计划中的使用——例如，系统审查可以批判性地评估这些模拟疾病经验的方法，并为教学实践提供指导。最后，我们有意排除了更注重社交的体验(即排除了贫困、住房质量、无家可归、教育程度的模拟)，这些当然值得进一步研究。

总之，这一范围审查的发现为模拟在hcp共情技能发展中的程度和作用提供了重要的见解。存在各种各样的方法和技术，可以提供对疾病生活或经历护理的各个方面的观点。除了身体上的感觉，这些方法中的许多都可以唤起情感和具体化的体验。这些技巧中的大多数似乎对同理心有积极的影响;然而，其长期影响在很大程度上仍然未知。考虑到需要提高医护人员的移情技能，可以认为，视点模拟可以在此类培训中提供一种补充方法。制定一个指导性教学框架，说明如何最好地将这些方法纳入培训方案和课程，将有助于最佳地利用这些方法。正如美国哲学家亨利·梭罗(Henry Thoreau)所说的那样，“我们通过彼此的眼睛看了一会儿，还有比这更伟大的奇迹吗?”虽然视角模拟永远不能真正地复制疾病体验，但它们有可能提供一段具体的旅程，让人们了解健康不佳的人所遇到的一些影响和斗争。

研究小组要感谢我们的学科馆员Richard Fallis和Paula Houton博士就covid提供的宝贵建议。

Nil。

作者及单位

1. 英国贝尔法斯特女王大学人类生物学学士学位

   Milda Karvelytė

2. 贝尔法斯特女王大学医学教育中心，英国贝尔法斯特

   珍妮特·罗杰斯和杰拉德·j·戈姆利

贡献

所有作者都对概念和设计做出了贡献。MK, JR和GJG对初稿的草稿做出了贡献。所有作者都审阅并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到Milda Karvelytė．

伦理批准并同意参与

鉴于本研究不涉及研究参与者，并侧重于审查基于证据的研究，研究伦理批准被认为是不必要的。

相互竞争的利益

作者宣称他们没有竞争利益。

出版商的注意

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