让每个人都坐到桌前:通过跨专业桌面模拟，探索日常和每晚的工作，考虑“潜在的社会威胁”

在这篇方法学交叉文章中，我们描述了我们是如何受机构民族志(IE)的原则启发，开发了已建立的桌面模拟模式的新变体。我们的目标是设计并实施这种创新的桌面模拟模式的试点实现，这种模式只关注日常和每晚的工作，以及管理工作的因素。在这样做的过程中，我们的目标是开发一种模式和初步发现，研究人员和教育工作者可以使用它来模拟较长时间的护理(即几个小时或一整天的时间尺度)的医疗实践，并检测在跨专业临床护理期间可能出现的“潜在社会威胁”。

一个跨专业团队设计了在分娩和分娩(L&D)单位护理转移期间跨专业挑战的桌面模拟场景。在每个场景中，参与者都为他们的工作和相关的驱动程序提供实时解释，包括独立的和团队的。因此，我们将“大声思考”和模拟原则结合起来，设计桌面模拟场景，以引出医疗保健专业人员对他们如何在L&D单元的工作中协作的描述。我们总共完成了5个桌面模拟，共有8名参与者(产科医生、N= 2;助产士,N= 2;护士,N= 5)。

由桌面模拟场景和报告激发的对话使我们对管理和组织临床医生日常工作流程的文本有了初步的了解。我们在一个压缩的时间轴上生成了关于纵向的、多小时工作过程的数据，有机会暂停和探索，并减少了对个体从业者能力的关注。

我们相信，我们创新的桌面模拟方法使我们能够以其他模拟不允许的方式检查临床工作。与会者描述了这些场景如何在专业群体之间展开富有成效的对话，并建议这种基于模拟的方法可能有助于增强专业间的理解和文化变革。我们建议其他人可以采用我们的低资源方法来了解临床医生的日常工作，并映射出这项工作是如何由文件(如政策)管理的，最终目标是促进系统变革和管理潜在的社会威胁。

模拟程序经常在识别潜在安全威胁和提供针对个人和团队能力的培训之间摇摆[1，2，3.，4]。在这两种核心活动之间的转换中，模拟教育工作者和研究人员可能不会始终考虑个人和团队工作的一个关键驱动因素:医疗专业人员的日常和夜间工作，以及它是如何由社会或结构力量组织起来的。例如，安全威胁可能来自于专业人员的工作如何受到政策、指导方针、薪酬结构、法律和监管压力的影响，这些压力影响着他们的思想以及他们的实际实践范围。

因此，我们的团队探索了面向“工作”研究的方法。“我们将这次探索作为一项创新，它是继更广泛的机构民族志(IE)研究之后的一项创新。5]。这项研究的重点是城市医院分娩和分娩部门的助产士、产科医生和护士的工作，该部门与社区助产中心有正式联系。我们借用了IE学者的概念，他们将“工作”定义为一种需要时间、精力和意图的活动。6]。IE的研究人员强调专业人士是他们日常工作的“线人”，并特别关注专业人士的工作，而不是他们的工作能力或对工作的感觉。7]。IE研究人员通常将调查的目标放在工作是如何按照文本组织的:将日常工作与管理力量联系起来的文件，如政策、话语、薪酬结构、法律和/或护理模式[8，9]。IE的目的是引领社会变革。

因此，在完成我们的ie知情研究后，我们试图通过结构化的共同学习活动(即，研究人员和参与者/临床医生继续一起学习)继续参与该单元的临床医生。工作是我们的兴趣所在，学习更多关于如何以及什么管理工作是我们的目标，模拟是我们的专业领域，我们的目标是确定一种模拟模式，允许参与者详细描述他们的工作过程。桌面模拟作为一种理想的模式出现，具有实现这一目的的潜力[2，10，11，12]。桌面模拟通常用于了解系统级灾难和应急准备[13]。一般来说，桌面模拟场景要求参与者使用空间的物理蓝图完成特定流程，以识别缺陷、低效率和障碍[13，14，15，16，17]。因此，桌面模拟通常充当低资源的大型流程的鸟瞰“试运行”。我们假定，桌面模拟的基于讨论的格式将与我们的目标相一致，即探索专业人员的工作，包括感知的组织、法律、社会和文化影响。这一推测与我们医院之前使用桌面模拟时的成功相结合[3.]，引导我们设计了一个新颖的桌面模拟，与我们的ie目标相一致。

在这篇方法交叉的文章中，我们描述了我们如何开发已建立的桌面模拟模式的新变体，作为对我们的ie知情研究和跨学科团队的见解的回应。我们的目标是设计并实施这种创新的桌面模拟模式的试点实现，这种模式只关注日常和每晚的工作，以及控制它的因素。在这样做的过程中，我们提供了一种模式和初步发现，研究人员和教育工作者可以使用它来模拟较长时间的医疗保健实践(即小时或一整天的时间尺度)。

上下文

在咨询和护理转移过程中，我们的L&D部门之前确定的挑战提供了我们设计ie知情研究的需求，以及下面介绍的桌面模拟方法。

受之前IE相关研究中IE原理的启发，我们随后启动了这个项目，以探索设计和实现桌面模拟场景的可行性和价值，这些场景主要集中在日常和夜间工作中。然而，我们下面报告的数据收集和分析并没有集中于获得关于L&D单元工作的进一步见解和文本。相反，我们使用之前进行更大规模研究的经验作为对比点，以探索价值增加、“实现保真度”(即，我们是否获得了关于工作的见解?)、所吸取的教训以及在实现基于ie的桌面模拟模式时所经历的挑战。在进行这两个项目时，我们收到并遵守了我们组织的研究伦理委员会的批准(议定书# 17-358)。

在下面的列表中，我们简要总结了我们的ie研究结果，以提供关于我们进行桌面模拟场景的医院设置的进一步背景:(i)我们发现，健康和法律的交叉为助产士、产科医生和护士的工作如何被社会组织起来提供了基础，(ii)以医学为中心的单位治理和助产士的实践似乎延续了观察到的挑战，(iii)电子胎儿监护仪(EFM)及其呈现方式提供了一种导致专业间冲突的“文本”，(iv)我们努力使我们在该部门发现的多个问题向各种医疗保健专业人员明确，这导致了对该部门政策和程序的协作性、跨专业变化的努力[5]。

驾驶

我们首先与我们的研究团队一起试点了一个桌面模拟场景(基于之前观察到的病例)，其中包括来自L&D部门的分娩临床医生:产科医生(N= 2)，护士(N= 2)、助产士(N= 2)，儿科医生(N= 1)、2名家庭内科医生(N= 2)。来自团队的反馈促使我们减少对医学模糊性和临床管理阈值的关注，而更多地关注长时间(超过几个小时)跨专业互动的模糊性。

开发场景

在获得医院REB批准后，我们设计了三个新的场景。每个场景都在咨询和护理转移过程中探讨了一个关键的跨专业挑战，这些挑战来自我们之前通过事件分析团队报告、现场观察和ie知情研究中的访谈收集的数据[5]。

模拟材料

我们需要两个独立的房间来模拟在整个场景中不同位置工作的工作人员(现场、场外或医院的其他地方)，每个房间中都有两名协调员(图。1）.我们的模拟教育者在提示卡上准备了临床和内容提示，他们在整个模拟过程中分发这些提示，以推进每个场景。

抽样和招募

作为我们小型数据收集的参与者，我们招募了参与L&D部门决策、领导和教育管理的临床医生。我们对这些人群进行抽样，以探讨不同的观点，并收集关于这种模式如何转化为政策信息或教育工具的反馈。在2019年5月至9月期间，我们与两组不同的临床医生举行了模拟会议，并在每次会议上进行了两个桌面场景。

进行模拟

所有参与者事先都被告知，他们将被问及他们是做什么的，以及在日常生活中是什么促使他们这样工作的(见补充文件)1）.在前简报之后，所有参与者都要阅读案例主干(如图所示)。2)，并提出任何直接的问题。然后参与者分散到各自的位置(图。1)以接收第一个内容提示(图中的示例)。2）.每一个提示都加快了场景的时间线，到参与者通常可能决定跨专业工作的时刻(例如，当一个MW客户的ob引产已经发展到MW接管护理)。一旦参与者解释了他们会如何回应每个提示，主持人会问一些半结构化的后续问题，以澄清是什么促使他们采取某些行动(例如，“为什么你会那样做?”)。在整个场景中，参与者将进出房间，以模拟在同一个临床空间或与他们的同事分开(图。1）.根据需要，参与者会在不同的房间里像往常一样打电话交谈。模拟教育工作者通过短信更新参与者当前正在学习的时间戳，从而使彼此暂时保持一致。每个提示符上的时间戳表示场景中的时间进展，使我们能够在大约20分钟内模拟一个24小时的案例。

在每个场景结束后，主持人会进行约20分钟的半结构化汇报，内容借鉴“模拟中促进卓越和反思性学习”(PEARLS)框架[18]。

现场记录和反思分析

在所有的模拟过程中，作者RB和LN都在场，在场景和随后的汇报中进行现场记录。一旦参与者离开模拟空间，我们会见了模拟教育者(作者CN和KS)，讨论他们的见解，并在我们的现场笔记中独立记录任何调整或分歧点。LN、RB和DMC随后会面，从所有交付的场景中综合他们的笔记。接下来，LN、RB和DMC在每月的会议上向整个研究团队展示了他们的见解。我们在这些会议上的集体反思被提炼成主题，反映了我们对桌面模拟的价值主张的观点，为我们的模拟程序团队生成的具体输出，以及在设计和实现过程中吸取的经验教训。

除了试点环节，我们还完成了总共5个桌面模拟，共有8名参与者(产科医生、N= 2;助产士,N= 2;护士,N= 5)。下面，我们将重点介绍从设计和实现桌面模拟场景的步骤中学到的东西。

创新:“情境式面试”

在“实现保真度”方面，我们将其定义为桌面模拟是否生成了与我们的ie目标相关的数据，我们发现模拟生成了关于参与者工作的许多见解。虽然这不是我们在本文中分析的中心焦点，但参与者在咨询和护理转移期间深入讨论了具体的工作实践，这有助于我们与似乎影响工作的文本建立联系(例如，管理机构定义的实践范围，以及医院内的政策文件)[8]。与我们进行一对一访谈的经验相比，我们发现桌面场景更直接地引出了丰富的数据，以帮助我们识别这些文本(即参与者更明确地注意到相关文本)。我们还发现，当所有三名产程参与者一起在桌面场景中进行汇报时，他们会以相反的观点和理由回应彼此的评论，这导致了比访谈中更丰富的上下文响应。

作为一个有价值的见解的具体例子，在关于助产护理下的患者的中央EFM的讨论中，护士参与者谈到，如果EFM检测到胎儿心率的变化，它如何在护理站发出警报。这些护士表达了他们强烈的不适感，因为他们既觉得自己不应该参与病人的护理，又觉得自己有责任，因为如果他们关闭警报，他们的名字就会被记录在病人的病历上。通过这种方式，我们了解了EFM作为文本如何影响护士在相对罕见的分娩场景中的感受和行为。

我们将这些数据和优点归因于桌面讨论的情境性质，我们将其视为“上下文访谈”。也就是说，与其让参与者回忆那些对他们来说可能是例行公事和不起眼的工作，不如让他们回忆实际的场景和关于他们工作的直接问题，帮助他们确定自己的观点，并为他们提供反思的机会。此外，他们的同事在场会促使面试官做出额外的回答，而这些问题可能是面试官不想问的。这些好处促进了我们绘制一些组织咨询和护理转移工作的文本/文件的努力。

生成而不是要求映射

教育工作者经常使用现有的地图或蓝图设计桌面场景，旨在改进工作的完成方式。相反，我们的桌面模拟方法并没有使用现有的地图。相反，它产生的数据可以用来生成一个地图，描绘日常工作的卫星视图，包括一些行动如何偏离应该发生的事情，以及哪些文本导致了这些偏离。作为一个可以通过系统数据收集产生的例子，我们建议感兴趣的读者参阅图。1在我们的ie研究中[5]。因此，我们修改后的桌面模拟可能代表了一种生成数据的工具，用于构建地图，该地图不仅代表物理工作流，还揭示了如何完成工作的“潜在社会威胁”。

新的产能和新的资源

即时产出包括三个新的桌面场景，我们的模拟程序和L&D单元可以在未来的教育和QI计划中使用。桌面模拟的概念化、目标设定过程和实现对我们的模拟团队和参与的临床医生来说是新的。因此，所有这些都需要大量的项目协调来设计和实施。然而，这项艰苦工作的结果是，我们的团队开发了设计和实现此类场景的能力，并在调整模拟模式以适应新挑战时进行创新[4]。此外，这次经历扩大了我们对“模拟”的认识，使我们在如何为教育和研究选择模拟模式方面更具创新性、灵活性和目的性。

在这篇方法交叉的文章中，我们的目标是利用我们团队从进行ie知情研究中获得的集体学习。在完成这项研究后，我们开发了多个桌面模拟场景来实现ie相关的目标。我们发现，参与者在场景中对提示的反应和随后的汇报让我们了解了他们的工作和一些管理它的文本。我们对桌面模拟模式的适应，似乎有可能以丰富的跨专业语境访谈的形式，模拟更长的护理事件。在下面的章节中，我们概述了我们的经验教训，建议对我们的方法进行修改，并考虑了这种创新的局限性。

经验教训、推荐的用途和修改

我们建议对我们的方法进行三个主要修改。首先，在适用的情况下，我们将提供更多的视觉提示而不是叙事提示(例如，EFM跟踪而不是跟踪的总结数字数据)，这将更好地反映临床实践并简化参与者对场景提示的反应。此外，那些开发桌面场景的人可能会考虑将关键文本显式地放入场景中，这可能会产生关于这些文本如何对参与者的工作做出贡献的清晰见解。然而，需要注意的是，这种对文件的明确引用对参与者来说可能是人为的，并且/或可能会过度强调一些文本，从而损害对其他文本的更多了解。其次，我们将引入一个“促进者”角色来提出探究性问题并领导汇报，因此模拟教育者可以专注于协调场景的后勤(时间、提示的分配、空间之间的移动)。第三，对于希望使用桌面模拟来生成关于日常和夜间工作和相关文本的数据的教育者和研究人员，我们建议使用通知我们研究的关键IE概念:工作、立场、文本和分离[5]。值得注意的是，即使这些概念在任何额外的桌面模拟场景中得到了很好的解决，我们警告说，多个基于IE的桌面模拟并不等于一个可靠的IE研究。

在这种情况下，我们注意到，我们在开发这些模拟时借鉴了IE调查的具体想法，并没有深入地将IE作为一种方法。我们专注于工作和管理文本，这扩展了我们对模拟如何生成关于卫生系统的数据和潜在影响的观点。更全面地纳入IE视角的进一步工作，以及来自社会科学的其他方法，肯定是有益的。在其目前的形式中，我们建议教育工作者可以将这种低资源的桌面方法用于许多上下文和功能;例如，作为一种独立的教育模式，作为一种程序评估形式，作为质量保证或改进，或作为其他基于模拟的研究数据收集技术的补充。

最后，我们利用了“潜在的安全威胁”的概念来构建我们的思想，即基于ie的模式的附加价值。“潜在安全威胁”通常用于描述设备不可预见的物理故障或模拟可以发现的空间挑战[2，3.，我们已经开始考虑“潜在的社会威胁”，即不可预见的，甚至是看不见的社会因素，可以导致错误或沟通障碍，如医疗法律问题和政策、规范和文化的影响。此外，我们将“潜在的社会威胁”一词比作IE的分离原则，该原则表示官方的实践表述(例如，指导方针)与人们的日常经验和对知识的使用之间的差距[9]。因此，在模拟场景和汇报过程中，参与者之间关于工作“应该如何发生”的任何矛盾都可能代表着值得关注的潜在社会威胁(例如，关于何时适当触发专业人员之间的护理转移的争论)。虽然我们对潜在安全威胁的概念肯定会得到改进，但我们建议模拟社区考虑在当前强调物理工作流之外解决这一额外类型的安全威胁。

限制

由于将几个小时的剧集压缩成20分钟的场景，我们错过了捕捉在提示之间发生的统一专业工作的机会。此外，我们可能遗漏了安全有效地护理L&D患者所需的旅行和准备工作的相关数据。我们也认识到，在模拟环境中记录参与者对行为的描述可能不能反映他们的实际行为，这就是为什么IE研究人员强调直接观察和跟踪、沉浸在制度环境中、访谈、文本分析等的结合[6，8，9]。因此，作为一种学术方法，我们建议将桌面模拟视为工具箱中的一个工具，而不是一个独立的方法。此外，相对于其他基于性能的模式，例如原位模拟和平移模拟，我们注意到桌面模拟模式涉及从所说的内容中推断出实际实践中会发生什么。我们认为，这种接受观点而不是观察到的行为的权衡是值得的，因为它可以更好地代表与患者护理相关的更长的时间尺度，这是模拟社区以前一直在努力以一种具有成本效益和资源明智的方式开发的。

我们使用IE概念来激发一种新颖的桌面模拟模式，使我们能够捕捉和分析临床医生对他们工作的内容和原因的描述，而不会将其与他们的个人或团队能力混为一谈。事实上，我们在临床医生对他们日常和夜间工作的看法与管理和影响这项工作的一些文本之间建立了独特的联系。通过揭示这些“潜在的社会威胁”，这种桌面模拟方法提供了一种收集数据的方法，可以将有问题的社会关系确定为有意义的系统变革的目标[6]。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

即:

制度的民族志

时代:

劳动和分娩

兆瓦:

助产士

OB:

产科医生

RN:

护士

我们要感谢以下贡献者在整个研究过程中所做的实质性工作和投入:凯瑟琳·毕晓普、玛丽·墨菲、阿什利·戈登和来自劳动和分娩单位的娜塔莉·特拉斯基斯;Linda Moscovitch, Sabina Fella，以及她们整个助产团队的同事;来自妇产科的Filomena Meffe、Nirmala Chandrasekaran和Janet Forrest;来自家庭医学的凯伦·斯威斯基和苏珊娜·特纳;还有呼吸疗法的卡莉·怀特我们也要感谢所有参与者与我们分享他们的专业知识和时间，以及通过圣迈克尔医院“质量与创新基金”和技术教育教授提供无限制资金的匿名捐赠者。

我们得到了圣迈克尔医院质量创新基金的资助。RB还拥有科技教育教授职位。

作者及隶属关系

1. 艾伦·沃特斯家庭模拟中心，圣迈克尔医院，合一健康多伦多，30邦德街，多伦多，ON, M5B 1W8，加拿大

   Ryan Brydges, Lori Nemoy, Nazanin Khodadoust, Christine Léger, Kristen Sampson和Douglas M. Campbell

2. 多伦多大学医学系，多伦多，加拿大

   瑞安·布里奇斯

3. 技术支持教育，圣迈克尔医院，多伦多团结健康，30邦德街，多伦多，ON, M5B 1W8，加拿大

   Ryan Brydges和Nazanin Khodadoust

4. 多伦多大学跨专业教育中心，大学健康网络，多伦多，加拿大

   Stella Ng

5. 加拿大多伦多大学言语病理学学系

   Stella Ng

6. 多伦多大学儿科系，加拿大多伦多

   道格拉斯·m·坎贝尔

贡献

DMC确定了模拟可以改善沟通和临床护理的临床环境。RB、LN和SN为项目和模拟场景概念化并设计了机构民族志告知的目标。RB, LN, NK, CL, KS和DMC开发了所有的研究材料。RB, LN, CL和KS提供桌面模拟并收集研究数据。RB、LN、SN和DMC对研究数据进行分析和解释。RB, LN, SN和DMC在撰写手稿的初稿中发挥了主要作用。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到瑞安·布里奇斯．

伦理批准并同意参与

我们收到并遵守了圣迈克尔医院研究伦理委员会的研究伦理委员会的批准(规程# 17-358)。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

第一作者(RB)担任期刊的高级编辑，Advances in Simulation。他没有因为这个角色而获得经济报酬，这篇文章也受到了该杂志实施的定期同行评审流程的制约。

出版商的注意

伟德体育在线施普林格自然对出版的地图和机构从属关系中的管辖权主张保持中立。

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